胎膜滞留伴出血的护理个案

胎膜滞留伴出血的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，女，28岁，孕1产0，孕40+2周，因“阵发性腹痛8小时，阴道流液2小时”于2025年5月10日08:00入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2024年8月3日，预产期2025年5月10日。孕期定期产检，孕早期无明显恶心呕吐等早孕反应，孕中期唐氏筛查低风险，孕24周超声提示胎儿结构未见明显异常，孕晚期血压、血糖均在正常范围，胎心监护均为反应型。否认高血压、糖尿病、心脏病等既往病史，否认手术史、输血史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者于入院前8小时无明显诱因出现阵发性下腹部疼痛，初始间隔10-15分钟，持续30秒左右，逐渐加重，入院前2小时出现阴道流液，色清，量约200ml，无异味，遂急诊来院。入院时查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。产科检查：宫高35-，腹围98-，胎位LOA，胎心142次/分，宫缩规律，每3-4分钟一次，持续40-50秒，宫口开大3-，先露S-1，胎膜已破，羊水清。入院诊断：孕1产0孕40+2周LOA临产，胎膜早破。患者入院后完善相关检查，血常规：WBC10.5×10⁹/L，N75%，Hb125g/L，PLT250×10⁹/L；凝血功能：PT11.5秒，APTT35秒，TT16秒，FIB3.5g/L；尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-）；肝肾功能、电解质均正常。胎心监护示胎心基线140次/分，变异良好，偶见晚期减速。于2025年5月10日14:30宫口开全，15:10经阴道自然分娩一活女婴，体重3400g，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。胎儿娩出后，胎盘于15:20娩出，检查胎盘完整，但胎膜部分缺失，约有3×4-大小胎膜残留于宫腔。产后立即出现阴道大量出血，色鲜红，伴有血块，5分钟内出血量约300ml。（三）体格检查与辅助检查产后即刻体格检查：T36.7℃，P105次/分，R22次/分，BP110/70mmHg。神志清楚，精神紧张，面色稍苍白。心肺听诊未闻及异常。腹软，宫底平脐，质软，压痛（-）。阴道检查：宫颈光滑，宫口松弛，有活动性出血，可触及宫腔内胎膜残留组织。急查血常规：Hb110g/L，较产前下降15g/L；凝血功能：PT12.0秒，APTT36秒，TT16.5秒，FIB3.0g/L；血HCG：5000IU/L；超声检查：子宫增大，宫腔内可见3.2×2.8-不均质回声区，内可见点状血流信号，提示胎膜残留。（四）护理评估1.生理评估：患者产后出现胎膜滞留伴阴道大量出血，目前出血量约300ml，存在体液不足的风险；宫底质软，提示子宫收缩乏力，可能加重出血；宫腔内有残留组织，易引发感染；患者心率加快，血压较前稍下降，面色苍白，提示有早期休克的迹象。2.心理评估：患者为初产妇，产后突然出现大量出血，精神紧张，焦虑不安，担心自己的生命安全及新生儿的情况，对胎膜滞留及出血的原因和治疗措施不了解，存在恐惧心理。3.社会支持评估：患者丈夫及家属在旁陪伴，对患者关心体贴，但对产后出血的相关知识缺乏，不能给予有效的心理支持和护理协助。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有体液不足的风险：与胎膜滞留导致子宫收缩乏力、阴道大量出血有关。2.有感染的风险：与宫腔内残留胎膜组织、阴道出血导致机体抵抗力下降有关。3.焦虑：与产后突然大量出血、担心自身及新生儿健康有关。4.知识缺乏：与对胎膜滞留伴出血的病因、治疗及护理措施不了解有关。5.疼痛：与子宫收缩、宫腔操作有关。（二）护理目标1.患者阴道出血量明显减少，24小时内出血量控制在500ml以内，生命体征平稳，无体液不足的表现。2.患者住院期间无感染征象，体温正常，血常规白细胞及中性粒细胞比例在正常范围，阴道分泌物无异味。3.