口腔科病历书写要求及范文

口腔科病历书写要求及范文口腔科病历书写要求一般项目患者的姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、民族、籍贯、住址、就诊日期等信息需准确填写。这些信息有助于医生全面了解患者的基本情况，同时在后续的随访、统计等工作中具有重要意义。例如，不同职业可能面临不同的口腔健康风险，如从事化工行业的人员可能因接触化学物质而对口腔黏膜产生损害。主诉主诉是患者就诊的主要原因和持续时间，应力求简明扼要，一般不超过20字。例如“左下后牙疼痛3天”，清晰地表明了症状（疼痛）、部位（左下后牙）和时间（3天）。准确的主诉能引导医生快速聚焦患者的主要问题。现病史现病史是对主诉症状的详细描述，应包括以下方面：1.起病情况与患病的时间：详细记录疾病开始的缓急以及从发病到就诊的具体时间。例如，是突然发作的牙痛，还是逐渐加重的牙龈肿胀。2.主要症状的特点：描述症状的部位、性质、程度、发作频率、持续时间等。如牙痛是刺痛、钝痛还是跳痛，是阵发性还是持续性疼痛。3.病因与诱因：尽可能了解可能导致疾病的原因和诱发因素，如是否有外伤史、近期是否过度劳累、是否食用了辛辣刺激性食物等。4.病情的发展与演变：记录症状是逐渐加重、减轻还是保持稳定，是否出现了新的症状。例如，牙痛最初仅在进食时出现，现在发展为自发痛，这提示病情可能在进展。5.诊疗经过：了解患者在本次就诊前是否接受过治疗，包括诊断方法、治疗措施及治疗效果。如是否服用过止痛药，服用后疼痛是否缓解等。6.病程中的一般情况：询问患者的饮食、睡眠、精神状态、大小便等情况，这些信息有助于判断患者的整体健康状况。既往史详细询问患者既往的健康状况，包括是否患有其他疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等，以及是否有药物过敏史。某些全身性疾病可能会影响口腔疾病的治疗和预后，例如糖尿病患者的伤口愈合能力较差，在进行口腔手术后感染的风险相对较高。药物过敏史则能避免在治疗过程中使用可能引起过敏反应的药物。个人史了解患者的生活习惯，如是否吸烟、饮酒，吸烟和饮酒的量和时间；口腔卫生习惯，如刷牙的频率、方法，是否使用牙线等；饮食习惯，是否喜欢吃甜食、酸性食物等。这些因素都与口腔健康密切相关，例如长期吸烟会导致牙齿着色、口臭，增加患牙周炎的风险。家族史询问患者家族中是否有类似的口腔疾病或其他遗传性疾病，某些口腔疾病如遗传性牙龈纤维瘤病具有明显的家族遗传倾向。了解家族史有助于医生对疾病的诊断和遗传咨询。口腔检查1.口腔外部检查-面部：观察面部是否对称，有无肿胀、畸形、瘢痕等。例如，面部一侧肿胀可能提示该侧存在牙源性感染或其他病变。-颞下颌关节：检查关节的活动度、有无压痛、弹响等。颞下颌关节紊乱病是常见的口腔疾病，患者可能出现关节疼痛、弹响、张口受限等症状。-淋巴结：触诊颈部淋巴结，检查其大小、数目、质地、活动度、有无压痛等，判断是否有淋巴结肿大，这可能与口腔局部感染或肿瘤转移有关。2.口腔内部检查-牙齿：检查牙齿的数目、形态、颜色、排列情况，有无龋齿、缺损、松动等。记录牙齿的位置和病变情况，通常采用国际牙科联合会系统（FDI）牙位记录法。例如，“26远中邻面龋”表示上颌左第二磨牙远中邻面发生了龋齿。-牙龈：观察牙龈的颜色、形态、质地，有无红肿、出血、增生、萎缩等。正常牙龈呈粉红色，质地坚韧，边缘贴合牙面。牙龈红肿、出血是牙龈炎的常见表现。-牙周组织：使用牙周探针检查牙周袋的深度、附着丧失情况，评估牙槽骨的吸收程度。牙周炎是导致牙齿松动和缺失的主要原因之一，准确的牙周检查对于诊断和治疗至关重要。-口腔黏膜：检查口腔黏膜的色泽、有无溃疡、疱疹、白斑等病变。口腔黏膜疾病种类繁多，如复发性口腔溃疡、口腔扁平苔藓等。-舌：观察舌的大小、形态、颜色、质地，有无裂纹、溃疡、肿物等，同时检查舌的运动和感觉功能。-唾液腺：检查腮腺、下颌下腺、舌下腺的分泌情况，有无肿大、压痛等。唾液腺疾病如腮腺炎、唾液腺结石等会影响唾液的分泌和排出。辅助检查根据病情需要，可选择进行X线检查（如牙片、全景片、CBCT等）、实验室检查（如血常规、凝血功能等）。