胎盘交界性肿瘤的护理个案

胎盘交界性肿瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者女性，32岁，因“停经38+2周，产前检查发现胎盘异常占位1月余”入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经。末次月经2024年1月15日，预产期2024年10月22日。停经早期无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4月自觉胎动，孕期定期产检，孕24周行四维超声检查提示胎盘右侧壁可见一大小约3.2-×2.8-的低回声结节，边界清，形态规则，内部回声均匀，当时未予特殊处理，建议定期复查。孕36周复查超声提示胎盘右侧壁结节增大至5.5-×4.9-，内部回声欠均匀，可见少许血流信号，考虑胎盘交界性肿瘤可能性大。为进一步诊治收入我院产科。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。孕1产0，家族中无肿瘤病史。（二）主诉与现病史主诉：停经38+2周，发现胎盘异常占位1月余。现病史：患者于1月前孕36周常规产检时，超声检查发现胎盘右侧壁一5.5-×4.9-低回声结节，较孕24周明显增大，当时无腹痛、阴道流血、流液等不适，产科医生建议密切观察，定期复查。近1周患者自觉胎动正常，无腹痛、腹胀，无阴道异常出血及流液，为求进一步分娩及肿瘤诊治，今日来我院就诊，门诊以“孕38+2周孕1产0头位，胎盘占位性质待查：交界性肿瘤？”收入院。患者自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便如常，体重随孕周正常增加。（三）身体评估入院查体：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，身高162-，体重78kg，BMI29.7kg/m²。神志清楚，精神状态良好，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，呈妊娠腹型，无腹壁静脉曲张，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。产科检查：宫高36-，腹围102-，胎方位LOA，胎心142次/分，规律，无宫缩，宫颈管未消，宫口未开，先露-2-。外阴发育正常，阴道通畅，黏膜光滑，宫颈光滑，质中，无举痛，子宫增大如孕足月，无压痛。（四）辅助检查1.超声检查：孕36周我院超声示：宫内单活胎，头位，双顶径9.2-，gu骨长7.3-，羊水最大深度4.8-，羊水x15.2-，胎盘位于右侧壁，成熟度Ⅱ+级，胎盘右侧壁可见一5.5-×4.9-×4.5-的低回声结节，边界清，形态尚规则，内部回声欠均匀，可见少许点状血流信号，RI0.58，PI0.82，S/D2.38。孕38+2周入院当日复查超声：胎盘右侧壁结节增大至6.1-×5.3-×4.8-，内部回声不均匀，可见条索状强回声，血流信号较前增多，RI0.55，PI0.78，S/D2.22，胎儿生长发育正常，羊水x14.8-。2.磁共振成像（MRI）：孕37周外院MRI示：胎盘右侧壁见一类圆形占位性病变，大小约5.8-×5.1-×4.6-，T1WI呈等低信号，T2WI呈稍高信号，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期及延迟期持续强化，边界清晰，与周围组织分界尚清，考虑胎盘交界性肿瘤，不排除*局部浸润可能。3.实验室检查：血常规：白细胞计数9.8×10⁹/L，中性粒细胞比例68.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数235×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35.2s，凝血酶时间16.8s，纤维蛋白原4.2g/L。肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）28.5ng/mL（参考值0-25ng/mL），癌胚抗原（CEA）1.2ng/mL（参考值0-5ng/mL），糖类抗原125（CA125）35.6U/mL（参考值0-35U/mL），糖类抗原199（CA199）18.3U/mL（参考值0-37U/mL）。肝肾功能、电解质、血糖等均在正常范围。4.胎心监护：入院当日行胎心监护示：基线140次/分，变异中等，偶见加速，无减速，NST评分9分。（五）心理社会评估患者及家属对胎盘交界性肿瘤了解较少，入院后因担心肿瘤性质、对胎儿的影响以及产后治疗方案等，表现出明显的焦虑情绪。患者情绪紧张，入睡困难，反复向医护人员询问病情及预后，家属也表现出担忧，希望能得到明确的诊断和有效的治疗。患者夫妻关系和睦，家庭经济条件良好，有足够的经济支持治疗，社会支持系统完善。（六）护理诊断1.焦虑：与担心肿瘤性质、胎儿安全及产后治疗有关。2.知识缺乏：与对胎盘交界性肿瘤疾病知识、分娩及产后护理知识了解不足有关。3.有胎儿受伤的风险：与胎盘肿瘤可能影响胎盘功能、胎儿血供有关。4.有出血的风险：与胎盘肿瘤可能导致胎盘早剥、产后出血有关。5.潜在并发症：感染、伤口愈合不良等。二、护理计划与目标（一）护理目标1.短期目标（入院至分娩前）：患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理；患者及家属掌握胎盘交界性肿瘤相关知识、分娩注意事项及产后护理要点；胎儿在宫内安全，无明显宫内窘迫征象；未发生胎盘早剥等出血并发症。2.长期目标（分娩后至出院）：患者产后恢复良好，伤口愈合佳，无感染等并发症；患者及家属能够正确护理新生儿；患者明确产后肿瘤进一步治疗方案，积极配合后续治疗和随访。（二）具体护理计划1.焦虑缓解护理：与患者及家属建立良好的护患关系，耐心倾听其诉求，详细解释病情、检查结果及治疗方案；邀请已康复的类似患者分享经验，增强患者信心；指导患者进行放松训练，如深呼吸、听轻音乐等，缓解紧张情绪；鼓励家属给予患者心理支持，多陪伴、安慰患者。2.知识宣教护理：采用口头讲解、发放宣传手册、多媒体演示等方式，向患者及家属介绍胎盘交界性肿瘤的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后；讲解分娩方式的选择依据、分娩过程中的注意事项；告知产后护理要点，包括伤口护理、恶露观察、母乳喂养指导等；强调产后随访的重要性及随访计划。3.胎儿监测护理：密切观察胎动情况，指导患者每日数胎动3次，每次1小时，记录胎动次数，若胎动异常（每小时少于3次或12小时少于10次）及时报告；每日行胎心监护1-2次，密切监测胎心变化；定期复查超声，监测胎儿生长发育、羊水情况及胎盘肿瘤大小、血流变化；遵医嘱给予氧气吸入，改善胎儿宫内供氧。4.出血预防护理：密切观察患者腹痛、阴道流血、流液情况，监测生命体征变化，尤其是血压、脉搏；定期复查血常规、凝血功能，了解凝血状态；备好抢救物品，如沙袋、止血药物、输血制品等，做好应对胎盘早剥、产后出血的急救准备；分娩时密切配合医生，注意观察胎盘剥离情况及出血量。5.并发症预防护理：保持病室环境清洁，定期通风消毒；严格执行无菌操作，尤其是在进行导尿、会阴护理等操作时；观察患者体温变化，每日测体温4次，若体温超过38.5℃及时报告并处理；指导患者保持外阴清洁，勤换卫生用品；产后鼓励患者早期下床活动，促进恶露排出，预防感染；观察手术伤口有无红肿、渗液、疼痛等情况，及时更换敷料，促进伤口愈合。三、护理过程与干预措施（一）产前护理干预1.病情观察与生命体征监测：患者入院后安置于普通病房，给予一级护理，每日监测体温、脉搏、呼吸、血压4次。密切观察患者有无腹痛、腹胀、阴道流血、流液等症状，每4小时巡视一次，认真记录病情变化。入院第1天，患者无明显不适，生命体征平稳，胎心监护NST评分9分，胎动正常，每小时约4-5次。入院第2天，患者诉轻微腹胀，无腹痛及阴道流血，测BP125/85mmHg，P85次/分，立即行超声检查，提示胎盘肿瘤大小无明显变化，羊水x14.5-，胎儿未见明显异常，给予左侧卧位、氧气吸入30分钟后，腹胀症状缓解。2.心理护理干预：针对患者的焦虑情绪，责任护士每日与患者沟通交流不少于30分钟，详细解答其提出的问题，如“胎盘肿瘤会不会恶变？”“手术会不会影响胎儿？”