胎儿腹腔囊肿的护理个案

胎儿腹腔囊肿的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息孕妇张某，28岁，孕24周，孕1产0，无既往慢性病史，无手术史，无药物过敏史。孕妇平时月经规律，周期28-30天，末次月经2025年3月10日，预产期2025年12月17日。孕期定期进行产前检查，孕早期各项指标正常，唐氏筛查低风险，孕18周超声检查未发现明显胎儿结构异常。本次因孕24周常规大排畸超声检查发现胎儿腹腔囊肿入院进一步评估与护理。（二）病情描述孕妇于2025年9月15日在我院行孕24周超声大排畸检查，超声提示：胎儿腹腔内可见一大小约4.5-×3.8-×3.2-的无回声区，边界清，形态规则，内透声好，未见明显分隔及实性成分，囊肿位于胎儿左上腹，邻近胃泡，与肝脏、脾脏界限清晰，胎儿胃泡大小正常，肠管未见明显扩张，心脏结构及功能未见异常，四肢长骨发育正常，羊水最大深度5.2-，羊水x16.8-，胎盘位于前壁，成熟度0级。为进一步明确诊断及制定后续护理方案，孕妇以“胎儿腹腔囊肿”收入我院产科病房。入院后，孕妇精神状态良好，无腹痛、阴道流血、流液等不适症状，饮食睡眠正常，二便通畅。体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，体重62kg，宫高22-，腹围88-，胎心145次/分，规律。（三）辅助检查评估1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-）；肝肾功能：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶20U/L，肌酐55μmol/L，尿素氮3.2mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L；血糖：空腹血糖4.5mmol/L；梅毒血清学试验（-），艾滋病病毒抗体（-），乙肝表面抗原（-）。2.影像学检查：进一步行胎儿系统超声检查提示：胎儿腹腔内囊肿大小约4.6-×3.9-×3.3-，较前次检查无明显变化，CDFI示囊肿内部及周边未见明显血流信号，胎儿门静脉、肝静脉走行正常，未见受压移位，胆囊大小正常，胰腺显示清晰，未见异常。行胎儿磁共振成像（MRI）检查：胎儿腹腔内左上腹见类圆形长T1长T2信号影，大小约4.7-×4.0-×3.4-，边界清晰，信号均匀，增强扫描无强化，周围组织受压不明显，胎儿颅脑、脊柱、胸部未见明显异常。3.遗传学检查：孕妇及家属知情同意后，行羊水穿刺染色体核型分析及基因芯片检测，结果提示染色体核型正常（46，XY），基因芯片未发现致病性拷贝数变异。（四）评估总结综合上述评估，目前考虑胎儿腹腔囊肿（性质待查，不排除肠重复畸形、肠系膜囊肿可能性），囊肿大小中等，未引起胎儿腹腔内明显压迫症状，羊水正常，胎儿染色体及基因无异常，孕妇生命体征平稳，无妊娠并发症。但孕妇及家属对胎儿预后存在担忧，情绪较为焦虑，需要在密切监测胎儿情况的同时，加强心理护理及健康指导。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑：与担心胎儿囊肿性质、预后及后续治疗有关。2.知识缺乏：与对胎儿腹腔囊肿的病因、发展过程、治疗方案及护理要点不了解有关。3.潜在并发症：胎儿囊肿破裂、出血、感染；胎儿腹腔压迫症状（如肠梗阻、肾积水）；早产。（二）护理目标1.孕妇焦虑情绪得到缓解，能够积极配合各项检查与护理。2.孕妇及家属掌握胎儿腹腔囊肿的相关知识，了解后续监测及治疗方案。3.密切监测胎儿情况，及时发现并处理潜在并发症，确保胎儿安全至足月分娩。（三）护理计划制定1.