泌尿系病历书写范文

泌尿系病历书写范文一、一般资料姓名：[患者姓名]性别：[具体性别]年龄：[具体年龄]婚姻状况：[如已婚、未婚等]职业：[具体职业]民族：[具体民族]籍贯：[具体籍贯]住址：[详细住址]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患者本人（可靠）二、主诉反复尿频、尿急、尿痛伴腰痛[X]年，加重[X]天。三、现病史患者于[X]年前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛症状，约每2-3小时排尿一次，每次尿量较少，伴有下腹部坠胀不适。同时感双侧腰部酸痛，疼痛程度较轻，尚可忍受，不向其他部位放射。无发热、寒战，无肉眼血尿、泡沫尿等。曾在当地诊所就诊，考虑“尿路感染”，给予口服“左氧氟沙星”治疗3天，症状有所缓解，但此后症状仍时有发作，劳累、受凉后易复发，未系统诊治。[X]天前，患者因劳累后上述症状再次发作且加重，尿频明显，约每1-2小时排尿一次，尿急难忍，尿痛加剧，呈烧灼样痛。腰部疼痛较前加重，为持续性钝痛，活动后稍加重。伴有发热，体温最高达38.5℃，无畏寒、寒战，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻等不适。遂来我院就诊，门诊以“泌尿系统感染”收入院。自发病以来，患者精神欠佳，睡眠差，食欲减退，大便正常，体重无明显变化。四、既往史既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地。五、个人史生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。生活规律，个人卫生习惯尚可。六、婚育史适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。七、家族史家族中无遗传性及传染性疾病史。八、体格检查1.生命体征体温38.2℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。2.一般情况发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。3.皮肤黏膜全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，弹性可，无肝掌、蜘蛛痣。4.淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。5.头部及其器官头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。6.颈部颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。7.胸部胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。8.腹部腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，双肾区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。9.脊柱四肢脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。10.神经系统生理反射存在，病理反射未引出。九、专科检查外生殖器发育正常，尿道口无红肿、分泌物。双侧肾区压痛、叩击痛阳性，输尿管走行区无压痛。耻骨上区有轻度压痛。十、实验室及辅助检查1.血常规白细胞计数12.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比12%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10⁹/L。2.尿常规外观浑浊，尿蛋白（+），白细胞满视野/HP，红细胞5-10个/HP，亚硝酸盐阳性。3.尿培养待结果回报。4.肾功能血肌酐80μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。5.泌尿系统超声双肾大小、形态正常，实质回声均匀，集合系统无分离，双侧输尿管未见扩张，膀胱壁光滑，腔内未见异常回声。十一、初步诊断1.泌尿系统感染2.肾盂肾炎待排十二、诊断依据1.患者有反复尿频、尿急、尿痛伴腰痛病史，此次劳累后症状加重并伴有发热。2.体格检查双肾区叩击痛阳性，耻骨上区有轻度压痛。3.实验室检查血常规白细胞及中性粒细胞升高，尿常规可见大量白细胞、红细胞及尿蛋白阳性，亚硝酸盐阳性。十三、鉴别诊断1.膀胱炎膀胱炎也可出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，但一般无明显的腰痛及发热等全身症状，肾区叩击痛阴性。