胎儿脑积水的护理个案

胎儿脑积水的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料孕妇李某，28岁，孕24+3周，孕1产0，因“孕中期超声检查发现胎儿侧脑室增宽”于2025年3月10日就诊于我院产科门诊。孕妇平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2024年8月20日，预产期2025年5月27日。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。孕期定期产检，孕早期无阴道流血、腹痛等异常情况，孕12周NT检查提示NT值1.8mm，未见明显异常；孕16周唐氏筛查提示低风险。（二）主诉与现病史孕妇于今日上午在我院行孕中期系统超声检查时，超声提示“胎儿双侧侧脑室增宽，左侧约13mm，右侧约12mm”，门诊医生建议进一步检查，遂以“胎儿侧脑室增宽”收入院。孕妇自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，二便正常，体重随孕周正常增长。无头痛、头晕，无视物模糊，无腹痛、腹胀，无阴道流液、流血等不适。（三）既往史与家族史孕妇既往体健，无特殊既往病史。否认家族中有遗传性疾病史，否认类似胎儿畸形病史，父母及兄弟姐妹均健康。配偶29岁，体健，否认家族遗传病史。非近亲结婚。（四）体格检查孕妇体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，身高162-，体重65kg，体重x24.8kg/m²。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，符合孕周，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。产科检查：宫高22-，腹围88-，胎心率145次/分，胎位LOA，先露未入盆，无宫缩。（五）辅助检查1.超声检查：2025年3月10日我院孕中期系统超声示，胎儿双顶径6.2-，头围22.5-，腹围19.8-，gu骨长4.5-，肱骨长4.2-，羊水最大深度5.8-，羊水x16.5-。胎儿双侧侧脑室增宽，左侧宽约13mm，右侧宽约12mm，第三脑室宽约3.5mm，第四脑室未见明显扩张。透明隔腔可见，大小约2.0-×0.3-。大脑镰居中，小脑蚓部可见，大小形态正常，小脑横径2.8-。胎儿心脏四腔心可见，左心室流出道、右心室流出道可见，胎心搏动规律。胎儿腹部脏器：肝、胆、胰、脾、肾可见，膀胱充盈。脊柱排列整齐，未见明显异常。四肢长骨可见，未见明显短缩或畸形。2.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L，均在正常范围。血型：A型，Rh阳性。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L，均正常。肝肾功能：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素8.5μmol/L，直接胆红素2.1μmol/L，间接胆红素6.4μmol/L，尿素氮3.5mmol/L，肌酐55μmol/L，尿酸230μmol/L，均正常。血糖：空腹血糖4.5mmol/L，正常。梅毒血清学试验（TPPA）阴性，艾滋病病毒抗体（HIV-Ab）阴性，乙肝表面抗原（HBsAg）阴性，丙肝病毒抗体（HCV-Ab）阴性。3.其他检查：胎心监护（NST）：胎心基线140次/分，变异正常，偶见加速，无减速，NST反应型。（六）评估总结通过对孕妇及胎儿的全面评估，目前主要存在以下问题：1.胎儿双侧侧脑室增宽（左侧13mm，右侧12mm），考虑胎儿脑积水可能；2.孕妇因担心胎儿预后，存在焦虑情绪；3.孕妇及家属对胎儿脑积水相关知识缺乏，需要进一步健康教育。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑：与担心胎儿脑积水预后有关。2.知识缺乏：与对胎儿脑积水的病因、诊断、治疗及预后等知识不了解有关。3.潜在并发症：胎儿脑积水x、早产、胎膜早破等。（二）护理目标1.孕妇焦虑情绪得到缓解，能够积极配合各项检查和治疗。2.孕妇及家属掌握胎儿脑积水的相关知识，能够正确认识疾病，做出合理的决策。3.密切监测胎儿情况，及时发现并处理潜在并发症，保障母婴安全。（三）护理措施1.