患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗和护理。4.患者及家属能了解胎膜滞留伴出血的相关知识，掌握产后自我护理的方法。5.患者疼痛评分控制在3分以下，感觉舒适。（三）护理措施计划1.针对有体液不足风险的护理措施：立即建立静脉通路，遵医嘱快速补液、输血；密切监测生命体征、阴道出血量、宫底高度及子宫收缩情况；准确记录出入量；观察患者的意识、面色、皮肤弹性等，及时发现休克早期征象。2.针对有感染风险的护理措施：保持外阴清洁干燥，每日用0.5%聚维酮碘溶液外阴擦洗2次；严格执行无菌操作，避免宫腔操作时感染；遵医嘱使用抗生素预防感染；观察患者体温、阴道分泌物性状及血常规变化，及时发现感染迹象。3.针对焦虑的护理措施：主动与患者沟通，耐心解释胎膜滞留伴出血的原因、治疗方法及预后，缓解患者的紧张情绪；鼓励患者表达自己的感受，给予心理支持；让家属陪伴在旁，给予情感安慰；向患者介绍新生儿的情况，减轻其对新生儿的担忧。4.针对知识缺乏的护理措施：向患者及家属讲解胎膜滞留伴出血的相关知识，包括病因、治疗过程、护理要点等；指导患者产后注意休息、饮食营养、个人卫生等自我护理方法；告知患者产后复查的时间和重要性。5.针对疼痛的护理措施：评估患者疼痛程度，遵医嘱使用止痛药物；指导患者采用深呼吸、放松等方法缓解疼痛；避免按压宫底时过度用力，减轻疼痛刺激。三、护理过程与干预措施（一）紧急抢救与病情监测患者产后出现胎膜滞留伴大量出血后，立即启动产后出血抢救预案。迅速建立两条静脉通路，一条用于快速输注平衡盐溶液500ml，另一条准备输血。遵医嘱给予缩宫素20U加入5%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，同时肌内注射麦角新碱0.2mg促进子宫收缩。密切监测生命体征，每15-30分钟测量一次T、P、R、BP，并记录在产后出血观察记录表中。入院时患者BP110/70mmHg，P105次/分，经过快速补液后，15:30时BP115/75mmHg，P95次/分，面色较前红润。准确测量阴道出血量，采用称重法和容积法相结合，即使用预先称重的卫生巾，每更换一次称重，计算出血量，同时收集阴道流出的血液和血块于量杯中测量。15:10-15:40期间出血量约200ml，加上产后即刻的300ml，共计500ml。密切观察宫底高度及子宫收缩情况，每30分钟按摩子宫一次，促进子宫收缩，宫底从平脐逐渐下降至脐下2指，质地变硬。观察患者意识状态、皮肤黏膜颜色及弹性，患者始终神志清楚，皮肤弹性良好，无口渴、尿少等体液不足的表现。（二）宫腔残留组织清除与护理经超声检查明确宫腔内有胎膜残留后，医生决定行清宫术。术前向患者及家属解释清宫术的目的、过程及注意事项，取得患者及家属的同意并签字。术前准备好清宫所需的器械、物品及抢救药品，协助患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道。术中密切观察患者的生命体征、面色、腹痛情况及出血量，及时与手术医生沟通。清宫术于16:00开始，16:20结束，术中清除胎膜组织约3×4-，出血量约50ml。术后检查清除的组织，确认胎膜完整，送病理检查。术后协助患者平卧休息，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。继续监测生命体征，每30分钟一次，直至平稳。观察阴道出血量，术后1小时内出血量约30ml，色鲜红，之后逐渐减少。遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠溶液100ml中静脉滴注，每日一次，预防感染。（三）感染预防与护理保持患者外阴清洁干燥，每日用0.5%聚维酮碘溶液外阴擦洗2次，每次擦洗后更换干净的卫生巾。指导患者勤换内衣裤，选择宽松、透气的棉质内裤。严格执行无菌操作，在进行静脉穿刺、导尿、外阴擦洗等操作时，严格遵守无菌技术操作规程。观察患者体温变化，每日测量4次体温，患者术后体温均在36.5-37.2℃之间，无发热。观察阴道分泌物性状，术后第一天阴道分泌物为血性，量逐渐减少，无异味，第三天转为浆液性恶露。术后第三天复查血常规：WBC9.8×10⁹/L，N70%，Hb105g/L，均在正常范围。