糖尿病性持续蛋白尿的护理个案

糖尿病性持续蛋白尿的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，65岁，退休工人，因“发现血糖升高15年，间断水肿伴泡沫尿3年，加重1周”入院。患者15年前体检时发现空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖13.5mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，初始口服二甲双胍片0.5gtid治疗，血糖控制情况不详。5年前因血糖控制不佳（空腹血糖波动于9-11mmol/L），加用胰岛素治疗（精蛋白锌重组人胰岛素注射液早18U、晚16U皮下注射），血糖仍未达标。3年前无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，伴尿中泡沫增多，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，于当地医院查尿常规示尿蛋白（++），尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）450mg/g，肾功能示血肌酐110μmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）65ml/（min·1.73㎡），诊断为“糖尿病肾病IV期”，予缬沙坦胶囊80mgqd降压、减少尿蛋白治疗，水肿时予呋塞米片20mgqd口服利尿，症状可缓解，但尿蛋白持续存在。1周前患者自觉双下肢水肿较前加重，延及膝关节以下，泡沫尿明显增多，伴乏力、食欲减退，无胸闷、气促，无恶心、呕吐，为求进一步诊治收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，睡眠一般，食欲减退，大小便正常，近1个月体重增加3kg。（二）主诉与现病史主诉：发现血糖升高15年，间断水肿伴泡沫尿3年，加重1周。现病史：15年前确诊2型糖尿病，长期降糖治疗但血糖控制欠佳。3年前出现双下肢水肿及泡沫尿，确诊糖尿病肾病IV期，予降压、利尿等治疗后症状反复。1周前水肿加重，伴乏力、食欲减退，尿泡沫增多，为进一步治疗入院。入院时查体：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP150/95mmHg，身高165-，体重72kg，BMI26.4kg/㎡。神志清楚，精神尚可，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑轻度水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢膝关节以下凹陷性水肿，双侧足背动脉搏动减弱。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（三）既往史与个人史既往史：高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，长期口服缬沙坦胶囊80mgqd，血压控制于140-150/85-95mmHg。否认冠心病、脑血管疾病病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地。个人史：生于原籍，无长期外地居住史。吸烟30年，每日10支，未戒烟。偶饮酒，饮少量白酒，约50g/周。否认粉尘、毒物接触史。适龄结婚，配偶及子女均健康。家族史：父亲患有2型糖尿病，母亲患有高血压，均已故。否认其他遗传病及传染病史。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L。尿常规：尿蛋白（+++），尿糖（++），尿潜血（-），尿比重1.025，尿pH6.0。尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）890mg/g。24小时尿蛋白定量2.8g/24h。空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖14.2mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.5%。肾功能：血肌酐135μmol/L，尿素氮8.2mmol/L，尿酸420μmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）52ml/（min·1.73㎡）。电解质：血钾4.2mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.1mmol/L，血磷1.5mmol/L。血脂：总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。肝功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶40U/L，总蛋白65g/L，白蛋白32g/L。2.影像学检查：腹部超声：双肾大小尚可，左肾10.5-×5.0-×4.5-，右肾10.2-×4.8-×4.3-，皮质回声增强，皮髓质分界欠清晰，集合系统无分离。心脏超声：左心室舒张功能减退，射血分数62%。