心理护理计划：通过与孕妇及家属沟通交流，建立良好的护患关系，评估其焦虑程度，针对性给予心理疏导；邀请已康复患儿家属分享经验，增强孕妇及家属信心；提供相关疾病资料及医疗团队信息，让其了解诊疗x，减少未知带来的恐惧。2.健康教育计划：向孕妇及家属讲解胎儿腹腔囊肿的常见病因、可能的预后情况；说明后续定期超声检查的时间及目的；指导孕妇自我监测胎动的方法；告知孕期注意事项，如避免剧烈运动、保持良好的生活习惯等；介绍新生儿出生后的可能检查及治疗流程。3.病情监测计划：每周行胎儿超声检查，监测囊肿大小、形态、位置变化及胎儿腹腔内情况；每日监测孕妇生命体征、胎心、胎动；定期复查血常规、肝肾功能等实验室指标；密切观察孕妇有无腹痛、阴道流血、流液等异常情况。4.并发症预防及护理计划：告知孕妇避免腹部受到撞击，防止囊肿破裂；指导孕妇合理饮食，预防便秘，避免腹压增加；若出现胎动异常、腹痛等症状，及时报告医护人员；备好早产儿抢救设备及药品，做好应对早产的准备。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理干预（入院第1-3天）1.心理护理干预：入院后，责任护士主动与孕妇及家属进行沟通，耐心倾听其担忧和疑问。孕妇表示“担心囊肿是恶性的，会影响孩子以后的生活”，家属也表现出焦虑情绪。责任护士向其详细解释目前检查结果，说明囊肿为无回声区，未见实性成分及血流信号，染色体检查正常，恶性可能性极低，且多数胎儿腹腔囊肿可通过手术治疗恢复良好。同时，向其介绍我院儿科、小儿外科的技术水平及成功案例，邀请小儿外科医生进行会诊，与孕妇及家属面对面交流，解答关于新生儿治疗的问题。通过一系列沟通，孕妇及家属焦虑情绪有所缓解，能够积极配合诊疗。2.健康教育干预：为孕妇及家属发放胎儿腹腔囊肿健康教育手册，采用图文结合的方式讲解疾病相关知识。责任护士重点示范胎动计数方法，指导孕妇每日早、中、晚各取左侧卧位计数胎动1小时，将3次胎动数相加乘以4，得到12小时胎动数，正常应不少于10次。告知孕妇若胎动明显增多或减少，需及时报告。同时，指导孕妇合理饮食，增加蛋白质、维生素摄入，避免辛辣刺激食物，保持大便通畅；保证充足睡眠，避免熬夜及剧烈运动。3.病情监测干预：每日监测孕妇体温、脉搏、呼吸、血压4次，均在正常范围；每日听胎心3次，胎心波动在140-150次/分，规律；指导孕妇记录胎动，12小时胎动数在12-15次之间。入院第2天复查血常规、肝肾功能，结果与入院时无明显变化。入院第3天行胎儿超声检查，囊肿大小约4.6-×3.8-×3.3-，与前次检查基本一致，胎儿腹腔内未见明显压迫症状，羊水x17.0-。（二）孕期延续性护理干预（入院第4天至分娩前）1.定期超声监测：每周三上午为孕妇行胎儿超声检查，动态观察囊肿变化。孕26周超声提示囊肿大小4.7-×4.0-×3.4-，内透声好，未见分隔；孕28周超声提示囊肿大小4.8-×4.1-×3.5-，胎儿胃泡、肠管未见异常，羊水x16.5-；孕30周超声提示囊肿大小4.9-×4.2-×3.6-，CDFI仍未见血流信号；孕32周超声提示囊肿大小5.0-×4.3-×3.7-，周围组织无明显受压；孕34周超声提示囊肿大小5.1-×4.4-×3.8-，羊水x16.2-；孕36周超声提示囊肿大小5.2-×4.5-×3.9-，胎儿双顶径9.0-，gu骨长7.0-，胎位头位，胎盘成熟度Ⅱ级。整个孕期囊肿呈缓慢增长趋势，但未引起胎儿腹腔内明显压迫症状。2.胎动及胎心监测：孕妇严格按照指导进行胎动计数，责任护士每日电hua随访胎动情况，每周来院进行胎心监护1次，胎心监护均为反应型。