该患者有腰痛及发热，肾区叩击痛阳性，故可与之鉴别，但需进一步观察病情及检查结果。2.肾结核肾结核常有尿频、尿急、尿痛等症状，且症状较为顽固，可伴有低热、盗汗、乏力等全身症状。尿液中可找到结核杆菌，泌尿系统超声或CT等检查可发现肾脏的结核病灶。该患者目前无典型的结核中毒症状，暂不考虑，但需进一步检查排除。3.尿道综合征多见于女性，有尿频、尿急、尿痛等症状，但多次尿细菌培养阴性，尿常规检查可正常或仅有少量白细胞。该患者尿培养结果未回报，但目前尿常规有大量白细胞，且有全身症状，故可与之鉴别。十四、诊疗计划1.一般治疗嘱患者卧床休息，多饮水，勤排尿，以冲洗尿道，促进细菌及炎性分泌物排出。给予清淡、易消化饮食，保证充足的热量、蛋白质和维生素摄入。2.抗感染治疗经验性选用头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日1次，待尿培养及药敏试验结果回报后调整抗生素。3.对症治疗对于发热，体温超过38.5℃时，给予物理降温（如温水擦浴）或药物降温（如布洛芬混悬液）。对于腰痛，可适当给予热敷等缓解疼痛。4.观察病情变化密切观察患者的症状、体征变化，包括体温、尿频、尿急、尿痛及腰痛等症状的改善情况。定期复查血常规、尿常规、尿培养等，了解治疗效果。5.健康教育向患者及家属讲解泌尿系统感染的相关知识，包括病因、治疗方法、预防措施等，提高患者的自我保健意识。嘱患者注意个人卫生，尤其是会阴部清洁，避免劳累、受凉等诱发因素。十五、病程记录首次病程记录[具体日期具体时间]患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“反复尿频、尿急、尿痛伴腰痛[X]年，加重[X]天”入院。患者于[X]年前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛症状，伴有下腹部坠胀不适及双侧腰部酸痛，曾在当地诊所治疗后症状缓解，但仍时有发作。[X]天前因劳累后症状再次发作且加重，伴有发热。入院查体：体温38.2℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神欠佳。双肺呼吸音清，心率90次/分，律齐。腹软，无压痛、反跳痛，双肾区叩击痛阳性，耻骨上区有轻度压痛。实验室检查：血常规白细胞计数12.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%；尿常规尿蛋白（+），白细胞满视野/HP，红细胞5-10个/HP，亚硝酸盐阳性。初步诊断：1.泌尿系统感染；2.肾盂肾炎待排。诊断依据：患者有典型的尿路刺激症状及腰痛、发热表现，体格检查肾区叩击痛阳性，实验室检查血常规及尿常规异常。鉴别诊断：需与膀胱炎、肾结核、尿道综合征等鉴别。诊疗计划：1.一般治疗：卧床休息，多饮水，清淡饮食；2.抗感染治疗：经验性应用头孢曲松钠；3.对症治疗：降温、止痛；4.观察病情变化，定期复查相关指标；5.健康教育。病程记录1[具体日期具体时间]患者入院后经卧床休息、多饮水及应用头孢曲松钠抗感染治疗后，今日体温较前有所下降，波动于37.5-38℃之间，尿频、尿急、尿痛症状稍有缓解，但仍感腰部疼痛。查体：双肾区叩击痛仍阳性。复查血常规白细胞计数10.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比80%。继续目前治疗方案，密切观察病情变化。病程记录2[具体日期具体时间]患者体温已恢复正常，尿频、尿急、尿痛症状明显减轻，腰部疼痛较前缓解。今日尿培养结果回报：大肠埃希菌生长，对头孢曲松钠敏感。继续应用头孢曲松钠抗感染治疗，疗程不少于14天。向患者及家属解释病情及治疗情况，嘱其继续配合治疗。病程记录3[具体日期具体时间]患者一般情况良好，无尿频、尿急、尿痛症状，腰部无疼痛。查体：双肾区无叩击痛。复查血常规、尿常规均正常。考虑患者病情好转，可继续当前治疗至疗程结束。告知患者出院后仍需注意个人卫生，多饮水，定期复查尿常规。出院记录[具体日期]患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“反复尿频、尿急、尿痛伴腰痛[X]年，加重[X]天”于[入院日期]入院。入院诊断：1.泌尿系统感染；2.肾盂肾炎待排。入院后完善相关检查，血常规白细胞及中性粒细胞升高，尿常规可见大量白细胞、红细胞及尿蛋白阳性，亚硝酸盐阳性，尿培养结果为大肠埃希菌生长，对头孢曲松钠敏感。给予头孢曲松钠抗感染治疗，同时给予一般治疗及对症治疗。经治疗后，患者症状消失，体温正常，复查血常规、尿常规均正常。目前诊断：1.泌尿系统感染（肾盂肾炎）。患者要求出院，经评估病情允许。出院医嘱：1.注意休息，避免劳累、受凉；2.多饮水，勤排尿，注意个人卫生；3.继续口服头孢克肟胶囊0.1g，每日2次，共7天；4.出院后1周、1个月复查尿常规，如有不适及时就诊。附：（泌尿系统疾病相关）一、单选题（每题2分，共30分）1.下列哪项不是泌尿系统感染的常见致病菌（）A.