心理护理：（1）主动与孕妇及家属沟通，耐心倾听其诉求和担忧，给予情感支持和安慰；（2）向孕妇及家属介绍胎儿脑积水的相关知识，包括病因、诊断方法、治疗x及预后情况，避免其因信息缺乏而产生过度焦虑；（3）鼓励孕妇与其他类似病例的孕妇交流，分享经验和感受，增强其信心；（4）指导孕妇通过听音乐、散步、与家人朋友聊天等方式放松心情，缓解焦虑。2.健康教育：（1）向孕妇及家属讲解胎儿侧脑室增宽的定义、诊断标准及可能的病因，如染色体异常、感染、结构畸形等；（2）介绍进一步检查的项目、目的和注意事项，如胎儿磁共振成像（MRI）、羊水穿刺或无创DNA检测等；（3）告知孕妇孕期注意事项，如合理饮食、适当休息、避免接触有害物质、预防感染等；（4）讲解胎儿脑积水的随访监测方法和重要性，如定期超声检查监测侧脑室宽度变化等；（5）提供相关的健康教育资料，如手册、视频等，方便孕妇及家属随时查阅。3.病情监测与护理：（1）密切监测孕妇的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等，每日测量1-2次；（2）监测孕妇的宫缩情况，注意有无腹痛、腹胀等症状，警惕早产发生；（3）观察孕妇有无阴道流液、流血等情况，及时发现胎膜早破或先兆流产；（4）定期进行超声检查，监测胎儿侧脑室宽度、头围、双顶径、羊水情况及胎儿生长发育情况，一般每周复查1次超声，必要时增加检查频率；（5）监测胎心变化，每日行胎心监护1次，确保胎儿在宫内的安全；（6）指导孕妇自数胎动，每日早中晚各数1小时，每小时胎动3-5次为正常，若胎动异常（过多或过少）及时报告医护人员。4.并发症的预防与护理：（1）预防早产：指导孕妇卧床休息，避免剧烈运动、重体力劳动，保持情绪稳定；遵医嘱给予保胎药物（如黄体酮）预防宫缩；（2）预防胎膜早破：指导孕妇注意个人卫生，保持外阴清洁，避免性生活；避免腹部受压；（3）预防感染：指导孕妇注意饮食卫生，避免食用生冷、不洁食物；勤洗手，避免去人群密集的场所，预防呼吸道感染。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理干预（入院第1-3天）孕妇入院后，责任护士首先向其介绍病房环境、规章制度、主管医生和护士，帮助其尽快熟悉环境，消除陌生感。主动与孕妇及家属进行沟通，了解其对胎儿脑积水的认知程度和担忧的问题。孕妇表示非常担心胎儿的健康，害怕胎儿出生后有严重的神经系统后遗症，甚至考虑终止妊娠。针对孕妇的焦虑情绪，责任护士耐心倾听其感受，给予充分的情感支持，告知其目前胎儿侧脑室增宽尚未达到脑积水的诊断标准（一般侧脑室宽度≥15mm诊断为脑积水），还有进一步观察和检查的机会，不要过于悲观。同时，向孕妇及家属详细介绍了胎儿脑积水的相关知识，包括可能的病因、进一步需要做的检查项目（如胎儿MRI、羊水穿刺）等，并解答了他们提出的各种疑问。在健康教育方面，责任护士向孕妇及家属发放了胎儿脑积水的健康教育手册，并结合手册内容进行讲解。告知孕妇胎儿MRI检查可以更清晰地显示胎儿脑部结构，帮助明确诊断；羊水穿刺可以检测胎儿染色体情况，排除染色体异常导致的侧脑室增宽。孕妇及家属经过考虑后，同意进行胎儿MRI检查和羊水穿刺检查。责任护士协助孕妇完成各项检查前的准备工作，如胎儿MRI检查前告知孕妇去除身上的金属物品，羊水穿刺检查前指导孕妇排空膀胱，告知其检查过程中的注意事项和可能的风险。病情监测方面，每日测量孕妇体温、脉搏、呼吸、血压均正常。监测宫缩情况，无宫缩发生。观察孕妇无阴道流液、流血。每日行胎心监护1次，胎心基线135-145次/分，变异正常，偶见加速，NST反应型。指导孕妇自数胎动，每日早中晚各1小时，胎动次数均在正常范围。（二）检查结果反馈与护理干预（入院第4-7天）入院第4天，孕妇行胎儿MRI检查，结果示：胎儿双侧侧脑室增宽，左侧宽约13.5mm，右侧宽约12.5mm，第三脑室宽约3.8mm，第四脑室无扩张。脑实质未见明显异常信号，小脑蚓部形态、大小正常，脑干形态结构未见明显异常。入院第5天，羊水穿刺检查结果回报：染色体核型分析正常（46，XX），基因芯片检测未见明显异常。拿到检查结果后，主管医生及时向孕妇及家属进行了讲解，告知其胎儿染色体无异常，脑部结构除侧脑室增宽外未见其他明显异常，目前情况相对乐观，但仍需继续监测侧脑室宽度变化。责任护士再次与孕妇及家属沟通，对检查结果进行解读，帮助其缓解焦虑情绪。孕妇及家属听到染色体正常的消息后，焦虑情绪明显减轻，表示愿意继续妊娠并积极配合随访监测。在此期间，责任护士继续加强健康教育，告知孕妇虽然目前检查结果较好，但仍需定期复查超声，观察侧脑室宽度是否有x。同时，指导孕妇合理饮食，增加富含蛋白质、维生素和矿物质的食物摄入，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等，保证胎儿生长发育所需营养。