孕35周时，孕妇诉胎动较前略有减少，责任护士立即安排其来院检查，胎心监护提示胎心波动在135-145次/分，变异良好，无晚期减速，超声检查囊肿大小无明显变化，羊水正常，考虑为胎儿睡眠周期引起，告知孕妇注意休息，继续密切观察胎动，后续胎动恢复正常。3.心理支持持续加强：随着孕周增加，孕妇临近分娩，对新生儿出生后的情况再次产生担忧。责任护士每周与孕妇进行1-2次深度沟通，了解其心理状态，及时给予疏导。组织孕妇参加孕期健康教育讲座，与其他孕妇交流经验，缓解孤独感。邀请小儿外科医生再次会诊，详细介绍新生儿出生后的检查流程（如超声、CT等）及手术时机、手术方式等，让孕妇及家属对后续治疗有更清晰的认识，增强其应对信心。4.孕期并发症预防：指导孕妇控制体重增长速度，避免体重增长过快导致巨大儿或增加分娩难度。孕32周时，孕妇出现下肢轻度水肿，责任护士指导其抬高下肢，避免长时间站立或久坐，每日用温水泡脚，水肿逐渐缓解。定期监测血压，整个孕期血压维持在110-120/70-80mmHg之间，无妊娠期高血压迹象。指导孕妇注意个人卫生，预防生殖道感染，避免性生活过度刺激，预防早产。（三）分娩期护理干预孕妇于孕38⁺²周（2025年12月5日）出现规律宫缩，宫缩间隔5-6分钟，持续30秒，收入产房。责任护士立即进行产科检查，宫口开大2-，先露-1，胎心142次/分。立即通知医生，同时做好分娩准备。1.分娩过程监测：密切监测孕妇宫缩、胎心、宫口扩张及先露下降情况。每15-30分钟听胎心1次，胎心波动在1x-145次/分，规律。给予孕妇心理支持，指导其正确呼吸和用力，缓解分娩疼痛。孕妇宫缩较强时，鼓励其深呼吸，按摩腰骶部，减轻不适。2.新生儿抢救准备：由于胎儿存在腹腔囊肿，提前通知新生儿科医生到场，备好新生儿复苏设备、保暖设备及转运设备。准备好新生儿超声检查设备，以便新生儿出生后及时评估囊肿情况。3.分娩后护理：孕妇于当日14：30经阴道自然分娩一男婴，体重3200g，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。新生儿出生后，立即擦干身体，保暖，清理呼吸道，新生儿科医生进行初步评估，听诊心肺未闻及异常，腹部稍膨隆，无明显压痛。立即为新生儿行床旁超声检查，提示腹腔内囊肿大小约5.3-×4.6-×4.0-，位置同胎儿期，内透声好，未见明显出血及破裂迹象。将新生儿转入新生儿科进一步观察治疗。4.产妇产后护理：观察产妇子宫收缩情况，阴道出血量，监测生命体征。产妇产后子宫收缩良好，阴道出血量不多，体温37.0℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。指导产妇进行母乳喂养，告知其新生儿目前情况，缓解其担忧情绪。（四）新生儿科护理干预（新生儿转入后）1.病情监测：新生儿转入新生儿科后，置于暖箱保暖，监测体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度。体温维持在36.5-37.0℃，心率120-130次/分，呼吸35-40次/分，血压65/40mmHg，血氧饱和度95%-98%。每4小时测量体重，观察腹部体征，有无腹胀、呕吐、排便排气情况。新生儿出生后6小时开始排便，为墨绿色胎便，无呕吐，腹胀不明显。2.检查与诊断：新生儿出生后24小时行腹部CT检查，提示腹腔内左上腹见一囊性占位，大小约5.4-×4.7-×4.1-，边界清，密度均匀，CT值约10Hu，与胃、肠管界限清晰，肝、脾、胰腺未见异常，腹膜后未见肿大淋巴结。结合胎儿期检查结果，诊断为胎儿腹腔囊肿（肠重复畸形可能性大）。3.术前护理：新生儿一般情况良好，无明显症状，医生决定待其体重增长至3500g左右行手术治疗。