等，用通俗易懂的语言解释疾病相关知识，告知目前肿瘤虽有增大，但无明显浸润征象，胎儿生长发育良好，增强患者信心。同时，指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次15分钟，帮助其缓解紧张情绪。邀请患者家属参与护理过程，鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，患者焦虑情绪逐渐缓解，入院第3天评估焦虑评分由入院时的7分降至4分。3.知识宣教实施：责任护士根据患者及家属的知识水平和接受能力，制定个性化的宣教计划。入院当日发放胎盘交界性肿瘤及孕期护理宣传手册，口头讲解疾病基本知识和孕期注意事项；入院第2天利用多媒体设备播放分娩过程及产后护理视频，重点讲解剖宫产手术的流程、术后疼痛管理及母乳喂养技巧；入院第3天组织患者及家属参加产科健康讲座，由医生和护士共同解答疑问。通过宣教，患者及家属能够正确回答胎盘交界性肿瘤的相关知识、分娩注意事项及产后护理要点，知识掌握程度良好。4.胎儿监测与护理：指导患者每日早、中、晚各数胎动1小时，将胎动次数记录在胎动监测本上，责任护士每日检查胎动记录。每日上午9点、下午4点各进行一次胎心监护，每次20-30分钟，密切观察胎心基线、变异及加速情况。入院期间，患者胎动正常，胎心监护均为反应型，NST评分8-9分。入院第3天复查超声，提示胎儿双顶径9.3-，gu骨长7.4-，羊水x14.2-，胎盘肿瘤大小6.2-×5.4-×4.9-，血流信号无明显异常，胎儿生长发育良好。5.术前准备：经过产科、肿瘤科、超声科多学科会诊，综合评估患者及胎儿情况，决定于入院第4天行子宫下段剖宫产术终止妊娠，同时切除胎盘及肿瘤组织送病理检查。术前一日进行术前准备，包括备皮、备血、药敏试验、肠道准备等。向患者及家属详细说明手术目的、过程、可能的风险及术后注意事项，签署手术同意书。术前晚给予肥皂水灌肠，禁食禁水8小时，术晨留置导尿管，监测生命体征，给予术前用药。患者术前情绪稳定，积极配合术前准备。（二）术中护理配合手术当日，患者于上午9点被送入手术室，责任护士与手术室护士进行严格的交接班，核对患者信息、手术名称、手术部位等。术中密切观察患者生命体征变化，监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度等，及时传递手术器械，配合医生进行手术操作。手术过程顺利，于9点50分娩出一男婴，体重3500g，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分，新生儿外观无异常，由新生儿科医生评估后转入新生儿病房观察。随后医生完整切除胎盘及肿瘤组织，肿瘤大小约6.3-×5.5-×5.0-，质地中等，边界清。术中出血量约200ml，患者生命体征平稳，未输血。手术于11点30分结束，患者安返病房。（三）产后护理干预1.病情观察与生命体征监测：患者术后返回病房，给予特级护理，去枕平卧6小时，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。持续心电监护，监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度每30分钟一次，6小时后改为每1小时一次，生命体征平稳后改为每4小时一次。密切观察阴道出血量、颜色、性质，每小时按压宫底一次，观察宫底高度及收缩情况。术后6小时内患者生命体征平稳，BP115-125/75-85mmHg，P75-85次/分，R18-20次/分，血氧饱和度98%-100%，阴道出血量约50ml，宫底位于脐下2指，收缩良好。术后第1天，患者生命体征正常，阴道出血量减少，宫底降至脐下3指。2.伤口护理：术后观察手术切口有无红肿、渗液、渗血等情况，每日更换切口敷料一次，严格执行无菌操作。术后切口无明显红肿，敷料干燥，患者诉切口疼痛，评分3-4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，疼痛缓解。术后第3天，切口换药时见切口愈合良好，无渗液，拆除切口敷料，暴露切口。3.