滋阴清热法在糖尿病治疗中的应用

滋阴清热法在糖尿病治疗中的应用摘要：糖尿病属祖国医学“消渴病”范畴，又称消癉、鬲消、肺消、消中等，是由先天禀赋不足、脏腑虚弱、饮食不节、情志失常、劳逸失度所引起的以口干、善饥、尿量频多、身体消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的一类疾病，其主要病机特点是燥热偏盛，阴津亏损，而以阴虚为本，燥热为标。故治疗以清热润燥、滋阴生津为基本原则。关键词：糖尿病消渴滋阴清热糖尿病（diabetesmellitus，DM）是一种慢性代谢性疾病，会对人体健康、器官、血管造成损伤，若不积极治疗会导致严重的并发症出现。近年来，糖尿病的患病率随着人们生活水平的提高也越来越高，根据国际糖尿病联盟（internationaldiabetesfederation，IDF）最新统计，2019年全球约4.63亿20-79岁成年人患有糖尿病，预计到2030年全球将近有5.784亿人患糖尿病，预计到2045年，糖尿病患者会达到7.002亿。由此可见，糖尿病是一种发病率较高的慢性疾病，病程较长，伴随病情发展极易出现一系列并发症。如果没有有效控制血糖水平，会对患者的身体健康与生命安全造成直接影响。[1][1]中医食疗对2型糖尿病患者血糖和生存质量影响的系统评价[J].戴燕铃,刘蔚楠,庞书勤,杨柳,李绵利.广西中医药大学学报.2019(01).临床上常采用西药治疗，但治疗效果不理想，会导致多种并发症出现。[2][2]中西医结合疗法对妊娠期糖尿病患者血糖及血脂水平的影响探讨[J].王书灵.糖尿病新世界.2019(04).由于中医药在防治糖尿病方面具有悠久的历史，中医的整体观和独特的辨证论治观念。[1]中医食疗对2型糖尿病患者血糖和生存质量影响的系统评价[J].戴燕铃,刘蔚楠,庞书勤,杨柳,李绵利.广西中医药大学学报.2019(01).[2]中西医结合疗法对妊娠期糖尿病患者血糖及血脂水平的影响探讨[J].王书灵.糖尿病新世界.2019(04).[3]周福,张傑屹,陈杭,高雅,房盛懿,叶露,林雪娟.中医“治未病”思想在糖尿病前期防治的应用[J].福建中医药,2020,51(01):58-60.1.病因病机中医认为，本病发生的主要病因是先天不足，脏腑虚弱，饮食不节，过度肥胖，又由于外感六淫，毒邪侵害，情志失调，劳欲失度，导致肺、脾胃及肾而发为消渴。若饮食不节，过度食用辛燥厚味，饮酒过多，导致脾胃损伤，运化失职，湿热内蕴，化燥伤津，而发为消渴。若情志失调，郁怒忧思，情志过极，则气机郁滞，气郁化火，耗伤肺胃阴津而导致消渴。若素体阴虚，又由于劳欲过度，致令肾气耗损，下焦热盛，热盛肾燥，燥则渴。若外感六淫，毒邪侵犯散膏，旁及脏腑，化燥伤津，亦会发为消渴。上述多种致病因素相互影响终致肾虚、肺燥、胃热而发为消渴。临床上往往肾虚、肺燥、胃热同时存在，因肺主治节，通调水道，为水之上源，主敷布津液，若肺燥阴虚，肺失宣降，津液不得敷布，则脾胃失去濡养，肾精不得滋源；脾失健运，不能为胃行津液，致使胃火偏盛，则上灼肺津，下耗肾阴；而肾阴不足，阴虚火旺，亦会上炎，终致肺燥胃热肾虚，肺、胃（脾）、肾三脏相互联系，相互影响。肺燥、胃（脾）热、肾虚导致机体精血耗损，津亏液乏，发为“三消”之症。