大肠埃希菌B.金黄色葡萄球菌C.变形杆菌D.铜绿假单胞菌2.肾盂肾炎最常见的感染途径是（）A.血行感染B.上行感染C.淋巴道感染D.直接感染3.泌尿系统感染患者最典型的症状是（）A.尿频、尿急、尿痛B.腰痛C.发热D.血尿4.诊断泌尿系统感染最有价值的检查是（）A.血常规B.尿常规C.尿培养D.泌尿系统超声5.肾盂肾炎的主要治疗措施是（）A.多饮水B.休息C.抗感染治疗D.对症治疗6.下列哪种药物不常用于泌尿系统感染的治疗（）A.青霉素B.头孢菌素类C.喹诺酮类D.氨基糖苷类7.泌尿系统感染患者治愈后预防复发的措施不包括（）A.多饮水B.注意个人卫生C.预防性使用抗生素D.避免劳累、受凉8.肾结核最早出现的症状是（）A.尿频B.尿急C.尿痛D.血尿9.诊断肾结核最可靠的依据是（）A.尿中找到结核杆菌B.泌尿系统超声发现肾脏病灶C.有结核中毒症状D.尿频、尿急、尿痛症状10.尿道综合征的特点是（）A.有尿频、尿急、尿痛症状，尿细菌培养阳性B.有尿频、尿急、尿痛症状，尿细菌培养阴性C.无尿频、尿急、尿痛症状，尿细菌培养阳性D.无尿频、尿急、尿痛症状，尿细菌培养阴性11.膀胱炎与肾盂肾炎的主要区别在于（）A.有无尿频、尿急、尿痛症状B.有无发热等全身症状C.尿中白细胞的多少D.尿蛋白的阳性程度12.泌尿系统结石患者最常见的症状是（）A.疼痛B.血尿C.尿频、尿急、尿痛D.发热13.下列哪种检查对泌尿系统结石的诊断价值最大（）A.腹部平片B.泌尿系统超声C.CTD.MRI14.急性肾衰竭少尿期最主要的死因是（）A.高钾血症B.水中毒C.代谢性酸中毒D.氮质血症15.慢性肾衰竭患者最早出现的症状是（）A.消化系统症状B.血液系统症状C.心血管系统症状D.呼吸系统症状二、多选题（每题3分，共15分）1.泌尿系统感染的易感因素包括（）A.女性尿道短而直B.尿路梗阻C.机体免疫力低下D.留置导尿管2.肾盂肾炎的临床表现有（）A.尿频、尿急、尿痛B.腰痛C.发热D.肾区叩击痛3.肾结核的治疗原则包括（）A.早期、联合B.适量、规律C.全程使用抗结核药物D.手术治疗4.泌尿系统结石的治疗方法有（）A.保守治疗B.体外冲击波碎石C.手术取石D.药物溶石5.慢性肾衰竭的并发症有（）A.贫血B.高血压C.肾性骨病D.代谢性酸中毒三、填空题（每题2分，共10分）1.泌尿系统由____、____、____和____组成。2.泌尿系统感染根据感染部位可分为____和____。3.肾盂肾炎的致病菌主要为____，感染途径主要是____。4.肾结核的治疗药物主要有____、____、____等。5.泌尿系统结石按成分可分为____、____、____等。四、简答题（每题10分，共30分）1.简述泌尿系统感染的诊断要点。2.如何鉴别膀胱炎和肾盂肾炎？3.简述肾结核的临床表现及诊断方法。五、病例分析题（15分）患者，女性，35岁，因“尿频、尿急、尿痛3天，伴发热、腰痛1天”入院。查体：体温38.5℃，双肾区叩击痛阳性。血常规白细胞计数13.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%。尿常规：尿蛋白（+），白细胞满视野/HP，红细胞5-10个/HP，亚硝酸盐阳性。请回答：1.该患者的初步诊断是什么？2.诊断依据有哪些？3.需与哪些疾病进行鉴别诊断？4.治疗原则是什么？答案一、单选题1.B2.B3.A4.C5.C6.A7.C8.A9.A10.B11.B12.A13.C14.A15.A二、多选题1.ABCD2.ABCD3.ABC4.ABC5.ABCD三、填空题1.肾脏、输尿管、膀胱、尿道2.上尿路感染、下尿路感染3.大肠埃希菌、上行感染4.异烟肼、利福平、吡嗪酰胺5.草酸钙结石、磷酸钙结石、尿酸盐结石四、简答题1.泌尿系统感染的诊断要点：-临床表现：有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，可伴有腰痛、发热等全身症状，肾区叩击痛可阳性。-实验室检查：血常规白细胞及中性粒细胞可升高；尿常规可见大量白细胞、红细胞，尿蛋白可阳性，亚硝酸盐阳性；尿培养可发现致病菌。2.膀胱炎和肾盂肾炎的鉴别：-症状：膀胱炎主要表现为尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，一般无明显的腰痛及发热等全身症状；肾盂肾炎除有膀胱刺激症状外，常有腰痛、发热等全身症状，肾区叩击痛阳性。-实验室检查：两者尿常规均可有异常，但肾盂肾炎患者血常规白细胞及中性粒细胞升高更明显。-治疗反应：膀胱炎症状相对较轻，治疗后症状缓解较快；肾盂肾炎治疗疗程相对较长，若治疗不彻底易复发。3.肾结核的临床表现及诊断方法：-临床表现：早期主要为尿频，逐渐出现尿急、尿痛，可伴有血尿、脓尿。部分患者有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状。晚期可出现肾功能损害，甚至肾衰竭。-诊断方法：-尿液检