胎儿宫内窘迫的护理个案

胎儿宫内窘迫的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，28岁，已婚，孕36+5周，G1P0，因“胎动减少2天，下腹坠胀1小时”于2025年5月10日14:00急诊入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5天，末次月经2024年8月15日，预产期2025年5月22日。孕期定期产检，孕早期无明显恶心呕吐等早孕反应，孕4个月自觉胎动，孕中期唐氏筛查、无创DNA检测均提示低风险，孕24周四维彩超检查未见胎儿结构异常，孕28周OGTT试验正常，血压波动于110-120/70-80mmHg之间，血常规、尿常规等常规检查无明显异常。（二）主诉与现病史患者诉近2天自觉胎动较前明显减少，由原来的每小时3-5次减少至每小时1-2次，无腹痛、阴道流血流液。今日上午10时左右出现下腹坠胀感，呈阵发性，无规律性，休息后无明显缓解，遂来我院急诊。急诊行胎心监护提示胎心基线160bpm，变异减少，偶见晚期减速。急诊以“胎儿宫内窘迫？孕36+5周G1P0先兆早产”收入院。患者自发病以来，精神状态稍差，食欲尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重较孕前增加12kg。（三）既往史与个人史患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。个人史无特殊，无烟酒嗜好，无接触有毒有害物质及放射性物质史。家族史无特殊遗传病史。（四）体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压120/75mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。身高162-，体重72kg。神志清楚，精神稍差，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，呈妊娠腹型，宫高32-，腹围98-，胎位LOA，胎心158次/分，胎动1次/30分钟。宫缩不规律，持续时间约20-30秒，间隔10-15分钟，强度弱。外阴发育正常，阴道检查：宫颈管消退70%，宫口未开，先露S-2，胎膜未破。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.胎心监护（2025年5月10日13:30，急诊）：胎心基线160bpm，变异幅度5-10bpm，变异频率2-3次/分，偶见晚期减速，NST评分5分（基线2分，变异1分，加速0分，减速2分）。2.超声检查（2025年5月10日13:50，急诊）：胎儿双顶径9.0-，头围32.5-，腹围30.8-，gu骨长6.8-，估测胎儿体重2600g。羊水最大深度3.5-，羊水x7.8-，羊水透声欠佳，内可见细小光点漂浮。胎盘位于子宫前壁，厚度3.5-，成熟度Ⅱ+级。脐带绕颈1周，脐动脉血流S/D比值2.8，RI0.64。3.实验室检查（2025年5月10日14:20）：血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例75%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白115g/L，血小板计数220×10⁹/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），酮体（-），白细胞（-）。凝血功能：PT12.5秒，APTT35.2秒，TT16.8秒，FIB3.5g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L，尿酸280μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。4.