由此可见，本病的主要病机特点为阴津亏损，燥热偏盛，阴虚为本，燥热为标。若消渴病日久，病情失去控制，易出现阴损及阳，热灼津伤，经脉失养，气机逆乱，脏腑功能失调，气血运行受阻，瘀血内生，全身血脉瘀阻，相应的脏腑器官失去气血的濡养而发生诸多并发症。2.辨证论治糖尿病临床辨证主要分为肺热津伤证、胃热炽盛证、气阴亏虚证、肾阴亏虚证及阴阳两虚证。肺热津伤证主要是肺脏燥热、津液失布导致的，表现为口渴多饮，咽干舌燥，治疗以清热润肺为主，患者可服用消渴丸。胃热炽盛证主要是因为胃火炽盛，胃热消谷，耗损津液，表现为消谷易饥、大便秘结，治疗应清泻胃火，方用玉女煎；气阴亏虚证主要由于气阴亏虚，脾失健运，患者表现为口渴欲饮，多食与便溏共见，方用七味白术散。肾阴亏虚、肾失固摄所致的腰膝酸软，口渴欲饮，治疗上以滋补肝肾为主，选用六味地黄丸；病情较长或未有效控制血糖导致阴损及阳，肾阳衰微，肾失固摄的小便频数、腰膝酸软，益温阳补肾，方用金贵肾气丸。3.临床案例案例1：患者雷某，男，62岁，2019年7月15日至我院门诊就诊，主诉：多饮、多尿4年余。患者既往身体康健，4年前体检时发现糖尿病，长期服用二甲双胍以控制血糖，自大便干燥。检查：舌质红，舌苔黄腻而干，脉细弱，测空腹血糖9.2mmol／L。尿糖(+)。西医诊断：糖尿病。中医诊断：消渴病(气阴两虚证)；治则：清热润燥，养阴生津。处方：生黄芪30g、当归25g、山药各20g克、黄连10g，丹皮15g、沙参15g、地骨皮15g，麦冬10g、鸡内金10g、知母10g、五味子10g、葛根10g、生石膏45g(先煎)。共6剂，水煎服，每日1剂，一日2次。另猪胰腺2条（焙干，研末冲服）。7月22日来我院门诊诊疗：用药一周后口渴减轻，尿量、出汗均较前减轻，仍感乏力，测当日空腹血糖8.2mmol/L，舌质红，苔少，脉虚细。原方治疗有效，建议继续原方治疗。11月3日来我院诊疗：原方治疗3月后，自诉口干、尿频症状明显减轻。查：舌红苔少，脉细。自测空腹血糖6.2mmol/L,尿糖(-)。仍旧以益气养阴之法治疗，继观病情变化。原方加麻黄根15g，浮小麦10g，天花粉20克。7剂。每日1剂。12月15日来我院诊疗：上方治疗1月后。自诉口干、多汗、尿频症状较前明显减轻，查：舌红苔少，脉细数。测空腹血糖5.1mmol/L，证仍属气阴两虚，宜益气养阴。予以生黄芪30g、山药15g、当归20g、熟地黄20g、鸡内金10g、黄连10g、木香10g、柴胡10g、葛根15g、丹参15g、麦冬10g、五味子10g、合欢皮15g、首乌藤15g共7剂。共研细末，以糊为丸。每丸10克，每次2丸，每日3次，以巩固疗效。按：方中黄芪补气固表止汗，山药健脾益胃，二者配伍使用以达益气健脾之效，当归既可补血，又可活血，与黄芪同用可补气活血；丹皮、地骨皮、沙参配伍使用可清热凉血，麦冬、葛根、沙参养阴生津；知母、石膏清泻肺胃实热；五味子甘温而润，益气生津；鸡内金消食健胃，防止滋腻碍胃。配以猪胰腺以形补形，以上诸药配合使用，共奏清热润燥，养阴生津之效。另外大便干燥时一般使用泄热法，因苦味药物能燥湿，越燥而阴液亏损愈重，因此，大便干燥时益用润下药物（如火麻仁、郁李仁、决明子等药物），另外现代研究发现黄连中的小檗碱具有良好的降糖作用，可在辨证基础上适当使用，以达预期目标。