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小正常，未见胸腔积液。3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。足部感觉检查：10g尼龙丝试验阳性，音叉振动觉减弱。（五）护理评估1.生理功能评估：患者存在血糖控制不佳（空腹血糖9.8mmol/L，HbA1c8.5%）、高血压（BP150/95mmHg）、持续大量蛋白尿（24小时尿蛋白定量2.8g）、低蛋白血症（白蛋白32g/L）及双下肢水肿。肾功能轻度受损（eGFR52ml/（min·1.73㎡））。存在糖尿病周围神经病变（足部感觉减退）。营养状况稍差，食欲减退。睡眠一般，无明显睡眠障碍。2.心理社会评估：患者因疾病病程长、病情反复，担心疾病x及治疗效果，存在焦虑情绪。退休后经济来源稳定，但长期治疗费用较高，担心给家庭带来负担。家属对患者病情较为关心，能给予一定的支持，但对糖尿病肾病的护理知识了解不足。患者吸烟史长，戒烟意愿不强。3.疾病认知评估：患者对糖尿病的基本认识尚可，但对糖尿病肾病的并发症危害、饮食管理、用药依从性等方面知识掌握不足，存在自行调整胰岛素剂量的情况，对持续蛋白尿的意义认识不清。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液过多与肾小球滤过率下降导致水钠潴留、低蛋白血症有关。2.营养失调：低于机体需要量与蛋白质丢失过多、食欲减退有关。3.血糖过高与胰岛素用量不足、饮食控制不佳、缺乏运动有关。4.血压过高与肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活有关。5.焦虑与疾病病程长、病情反复、担心预后有关。6.知识缺乏：缺乏糖尿病肾病饮食、用药、自我管理等相关知识。7.有皮肤完整性受损的风险与水肿、皮肤营养不良、感觉减退有关。8.有感染的风险与血糖控制不佳、机体抵抗力下降有关。（二）护理目标1.患者双下肢水肿明显减轻或消退，24小时尿量维持在1000-1500ml，体重每周下降1-2kg。2.患者营养状况改善，白蛋白水平升至35g/L以上，食欲好转，体重维持在理想范围。患者血糖控制达标，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下，糖化血红蛋白降至7.0%以下。4.患者血压控制平稳，收缩压控制在130mmHg以下，舒张压控制在80mmHg以下。5.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。6.患者及家属掌握糖尿病肾病相关知识，能正确进行饮食管理、用药及自我监测。7.患者皮肤保持完整，无压疮、皮肤破损等情况发生。8.患者住院期间无感染发生，体温正常，血常规等感染指标正常。（三）护理措施计划1.体液过多护理：严格记录24小时出入量，每日监测体重、血压。遵医嘱使用利尿剂，观察药物疗效及不良反应。抬高双下肢，促进静脉回流。限制钠盐摄入，每日食盐摄入量控制在3g以下。2.营养失调护理：根据患者体重、肾功能情况制定个体化饮食计划，保证足够的热量摄入，适当限制蛋白质摄入，选择优质蛋白质。监测血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，及时调整饮食方案。鼓励患者少食多餐，改善食欲。3.血糖管理护理：遵医嘱调整胰岛素剂量，指导患者正确注射胰岛素，掌握注射部位轮换方法。监测空腹、三餐后2小时及睡前血糖，记录血糖变化。指导患者合理饮食、适当运动，保持血糖稳定。4.血压管理护理：遵医嘱使用降压药物，观察药物疗效及不良反应。每日定时监测血压，记录血压变化。指导患者保持情绪稳定，避免情绪波动导致血压升高。5.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉求，给予心理疏导。向患者介绍疾病治疗成功案例，增强患者治疗信心。鼓励家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。6.健康宣教：采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式，向患者及家属讲解糖尿病肾病的病因、临床表现、并发症、治疗及护理措施。指导患者进行饮食管理、运动锻炼、用药管理、自我监测等。定期组织病友交流活动，分享经验。7.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免皮肤受压、摩擦。指导患者穿着宽松、柔软的衣物。定期检查皮肤状况，尤其是水肿部位及骨隆突处，发现异常及时处理。8.感染预防护理：保持病室环境清洁，定期通风换气。严格执行无菌操作，预防医源性感染。指导患者注意个人卫生，勤洗手、勤换衣物。监测体温、血常规等感染指标，及时发现感染迹象并处理。三、护理过程与干预措施（一）体液过多的护理干预患者入院时双下肢膝关节以下凹陷性水肿，遵医嘱予呋塞米片40mgqd口服利尿，同时联合螺内酯片20mgqd口服减少钾离子丢失。护理人员每日晨测患者体重（空腹、穿同一件病号服、使用同一体重秤），记录24小时出入量，包括饮水量、进食量、尿量、粪便量及呕吐物量等。每日监测血压4次（8:00、12:00、16:00、20:00），并记录于血压监测单上。指导患者抬高双下肢，卧位时在双下肢下方垫软枕，抬高约15-30°，促进静脉回流，减轻水肿。