疼痛管理：评估患者术后疼痛程度，采用数字评分法（NRS）进行评分，术后6小时疼痛评分5分，遵医嘱给予吗啡5mg肌内注射，30分钟后疼痛评分降至2分。术后12小时疼痛评分4分，给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，疼痛缓解。指导患者采用深呼吸、听音乐等非药物止痛方法，减轻疼痛感受。术后第2天起，患者疼痛评分维持在2分以下，未再使用止痛药物。4.饮食护理：术后6小时禁食禁水，6小时后给予少量温开水，无恶心、呕吐等不适后，逐渐过渡到流质饮食，如米汤、稀粥等；术后第1天给予半流质饮食，如面条、蒸蛋等；术后第2天改为普通饮食，给予高蛋白、高热量、高维生素易消化的食物，如鱼、肉、蛋、新鲜蔬菜和水果等，促进机体恢复。指导患者少量多餐，避免食用辛辣、油腻、生冷等刺激性食物。5.活动指导：术后6小时协助患者翻身，每2小时翻身一次，预防压疮。术后第1天鼓励患者在床上进行四肢活动，如屈伸膝关节、踝关节等；术后第2天协助患者下床站立、缓慢行走，逐渐增加活动量。指导患者活动时动作轻柔，避免剧烈运动，防止切口裂开。患者术后活动配合良好，术后第3天可自行在病房内行走。6.母乳喂养指导：患者及家属有母乳喂养意愿，术后第1天协助患者进行早接触、早吸吮，指导患者正确的母乳喂养姿势，如摇篮式、侧卧位等，讲解母乳喂养的好处、乳汁分泌的原理及促进乳汁分泌的方法。患者初始乳汁分泌较少，指导其增加哺乳次数，每2-3小时哺乳一次，每次15-20分钟，同时给予饮食指导，多饮汤水，如鲫鱼汤、猪蹄汤等。术后第3天，患者乳汁分泌逐渐增多，能够满足新生儿喂养需求。7.并发症预防与护理：术后遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日一次，预防感染，用药3天。保持导尿管通畅，观察尿量、颜色、性质，术后第1天拔除导尿管，指导患者多饮水，自行排尿，患者拔除导尿管后4小时顺利排尿，无尿潴留。观察恶露颜色、量、气味，术后恶露为暗红色，量逐渐减少，无异味。术后第2天复查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，血红蛋白118g/L，血小板计数220×10⁹/L，凝血功能正常。（四）病理结果与后续治疗指导术后第3天，病理检查结果回报：胎盘交界性浆液性肿瘤，肿瘤*局限于胎盘组织内，无明显浸润，切缘阴性。肿瘤科医生会诊后建议患者产后42天复查超声及肿瘤标志物，若结果正常，每3个月随访一次，持续2年，之后每6个月随访一次，持续3年，5年后每年随访一次。告知患者及家属随访的重要性，指导其按时复查，如有不适及时就诊。患者及家属对病理结果表示满意，积极配合后续随访计划。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：本次护理过程中，积极协调产科、肿瘤科、超声科、新生儿科等多学科团队进行会诊，综合评估患者病情，制定个性化的治疗和护理方案，确保了患者及胎儿的安全。在术前评估、手术方案制定、术后治疗指导等方面，多学科团队的协作发挥了重要作用，提高了护理质量。2.个性化心理护理：针对患者的焦虑情绪，采用了倾听、解释、支持、放松训练等多种心理干预方法，并邀请家属参与护理过程，给予患者情感支持。通过个性化的心理护理，患者的焦虑情绪得到明显缓解，能够积极配合治疗和护理，为手术的顺利进行和术后恢复奠定了良好的心理基础。3.全面的胎儿监测：在产前护理中，密切监测胎动、胎心监护及超声检查，及时掌握胎儿宫内情况，确保了胎儿在宫内的安全。术后及时与新生儿科沟通，做好新生儿的护理和观察，保障了新生儿的健康。4.细致的术后护理：术后加强生命体征监测、伤口护理、疼痛管理、饮食指导、活动指导及并发症预防等护理措施，患者术后恢复良好，无感染、伤口愈合不良等并发症发生，顺利出院。（二）护理不足1.疾病知识宣教深度不足：虽然对患者及家属进行了疾病知识宣教，但在宣教过程中，对胎盘交界性肿瘤的病理生理机制、术后随访的具体项目及意义等方面讲解不够深入，部分内容患者及家属理解不够透彻，在后续随访过程中可能会出现依从性下降的情况。2.疼痛评估的及时性有待提高：术后虽然对患者进行了疼痛评估，但在患者疼痛程度发生变化时，评估不够及时，导致止痛药物的使用稍有延迟，