（四）心理护理干预患者产后因出血出现焦虑情绪，护理人员主动与患者沟通，用温和、亲切的语言向患者解释胎膜滞留伴出血是产后常见的并发症，经过及时治疗和护理后预后良好，减轻患者的恐惧心理。鼓励患者表达自己的感受，耐心倾听患者的诉说，给予情感支持。向患者展示新生儿的照片和视频，告知患者新生儿健康状况良好，让患者放心。患者丈夫及家属在旁陪伴时，指导家属多关心、安慰患者，给予患者心理上的支持。经过护理干预后，患者情绪逐渐稳定，能够主动与医护人员沟通，积极配合治疗和护理。（五）营养支持与休息指导指导患者产后加强营养，给予高蛋白、高维生素、含铁丰富的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、菠菜、动物肝脏等，促进身体恢复和贫血纠正。每日保证充足的热量摄入，多饮温开水，每日饮水量不少于2000ml。指导患者合理安排休息时间，保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时，避免劳累。术后第一天协助患者在床上进行翻身、四肢活动，第二天鼓励患者下床适当活动，促进恶露排出和子宫复旧，但避免剧烈运动。（六）健康宣教与出院指导向患者及家属详细讲解胎膜滞留伴出血的相关知识，包括病因、治疗过程、护理要点等，让患者及家属了解疾病的相关信息。指导患者产后注意个人卫生，保持外阴清洁，避免盆浴、性生活及阴道冲洗42天，以防感染。告知患者产后恶露的变化过程，正常情况下恶露持续4-6周，量逐渐减少，颜色由血性转为浆液性再转为白色，如果出现恶露量增多、颜色鲜红、有异味或伴有发热、腹痛等症状，应及时就医。指导患者产后进行母乳喂养，讲解母乳喂养的好处、方法及技巧，协助患者进行早接触、早吸吮，促进乳汁分泌。告知患者产后42天按时到医院复查，复查项目包括妇科检查、超声检查、血常规等，了解子宫复旧情况和身体恢复情况。指导患者产后注意避孕，建议产后6个月内采取避孕套避孕，6个月后可根据情况选择宫内节育器等避孕措施。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.抢救及时果断：患者产后出现大量出血后，护理人员迅速启动产后出血抢救预案，建立静脉通路、快速补液、使用宫缩剂等措施及时到位，为患者的抢救赢得了时间，有效控制了出血量，防止了休克的发生。2.病情监测全面细致：护理人员密切监测患者的生命体征、阴道出血量、宫底高度及子宫收缩情况，及时发现病情变化，并准确记录，为医生的治疗提供了可靠的依据。3.心理护理到位：针对患者的焦虑情绪，护理人员主动沟通，耐心解释，给予心理支持，同时指导家属给予情感安慰，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的配合度。4.健康宣教全面：护理人员向患者及家属详细讲解了疾病的相关知识、产后自我护理方法及出院注意事项，提高了患者及家属的自我护理能力，为患者的产后恢复奠定了基础。（二）护理不足1.病情观察的细致度有待提高：在患者产后初期，对子宫收缩情况的观察不够频繁，未能及时发现子宫收缩乏力的早期迹象，导致出血初期未能立即采取有效的宫缩措施。2.与患者及家属的沟通深度不够：在向患者及家属解释清宫术的过程中，未能充分考虑患者的心理感受，对手术可能带来的疼痛等不适症状解释不够详细，导致患者在术前仍有一定的恐惧心理。3.健康宣教的方式不够多样化：健康宣教主要以口头讲解为主，缺乏图文资料、视频等多样化的宣教方式，患者及家属对知识的理解和记忆不够深刻。4.对患者产后疼痛的评估和干预不够及时：在患者产后及清宫术后，对疼痛的评估不够频繁，未能及时根据患者的疼痛程度调整止痛措施，导致患者在术后一段时间内疼痛评分较高。（三）改进措施1.加强病情观察培训：组织护理人员学习产后出血的病情观察要点，提高护理人员对病情变化的敏感性。制定产后出血患者病情观察清单，明确观察项目、观察频率及记录要求，确保病情观察全面、细致、及时。2.提高沟通技巧：加强护理人员沟通技巧的培训，学习如何与患者及家属进行有效沟通，充分了解患者的心理需求，在解释治疗和护理措施时，要详细、耐心，注重语言的艺术性和通俗性，减轻患者的心理负担。3.丰富健康宣教方式：制作胎膜滞留伴出血的健康宣教手册、图文展板、视频等资料