向患者及家属强调限制钠盐摄入的重要性，每日食盐摄入量控制在3g以下，避免食用咸菜、腌制品、罐头食品等高盐食物。告知患者食用利尿剂后可能出现尿量增多、口渴等情况，鼓励患者适量饮水，避免脱水。用药3天后，患者双下肢水肿减轻至踝关节以下，24小时尿量约1400ml，体重下降1.5kg，血压波动于140-145/85-90mmHg。遵医嘱将呋塞米片剂量调整为20mgqd口服，继续观察水肿及尿量变化。1周后，患者双下肢水肿基本消退，体重较入院时下降3kg，血压控制在135/80mmHg左右。（二）营养失调的护理干预根据患者身高165-，体重72kg，BMI26.4kg/㎡，eGFR52ml/（min·1.73㎡），计算每日所需热量为1800-2000kcal，蛋白质摄入量为0.8-1.0g/（kg·d），即每日蛋白质摄入约58-72g，选择优质蛋白质，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等，占蛋白质总量的50%以上。与营养科沟通，为患者制定个体化饮食方案：早餐：牛奶250ml，鸡蛋1个，全麦面包50g；午餐：米饭100g，清蒸鱼100g，炒青菜200g；晚餐：面条100g，瘦肉50g，凉拌黄瓜150g；加餐：苹果1个（约150g）或圣女果200g。指导患者少食多餐，避免暴饮暴食，进食速度宜慢，促进消化吸收。由于患者食欲减退，护理人员每日询问患者饮食情况，了解患者对食物的喜好，与营养科协商调整食谱，如将食物做得色香味俱全，增加患者食欲。每周监测血清白蛋白、血红蛋白、体重等营养指标，入院时血清白蛋白32g/L，血红蛋白125g/L，1周后复查血清白蛋白34g/L，血红蛋白128g/L，患者食欲明显好转，能按时完成饮食计划。（三）血糖管理的护理干预患者入院时空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖14.2mmol/L，糖化血红蛋白8.5%，胰岛素用量为精蛋白锌重组人胰岛素注射液早18U、晚16U皮下注射。遵医嘱调整胰岛素治疗方案为“三短一长”：门冬胰岛素注射液早8U、中6U、晚6U餐前15分钟皮下注射，甘精胰岛素注射液10U睡前皮下注射。护理人员向患者详细讲解胰岛素的注射方法、注射部位轮换（腹部、上臂外侧、大腿外侧、臀部外上侧）、注射技巧及注意事项，示范正确的注射操作，让患者及家属回示教，直至掌握。每日监测空腹、三餐后2小时及睡前血糖，共7次，记录血糖值及波动情况，绘制血糖曲线。根据血糖监测结果，及时与医生沟通调整胰岛素剂量。如患者早餐后2小时血糖持续在12-13mmol/L，遵医嘱将门冬胰岛素注射液早餐前剂量调整为10U，3天后早餐后2小时血糖降至9-10mmol/L。指导患者进行适当的运动，如餐后30分钟进行散步，每次15-20分钟，每日2次，运动强度以患者感觉轻微劳累但能耐受为宜，避免剧烈运动。告知患者运动时携带糖果或饼干，以防发生低血糖。患者住院期间未发生低血糖反应，血糖逐渐下降并趋于稳定，出院时空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L。（四）血压管理的护理干预患者入院时血压150/95mmHg，遵医嘱将缬沙坦胶囊剂量调整为160mgqd口服。护理人员每日定时监测血压4次，观察血压变化趋势，记录血压值及波动情况。向患者讲解血压控制的重要性，告知患者高血压会加重肾脏损害，增加心脑血管疾病的风险。指导患者保持情绪稳定，避免紧张、焦虑、愤怒等不良情绪，可通过听音乐、看报纸、与家属聊天等方式放松心情。保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于7-8小时，睡眠环境安静、舒适。避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟限酒。患者吸烟30年，每日10支，护理人员与患者沟通戒烟的重要性，制定戒烟计划，首先减少吸烟量，逐渐过渡到戒烟，家属x执行。患者住院期间血压逐渐下降，3天后血压控制在140/85mmHg左右，1周后血压稳定在130/80mmHg以下。（五）焦虑情绪的护理干预患者因疾病病程长、病情反复，担心疾病x为尿毒症，需要透析治疗，存在明显的焦虑情绪，表现为情绪低落、睡眠不佳、不愿与人交流。护理人员主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的担忧和顾虑，对患者的感受表示理解和同情。向患者详细介绍糖尿病肾病的治疗x和预后，告知患者通过积极控制血糖、血压、减少尿蛋白，可延缓疾病x，提高生活质量。列举治疗成功的案例，增强患者的治疗信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予患者情感支持，让患者感受到家庭的温暖。指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，缓解焦虑情绪。每日与患者沟通，了解其情绪变化，及时给予心理疏导。经过一段时间的护理干预，患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通病情，积极配合治疗护理，睡眠质量也得到改善。（六）健康宣教的护理干预采用多种方式对患者及家属进行健康宣教：①口头讲解：每日利用护理查房、输液等时间，向患者及家属讲解糖尿病肾病的病因、临床表现、并发症、治疗及护理措施，重点强调饮食管理、用药管理、自我监测的重要性。