案例2：患者靳某，女，52岁，2019年12月23日初诊，患者有糖尿病史11年余，现口服西药以控制血糖，自诉平素血糖控制尚可，一周前因饮食不当，过度劳累导致血糖波动较大，自测最近一次空腹血糖10.2mmol/L。目下症见：口渴欲饮，尿量频多，神疲乏力，腰膝酸软，大便干燥，夜寐欠安。查：舌质红苔少，脉细。中医诊断：消渴病（肝肾阴虚证），治则：滋补肝肾。处方：生黄芪30g、生地20g、熟地20g、山药20g泽泻20g、黄连10g、木香10g、牡丹皮10g、知母10g、天花粉15g、苍术10g、鸡内金15g、女贞子15g、墨旱莲15g，酒萸肉15g，共6剂，水煎服，一次1剂，一日2次（早晚）。上方间断服用1月后，口渴及尿频症状基本消失，精神好转，连续监测一周血糖，空腹血糖均在正常范围内。按：方中黄芪、山药、苍术三药益气健脾，因脾胃为后天之本，先天之精有赖于后天的充养，故三药合用可滋补肝肾，泽泻、丹皮、知母、黄连清热泻火；生地、熟地女贞子、旱莲草配伍使用既可滋补肝肾，又可运化气血；知母、天花粉润肠通便；酒萸肉入肝、肾经，可滋补肝肾之阴；鸡内金健脾消食，防止滋腻碍胃，另现代研究发现鸡内金用到15g以上可治疗老年人夜尿频多症状。以上诸药配伍使用共奏滋补肝肾之效。4.体会4.1糖尿病的基本病机为阴虚燥热，治疗上以滋阴清热为主，对上、中、下消有侧重润肺、养胃（脾）、益肾，调整机体阴阳气血，使阴津渐充、燥热渐消，阴阳平衡，则消渴自止。若阴虚燥热迁延日久，则会引发一系列并发症，如内障、雀目、耳聋、疮疥痈疽、胸痹、肺痨、中风等。病情严重者可因津液极度耗损，虚阳浮越，而出现烦躁、头痛、恶心、呕吐、呼吸深快等症状，更有甚者可能出现昏迷、肢厥、脉微欲绝等阴竭阳亡的危象。由此可见，糖尿病本身并不恐怖，恐怖的是病情日久或未得到有效控制所带来的并发症。因此，糖尿病临床诊疗重要的是一个“早”字，早发现、早诊断、早治疗、早预防。注重滋阴清热法在糖尿病临床诊疗中的重要性，积极有效地治疗原发病，防止并发症的出现，起到了非常重要作用。4.2糖尿病为慢性疾病，一般病程较长，易导致气血运行失常，血脉瘀滞的现象，因此，糖尿病的各种中医证型，尤其是出现舌质紫暗或面有瘀斑，脉涩或结或代，或出现其他瘀血证候者，均可在辨证论治的基础上酌情加入活血化瘀之品，以提高疗效。4.3生活方式指导是糖尿病治疗之首。《素问·上古天真论》云：“其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神倶，而尽终其天年，度百岁乃去……虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”。[4][4]姚洁琼贺娟.浅谈《黄帝内经》养生七法与中国传统文化的联系[J].环球中医药,2012(07):54-56.[4]姚洁琼贺娟.浅谈《黄帝内经》养生七法与中国传统文化的联系[J].环球中医药,2012(07):54-56.4.4综合治疗增强疗效。中医药在改善消渴症状、防止并发症方面较西医有明显优势，但就降低血糖而言，不若西医见效迅速。因此，对于血糖难以纠正的患者，尤其西医诊断为1型糖尿病的患者，需配合西药，综合治疗，避免因