胎心监护复查（2025年5月10日15:30，入院后）：胎心基线155bpm，变异幅度仍偏少，约5-8bpm，可见2次晚期减速，持续时间约15-20秒，NST评分4分。（六）病情评估与诊断根据患者病史、症状、体征及辅助检查结果，目前初步诊断为：1.胎儿宫内窘迫（急性）；2.孕36+5周G1P0先兆早产；3.羊水偏少；4.脐带绕颈1周。病情评估：患者目前存在胎儿宫内窘迫，胎心监护提示NST评分低，伴有晚期减速，羊水x偏少，脐动脉血流S/D比值偏高，提示胎儿可能存在宫内缺氧情况。同时患者出现先兆早产症状，宫缩不规律，需密切观察病情变化，及时采取干预措施，避免不良妊娠结*局。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有胎儿窒息的风险：与胎儿宫内缺氧、羊水偏少、脐带绕颈有关。2.焦虑：与担心胎儿安危、对疾病知识缺乏有关。3.知识缺乏：缺乏胎儿宫内窘迫的相关知识、自我监护及应对措施。4.有早产的风险：与先兆早产症状、宫缩存在有关。5.潜在并发症：产后出血、新生儿窒息、感染等。（二）护理目标1.胎儿宫内缺氧状况得到改善，胎心监护恢复正常，NST评分≥8分，无胎儿窒息发生。2.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理。3.患者及家属掌握胎儿宫内窘迫的相关知识、自我监护方法及应对措施。4.患者早产风险得到控制，若需终止妊娠，母婴安全度过分娩过程。5.无产后出血、新生儿窒息、感染等并发症发生，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理措施计划1.胎儿宫内窘迫护理：立即给予左侧卧位，持续吸氧，氧流量2-3L/min；密切监测胎心变化，每15-30分钟听胎心1次，或持续胎心监护；遵医嘱给予静脉补液，改善胎盘血液循环；监测胎动情况，指导患者正确数胎动，记录胎动次数；准备好新生儿复苏用物，做好随时终止妊娠的准备。2.焦虑情绪护理：主动与患者及家属沟通交流，耐心解答其疑问，向其讲解病情及治疗护理方案，增强其信心；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持与安慰；创造安静、舒适的住院环境，减少不良刺激。3.知识宣教：向患者及家属讲解胎儿宫内窘迫的病因、临床表现、危害及治疗护理措施；指导患者正确进行胎动自我监护，告知胎动异常的判断标准及应对方法；讲解先兆早产的症状及注意事项，指导患者卧床休息的重要性。4.早产预防与护理：嘱患者绝对卧床休息，左侧卧位为主；密切观察宫缩情况，记录宫缩的频率、持续时间及强度；遵医嘱使用宫缩抑制剂（如硫酸镁），观察药物疗效及不良反应；监测孕妇生命体征及胎心变化，及时发现异常情况。5.并发症预防与护理：密切观察孕妇产后阴道出血量、颜色及性质，监测生命体征，遵医嘱使用宫缩剂预防产后出血；新生儿出生后立即进行Apgar评分，做好新生儿复苏准备，若出现窒息及时抢救；保持外阴清洁，遵医嘱使用抗生素预防感染；监测孕妇及新生儿体温、血常规等指标，及时发现感染迹象。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（2025年5月10日14:00-17:00）患者入院后，立即安排入产科抢救室，给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。协助患者取左侧卧位，立即给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，并告知患者吸氧的目的及注意事项。遵医嘱建立静脉通路，给予5%葡萄糖注射液500ml+维生素C注射液2.0g静脉滴注，以改善胎盘血液循环。持续胎心监护，设置监护参数，密切观察胎心基线、变异及减速情况。14:30胎心监护提示胎心基线158bpm，变异幅度5-8bpm，仍有1次晚期减速，持续约15秒。立即报告医生，医生查看患者后，考虑胎儿宫内窘迫症状无明显改善，遵医嘱加快静脉补液速度，并给予地塞米松磷酸钠注射液10mg肌内注射，以促进胎儿肺成熟，为可能的早产做准备。