指导孕妇适当休息，避免熬夜，保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时。适当进行轻度活动，如散步，每次15-20分钟，每日2次，避免剧烈运动和重体力劳动。病情监测方面，孕妇生命体征平稳，无宫缩、阴道流液、流血等情况。胎心监护正常，胎动正常。入院第7天，复查超声示胎儿双侧侧脑室宽度较前无明显变化，左侧13mm，右侧12mm，羊水x17-，胎儿生长发育各项指标与孕周相符。（三）孕期随访与护理干预（出院后至孕32周）孕妇入院第8天，病情稳定，无特殊不适，办理出院手续。责任护士为其制定了详细的出院随访计划，告知其出院后每周来院复查1次超声，监测胎儿侧脑室宽度变化；每2周行1次胎心监护；每日自数胎动，如有异常及时就诊。同时，留下了科室的联系电化，方便孕妇随时咨询。出院后第1周，孕妇按时来院复查超声，示胎儿双侧侧脑室左侧12.5mm，右侧11.5mm，较前略有缩小。责任护士对孕妇进行了鼓励，告知其情况有所好转，继续保持良好的生活习惯和随访监测。出院后第2周，复查超声示双侧侧脑室左侧12mm，右侧11mm，继续缩小。孕妇及家属心情更加放松，对胎儿的预后充满信心。在此期间，责任护士通过电hua随访的方式，每周与孕妇沟通1次，了解其身体状况、胎动情况及心理状态。孕妇表示饮食、睡眠良好，胎动正常，无不适症状。责任护士再次强调了孕期注意事项，如避免接触有毒有害物质、预防感染、保持心情愉悦等。提醒孕妇按时进行产检和各项检查，不要因为情况好转而放松警惕。（四）孕晚期护理干预（孕32周至分娩）孕32周时，孕妇来院复查超声，示胎儿双侧侧脑室左侧11mm，右侧10mm，已恢复至正常范围（侧脑室宽度＜10mm为正常）。胎儿双顶径8.2-，头围29.5-，腹围27.8-，gu骨长6.3-，羊水x15-，生长发育良好。胎心监护正常，胎动正常。孕妇及家属非常高兴，焦虑情绪基本消失。孕34周，复查超声示胎儿侧脑室宽度稳定在正常范围，左侧10.5mm，右侧9.5mm。孕36周，超声示双侧侧脑室左侧10mm，右侧9mm。孕37周，孕妇因“孕37+2周，自觉胎动正常”来院产检，超声示胎儿各指标正常，侧脑室宽度正常。胎心监护NST反应型。产科检查：宫高32-，腹围98-，胎心率140次/分，胎位LOA，先露入盆。孕38+1周，孕妇出现规律宫缩，宫缩间隔5-6分钟，持续30秒，入院待产。责任护士密切监测孕妇宫缩、胎心、产程x情况。孕妇于入院后10小时顺利分娩一女婴，体重3200g，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。新生儿出生后常规检查，头部外观无畸形，前囟平软，大小约1.5-×1.5-。出生后3天，为新生儿行头颅超声检查，示双侧侧脑室宽度正常，未见明显异常。四、护理反思与改进（一）护理过程中的优点1.心理护理及时有效：在孕妇入院初期，针对其明显的焦虑情绪，责任护士能够主动沟通，耐心倾听，给予充分的情感支持，并通过详细的知识讲解帮助其正确认识疾病，缓解焦虑。在后续的护理过程中，也持续关注孕妇的心理状态，通过电hua随访、检查结果反馈等方式不断给予鼓励，使孕妇的焦虑情绪逐渐减轻，直至基本消失，积极配合各项检查和治疗。2.健康教育全面系统：护理人员根据孕妇及家属的知识需求，制定了详细的健康教育计划，内容涵盖疾病知识、检查项目、孕期注意事项、随访监测等方面。通过口头讲解、发放手册、电hua随访等多种方式进行健康教育，确保孕妇及家属能够全面掌握相关知识，为其做出合理决策和配合护理工作奠定了基础。3.病情监测细致到位：在护理过程中，护理人员严格按照护理计划密切监测孕妇的生命体征、宫缩、阴道情况、胎心、胎动等，定期进行超声检查监测胎儿侧脑室宽度和生长发育情况。能够及时发现病情变化，如胎儿侧脑室宽度的变化趋势，确保了母婴安全。4.团队协作良好：在整个护理过程中，主管医生、责任护士、超声科医生等各科室人员之间协作密切，及时沟通孕妇的病情和检查结果，共同制定护理方案和治疗计划，为孕妇提供了全方位的医疗护理服务。（二）护理过程中存在的不足1.个性化护理有待加强：在健康教育和护理措施的实施过程中，虽然考虑了孕妇的一般情况，但针对孕妇的个体差异，如文化程度、接受能力等方面的个性化护理还不够。例如，对于文化程度较低的孕妇，可能需要采用更通俗易懂的语言和方式进行讲解，但本次护理中在这方面的关注还不够。2.对家属的心理支持不够充分：在护理过程中，更多地关注了孕妇的心理状态，而对家属的心理支持相对较少。家属作为孕妇的重要支持者，其心理状态也会影响孕妇