②图文资料：发放糖尿病肾病健康宣教手册，内容包括饮食食谱、胰岛素注射方法、血糖血压监测方法等，让患者及家属随时查阅。③视频教学：组织患者及家属观看糖尿病肾病护理相关视频，直观了解疾病的护理知识。④示范操作：对胰岛素注射、血糖监测、足部护理等操作进行示范，让患者及家属回示教，确保掌握。⑤提问互动：定期向患者及家属提问，了解其对知识的掌握情况，及时解答疑问。健康宣教内容具体如下：1.饮食管理：告知患者控制总热量摄入，合理分配三餐，少食多餐。限制钠盐摄入，每日食盐≤3g。适当限制蛋白质摄入，选择优质蛋白质。避免食用高糖、高脂肪、高胆固醇食物。多吃新鲜蔬菜，适量食用水果，选择低GI水果，如苹果、梨、柚子等，在两餐之间食用。2.用药管理：指导患者严格遵医嘱用药，不可自行增减剂量或停药。告知患者各种药物的作用、用法、剂量及不良反应，如胰岛素可能引起低血糖，利尿剂可能引起电解质紊乱，缬沙坦可能引起头晕等，如出现不适及时告知医护人员。3.自我监测：指导患者学会使用血糖仪监测血糖，每日监测空腹、三餐后2小时血糖，每周监测1次睡前血糖，记录血糖变化。学会测量血压，每日测量1-2次，记录血压值。定期复查尿常规、24小时尿蛋白定量、肾功能、糖化血红蛋白等指标，了解病情变化。4.足部护理：告知患者糖尿病周围神经病变易导致足部损伤，需加强足部护理。每日用温水洗脚，水温37-40℃，时间10-15分钟，洗后用柔软毛巾擦干，尤其是趾间。选择宽松、柔软、透气的鞋袜，避免赤脚走路。定期检查足部皮肤，如发现破损、红肿、疼痛等异常及时就医。5.运动指导：指导患者选择合适的运动方式，如散步、太极拳、骑自行车等，每周运动3-5次，每次运动30分钟左右，运动强度根据自身情况调整。避免在空腹或血糖过高时运动，运动时携带糖果，以防低血糖。（七）皮肤护理的护理干预患者存在双下肢水肿，皮肤弹性差，感觉减退，有皮肤完整性受损的风险。护理人员每日检查患者皮肤状况，尤其是双下肢水肿部位、骨隆突处（如骶尾部、足跟部），观察皮肤颜色、温度、有无破损、压疮等。保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦浴，避免使用刺激性肥皂。指导患者穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免摩擦皮肤。患者卧床时，定时翻身，每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。在骶尾部、足跟部等骨隆突处垫软枕或气垫床，减轻*局部压力。告知患者避免搔抓皮肤，以防皮肤破损引起感染。患者住院期间皮肤保持完整，无压疮、皮肤破损等情况发生。（八）感染预防的护理干预患者血糖控制不佳，机体抵抗力下降，有感染的风险。护理人员保持病室环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期对病室进行空气消毒。严格执行无菌操作，如静脉穿刺、导尿等操作时，严格遵守无菌技术原则。指导患者注意个人卫生，勤洗手、勤换衣物，保持口腔清洁，每日早晚刷牙，饭后漱口。鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml，增加尿量，冲洗尿路，预防尿路感染。监测患者体温，每日测体温4次，观察有无发热、咳嗽、咳痰等感染迹象。定期复查血常规、尿常规等指标，及时发现感染迹象。患者住院期间体温正常，血常规、尿常规等感染指标正常，无感染发生。四、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院14天，经过上述护理干预后，各项护理目标基本达成：①体液过多：双下肢水肿完全消退，24小时尿量维持在1200-1500ml，体重较入院时下降3.5kg，血压稳定在130/80mmHg以下。②营养失调：食欲明显好转，能按时完成饮食计划，血清白蛋白升至35g/L，血红蛋白130g/L，体重维持在70kg左右。③血糖过高：空腹血糖控制在6.5-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在9.0-10.0mmol/L，未发生低血糖反应。④焦虑情绪：患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗护理，主动与医护人员沟通。⑤知识缺乏：患者及家属掌握了糖尿病肾病饮食、用药、自我管理等相关知识，能正确进行胰岛素注射、血糖监测及足部护理。⑥皮肤完整性：皮肤保持完整，无压疮、皮肤破损等情况。⑦感染预防：住院期间无感染发生，体温及感染指标正常。（二）护理过程中的优点1.护理评估全面：入院时对患者的生理、心理、社会及疾病认知等方面进行了全面评估，为制定个体化的护理计划提供了依据。2.护理措施针对性强：根据患者的护理诊断和护理目标，制定了具体、可行的护理措施，如针对体液过多采取利尿、限盐、抬高下肢等措施，针对血糖过高采取调整胰岛素剂量、血糖监测、饮食运动指导等措施，护理效果显著。3.注重心理护理：关注患者的心理状态，及时发现并缓解患者的焦虑情绪，通过沟通交流、案例分享、家属支持等方式，增强了患者的治疗信心。4.健康宣教多样化：采用口头讲解、图文资料、视频教学、示范操作等多种方式进行健康宣教，提高了患者及家属的学习兴趣和知识掌握程度。（三）护理过程中存在的不足1.患者戒烟干预效果