术前期间，给予母乳喂养，按需哺乳，监测喂养情况，新生儿吃奶好，每次哺乳量30-50ml，每日8-10次，体重逐渐增长，术后1周体重达到3450g。术前1天禁食禁水，胃肠减压，备皮，遵医嘱给予抗生素预防感染，完善术前各项检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能等，结果均正常。4.术后护理：新生儿于出生后10天行“腹腔镜下腹腔囊肿切除术”，手术过程顺利，历时1.5小时。术后返回新生儿科监护室，置于暖箱内，持续心电监护，监测生命体征、血氧饱和度。保持胃肠减压通畅，观察引流液的颜色、性质和量，术后24小时引流液为淡血性，量约20ml，之后逐渐减少，术后48小时拔除胃管。（1）伤口护理：观察手术伤口有无渗血、渗液，保持伤口敷料清洁干燥。术后每日更换伤口敷料，伤口愈合良好，无红肿、渗液。术后7天拆线，伤口甲级愈合。（2）饮食护理：术后48小时开始试喂少量温开水，无呕吐、腹胀后逐渐过渡到母乳喂养，从每次10ml开始，逐渐增加哺乳量，术后1周恢复正常哺乳量，新生儿吃奶好，无不适反应。（3）并发症观察与护理：密切观察新生儿有无出血、感染、肠粘连等并发症。术后监测血常规，白细胞计数及中性粒细胞比例正常，无感染迹象；无腹胀、呕吐、停止排便排气等肠粘连表现。术后3天新生儿排便排气正常，精神状态良好。（五）出院护理干预1.产妇出院护理：产妇产后4天，子宫收缩良好，阴道出血量少，恶露颜色正常，无发热等不适，办理出院。责任护士给予出院指导，包括产后休息、饮食、个人卫生、母乳喂养技巧、产后复查时间（产后42天）等。告知产妇新生儿目前恢复情况，指导其与新生儿科保持联系，了解新生儿出院时间及后续护理要点。2.新生儿出院护理：新生儿术后10天，一般情况良好，吃奶好，体重3600g，伤口愈合良好，无并发症，办理出院。责任护士向家属详细交代出院后护理要点：①喂养：继续母乳喂养，按需哺乳，观察新生儿吃奶情况及有无呕吐、腹胀；②伤口护理：保持伤口部位清洁干燥，避免摩擦，若出现红肿、渗液及时就医；③腹部体征观察：注意新生儿腹部是否柔软，有无腹胀、哭闹不安等情况；④复查：出院后1周来院复查腹部超声，之后每月复查1次，连续3个月，半年后再复查1次，观察术后恢复情况；⑤异常情况处理：若新生儿出现发热、呕吐、腹泻、停止排便排气等异常，及时到医院就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理贯穿全程：针对孕妇不同孕期的心理状态，采取了针对性的心理干预措施，从入院初期的焦虑缓解，到孕期的持续心理支持，再到分娩后的情绪安抚，帮助孕妇及家属保持良好的心态，积极配合诊疗。通过邀请医生会诊、已康复患儿家属分享经验等方式，增强了孕妇及家属的信心，取得了较好的心理护理效果。2.动态监测及时到位：孕期严格按照护理计划进行定期超声检查、胎动监测、胎心监护等，动态观察胎儿囊肿变化及孕妇情况，及时发现并处理了孕35周胎动略有减少的情况，确保了胎儿安全至足月分娩。新生儿出生后及术后的病情监测也及时、全面，为新生儿的顺利恢复提供了保障。3.多学科协作紧密：在整个护理过程中，产科、新生儿科、小儿外科等多学科团队密切协作，从胎儿期的诊断评估，到分娩期的新生儿抢救准备，再到新生儿术后的治疗护理，各学科之间沟通顺畅，配合默契，为母婴安全提供了有力的支持。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对孕妇及家属进行了健康教育，但在内容的深度和广度上还存在不足。例如，对于胎儿腹腔囊肿的具体手术方式、术后可能出现的远期并发症等知识讲解不够详细，导致家属在新生儿手术前仍存在一定的顾虑。2.延续性护理措施不够完善：产妇出院后，对其及新生儿的延续性护理主要依赖电hua随访和复