指导患者及家属正确数胎动，告知患者胎动计数方法：每天早、中、晚各数1小时，将3次胎动数相加乘以4，即为12小时胎动数，正常应≥30次，若12小时胎动数＜10次或胎动较前减少50%，提示胎动异常。患者及家属表示理解并愿意配合。与患者及家属进行沟通，详细讲解目前病情、可能的发展及治疗护理方案，耐心解答其提出的“胎儿会不会有危险”“需要怎么治疗”等疑问，给予心理安慰，缓解其焦虑情绪。患者情绪逐渐平稳，表示愿意积极配合治疗。（二）产前护理（2025年5月10日17:00-5月11日08:00）17:00复查胎心监护，胎心基线152bpm，变异幅度8-10bpm，无晚期减速，NST评分7分，胎儿宫内缺氧状况较前有所改善。继续给予左侧卧位、持续吸氧，静脉补液维持。密切观察宫缩情况，17:30-20:00期间，宫缩每15-20分钟1次，持续20-30秒，强度弱，无明显加强趋势。遵医嘱每小时监测胎心1次，记录胎心变化，20:00胎心150次/分，胎动2次/30分钟。21:00患者诉腹胀明显，宫缩频率较前增加，每10-15分钟1次，持续30-40秒，强度中等。立即听胎心148次/分，胎心监护提示胎心基线148bpm，变异正常，无减速。报告医生后，遵医嘱给予25%硫酸镁注射液20ml+5%葡萄糖注射液100ml静脉滴注，30分钟内滴完，随后以2g/h的速度持续静脉泵入，以抑制宫缩。告知患者硫酸镁使用期间可能出现的不良反应，如面部潮红、恶心、呕吐、乏力等，嘱患者如有不适及时告知。监测患者生命体征，每小时测量1次血压，每4小时测量体温1次。22:00血压118/72mmHg，体温36.7℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分。观察硫酸镁不良反应，患者未出现明显不适。23:00宫缩频率减少至每20-25分钟1次，持续20-30秒，强度减弱。5月11日02:00，患者宫缩基本消失，无腹胀感。胎心145次/分，胎动3次/30分钟。复查胎心监护，NST评分8分，胎心基线145bpm，变异正常，可见加速，无减速。遵医嘱逐渐减慢硫酸镁泵速，至04:00停止硫酸镁静脉泵入。06:00患者无宫缩，胎心142次/分，胎动2次/30分钟。协助患者翻身，更换体位，保持左侧卧位为主，期间可适当变换为右侧卧位，但避免平卧位。给予患者清淡易消化的流质饮食，如小米粥，告知患者少量多餐，保证营养摄入。（三）分娩期护理（2025年5月11日08:00-14:30）08:00医生查房，患者无宫缩，胎心140次/分，复查超声提示羊水x8.0-，较前略有增加，脐动脉血流S/D比值2.5，RI0.60，胎儿宫内情况稳定。但考虑患者孕36+6周，胎儿已接近足月，且曾出现胎儿宫内窘迫，经治疗后虽有改善，但仍存在潜在风险，与患者及家属沟通后，决定行剖宫产终止妊娠。立即做好剖宫产术前准备，包括备皮、导尿、交叉配血、术前宣教等。向患者及家属讲解剖宫产手术的过程、麻醉方式、术后注意事项及可能的风险，患者及家属表示理解并签署手术同意书。遵医嘱给予术前用药：苯巴比妥钠注射液0.1g肌内注射，阿托品注射液0.5mg肌内注射。09:30患者被送入手术室，手术室护士与病房护士进行交接，核对患者信息、手术名称、术前准备情况等。术中密切监测患者生命体征、胎心变化及手术x情况。10:15顺利娩出一男婴，新生儿出生体重2650g，Apgar评分1分钟8分（呼吸扣1分，皮肤颜色扣1分），5分钟9分（呼吸扣1分）。新生儿出生后立即给予清理呼吸道、保暖等处理，转新生儿科进一步观察。11:00患者手术结束，返回病房。术后给予去枕平卧位6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。持续心电监护，监测生命体征，每30分钟测量1次血压、脉搏、呼吸，直至生命体征平稳。给予鼻导管吸氧，氧流量2L/min，持续6小时。观察腹部切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥。12:00患者生命体征平稳，血压115/70mmHg，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分。遵医嘱给予5%葡萄糖注射液500ml+缩宫素注射液2.5U静脉滴注，以促进子宫收缩，预防产后出血。观察阴道出血量，12:00-14:30期间阴道出血量约50ml，颜色暗红，无血块。（四）产后护理（2025年5月11日14:30-5月14日出院）5月11日14:30，患者已排气，遵医嘱给予半流质饮食，如鸡蛋羹、烂面条等。协助患者翻身，鼓励患者在床上适当活动，如四肢屈伸，以促进肠蠕动恢复，预防血栓形成。指导患者进行母乳喂养，告知母乳喂养的好处、正确的哺乳姿势及含接姿势，患者表示愿意尝试。16:00，患者诉切口疼痛，疼痛评分4分（数字评分法）。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后疼痛缓解，疼痛评分2分。观察子宫收缩情况，宫底位于脐下2指，质地硬，无压痛。5月12日，患者生命体征平稳，体温36.7℃，切口无红肿、渗液，阴道出血量明显减少，约20ml/日。已能下床适当活动，进食普通饮食，母乳喂养顺利，新生儿在新生儿科情况稳定，无明显异常。遵医嘱复查血常规：白细胞计数9.0×10⁹/L，中性粒细胞比例68%，血红蛋白105g/L，血小板计数210×10⁹/L。5月13日，患者切口疼痛基本消失，子宫收缩良好，宫底位于脐下4指。阴道出血量极少，呈褐色。继续给予母乳喂养指导，告知患者如何保证乳汁充足、如何处理乳房胀痛等问题。患者及家属对护理工作表示满意。5月14日，患者一般情况良好，生命体征正常，切口愈合良好，阴道无明显出血。新生儿从新生儿科出院，母婴同室。医生查房后同意患者出院，给予出院指导：注意休息，避免劳累；加强营养，多进食富含蛋白质、维生素的食物；保持外阴清洁，勤换卫生用品，禁止性生活及盆浴42天；注意乳房护理，坚持母乳喂养；产后42天来院复查；若出现阴道出血量增多、发热、切口红肿疼痛等异常情况，及时来院就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.入院后反应迅速，立即采取左侧卧位、持续吸氧、建立静脉通路等急救措施，为改善胎儿宫内缺氧争取了时间。在胎心监护出现异常时，及时报告医生，并遵医嘱给予相应处理，如加快补液速度、使用地塞米松促进胎儿肺成熟等，体现了护理工作的及时性和专业性。2.心理护理到位，患者及家属因担心胎儿安危而产生焦虑情绪，护理人员主动与他们沟通交流，耐心解答疑问，讲解病情及治疗方案，给予心理支持与安慰，有效缓解了其焦虑情绪，使患者能够积极配合治疗与护理。3.病情观察细致，在产前、产时、产后各个阶段，密切监测患者生命体征、胎心变化、宫缩情况、阴道出血量、切口情况等，及时发现异常并报告医生处理，确保了母婴安全。例如，在患者宫缩加强时，及时使用硫酸镁抑制宫缩，并密切观察药物不良反应，避免了早产的发生。4.健康宣教全面，从入院时的胎动监测指导，到产前的疾病知识宣教、术后的饮食、活动、母乳喂养指导，再到出院指导，涵盖了患者整个住院期间及出院后的注意事项，提高了患者及家属的自我护理能力。（二）护理不足1.胎动监测指导的深度不够，虽然向患者及家属讲解了胎动计数的方法，但在后续的护理过程中，对患者胎动计数的准确性和依从性关注不够，没有及时检查患者是否正确掌握了胎动计数方法，也没有定期询问患者的胎动记录情况。2.硫酸镁使用期间的观察存在一定疏漏，虽然告知了患者硫酸镁的不良反应，但在静脉泵入硫酸镁期间，对患者的膝反射、尿量等监测不够频繁，只是按照常规每4小时监测1次，没有根据患者的具体情况适当增加监测频率，存在一定的安全隐患。3.产后母乳喂养指导的针对性不足，虽然向患者讲解了母乳喂养的基本知识，但在患者实际哺乳过程中，没有及时发现并纠正患者的哺乳姿势和含接姿势问题，导致患者在产后初期出现轻微的乳头疼痛，影响了母乳喂养的舒适度。4.与新生儿科的沟通协作不够紧密，在新生儿转科后，没有及时与新生儿科护士沟通新生儿的情况，也没有及时将新生儿的情况反馈给患者及家属，导致患者