X线检查能帮助医生了解牙齿的内部结构、牙槽骨的情况，对于诊断龋齿、根尖周炎、牙周炎等疾病具有重要价值。实验室检查则有助于评估患者的全身健康状况，为治疗提供参考。诊断根据患者的症状、体征、辅助检查结果，做出准确的诊断。诊断应明确、具体，包括疾病的名称和部位。例如，“36慢性根尖周炎”。对于一些复杂的病例，可能需要进一步观察或进行特殊检查后才能明确诊断。治疗计划根据诊断结果，制定合理的治疗计划。治疗计划应包括治疗的项目、顺序、时间安排以及预后评估。例如，对于龋齿患者，治疗计划可能包括去除龋坏组织、充填治疗；对于牙周炎患者，可能需要进行牙周基础治疗（如洁治、刮治），然后根据病情进行进一步的手术治疗或维护治疗。记录规范病历书写应使用蓝黑墨水或碳素墨水，字迹清晰、工整，不得随意涂改。如需修改，应在修改处签名并注明修改日期。各项内容应按照规定的格式和顺序书写，做到条理清楚、内容完整。口腔科病历范文患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]岁婚姻状况：[婚姻状况]职业：[职业]民族：[民族]籍贯：[籍贯]住址：[住址]就诊日期：[具体日期]主诉右下后牙疼痛5天。现病史患者于5天前无明显诱因出现右下后牙疼痛，疼痛为阵发性刺痛，遇冷热刺激时疼痛加重，夜间疼痛明显，影响睡眠。疼痛发作时无放射痛，无咬合痛。自行服用“布洛芬”止痛，疼痛可暂时缓解，但仍反复发作。近2天疼痛有所加重，遂来我院就诊。患者自发病以来，饮食、睡眠欠佳，精神状态一般，大小便正常。既往史既往身体健康，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。无药物过敏史。个人史有吸烟史10年，平均每天吸烟10支；偶尔饮酒。口腔卫生习惯一般，每天刷牙2次，未使用牙线。饮食习惯上，喜欢吃甜食。家族史家族中无类似口腔疾病患者，无遗传性疾病史。口腔检查1.口腔外部检查-面部对称，无肿胀、畸形，皮肤色泽正常。-颞下颌关节活动正常，无压痛、弹响。-双侧颈部淋巴结未触及肿大。2.口腔内部检查-牙齿：口腔卫生状况较差，牙面有较多软垢和菌斑。36、37、46、47牙面可见色素沉着。46远中邻面可见一龋洞，洞深达牙本质深层，探痛明显，冷热刺激痛剧烈，刺激去除后疼痛持续一段时间。46叩诊（-），无松动。其余牙齿未见明显异常。-牙龈：牙龈色泽正常，质地坚韧，无红肿、出血。-牙周组织：牙周探针检查全口牙周袋深度均小于3mm，附着丧失不明显，牙槽骨无明显吸收。-口腔黏膜：口腔黏膜色泽正常，无溃疡、疱疹、白斑等病变。-舌：舌体大小正常，色泽红润，表面光滑，无裂纹、溃疡，运动和感觉功能正常。-唾液腺：腮腺、下颌下腺、舌下腺分泌正常，无肿大、压痛。辅助检查X线牙片显示46远中邻面龋坏近髓，根尖周组织未见明显异常。诊断46急性牙髓炎治疗计划1.应急处理：在局部麻醉下开髓引流，缓解疼痛。2.根管治疗：待疼痛缓解后，对46进行根管预备、消毒和充填。3.充填治疗：根管治疗完成后，使用树脂材料对46龋洞进行充填。4.修复治疗：根据患者的情况，考虑对46进行全冠修复，以保护牙齿，恢复咀嚼功能。5.口腔卫生指导：指导患者正确的刷牙方法和使用牙线，保持口腔清洁，减少甜食摄入，定期进行口腔检查。病程记录[首次就诊日期]患者因右下后牙疼痛5天就诊。检查发现46远中邻面龋洞，探痛明显，冷热刺激痛剧烈，结合X线牙片诊断为46急性牙髓炎。在局部麻醉下对46开髓，引流出少量脓血，疼痛明显缓解。置丁香油棉球开放引流，嘱患者2天后复诊。[复诊日期1]患者复诊，诉开髓后疼痛明显减轻。检查见46髓腔开放，无明显渗出物，叩诊（±）。去除丁香油棉球，用3%过氧化氢溶液和生理盐水交替冲洗髓腔，擦干后封入氢氧化钙糊剂，暂封。嘱患者1周后复诊。[复诊日期2]患者复诊，无自觉症状。检查46暂封物完好，叩诊（-）。去除暂封物，探查根管，根管通畅，无明显渗出。用根管锉进行根管预备，测量根管工作长度，用次氯酸钠溶液和生理盐水交替冲洗根管，擦干后封入甲醛甲酚棉捻，暂封。嘱患者1周后复诊。[复诊日期3]患者复诊，无不适。检查46暂封物完好，叩诊（-）。去除暂封物，取出棉捻，根