糖尿病性大量白蛋白尿的护理个案

糖尿病性大量白蛋白尿的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，58岁，汉族，已婚，退休工人。因“发现血糖升高12年，双下肢水肿伴泡沫尿3个月”于2025年3月10日入院。患者12年前体检时发现空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖13.5mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，初始口服二甲双胍片0.5gtid治疗，血糖控制情况尚可。5年前因血糖控制不佳（空腹血糖波动在9-11mmol/L），加用格列美脲片2mgqd，期间未规律监测血糖，饮食控制不严格，偶有饮酒史。3个月前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝逐渐蔓延至膝关节，伴尿中泡沫增多，呈“啤酒沫样”，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无胸闷、气促，无恶心、呕吐。自行增加二甲双胍剂量至1.0gtid，症状无缓解，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“2型糖尿病糖尿病肾病V期大量白蛋白尿”收入我科。（二）主诉与现病史主诉：发现血糖升高12年，双下肢水肿伴泡沫尿3个月。现病史：患者12年前确诊2型糖尿病后，初期能遵医嘱服药，但近5年因自觉无明显不适，逐渐放松自我管理，饮食上经常食用高糖、高脂食物，如含糖饮料、油炸食品等，每日饮酒约200ml（白酒），每周饮酒3-4次。未规律监测血糖，仅偶尔在社区医院测空腹血糖，数值多在8-10mmol/L之间。3个月前出现双下肢水肿，早晨较轻，傍晚加重，按压脚踝处凹陷恢复时间约5秒，同时发现尿中泡沫明显增多，持续较长时间不消散。曾在当地诊所就诊，给予“利尿剂”（具体不详）口服3天，水肿略有减轻，但停药后复发。为明确诊断及治疗，遂来我院。入院时患者精神状态尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，夜间因水肿不适需多次调整体位，大便正常，小便量较前减少，约800ml/24h，尿色淡黄，泡沫多。（三）既往史与个人史既往史：高血压病史8年，最高血压165/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制在140-150/85-90mmHg。否认冠心病、脑血管疾病史，否认慢性肾炎、肝炎、结核等病史。否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：生于本地，无长期外地居住史，退休前从事搬运工作，体力活动尚可。吸烟史30年，每日约20支，未戒烟。饮酒史20年，每日白酒约200ml，近3个月因水肿减少饮酒量，每周约1次，每次100ml。已婚，配偶及子女健康，家庭关系和睦。（四）体格检查T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：152/92mmHg，身高170-，体重78kg，BMI：26.9kg/m²。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢膝关节以下凹陷性水肿，左侧较右侧明显，按压凹陷深度约4mm，恢复时间约6秒，双足背动脉搏动减弱，皮温正常，无破损及溃疡。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：空腹血糖（FBG）：9.8mmol/L；餐后2小时血糖（2hPG）：15.3mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）：8.7%；尿常规：尿蛋白（+++），尿糖（++），尿潜血（-），尿比重1.025，尿沉渣镜检：红细胞0-2/HP，白细胞0-1/HP；24小时尿蛋白定量：4.2g/24h；血肌酐（Scr）：186μmol/L；尿素氮（BUN）：9.2mmol/L；估算肾小球滤过率（eGFR）：45ml/min·1.73m²；血清白蛋白：30.5g/L；总胆固醇（TC）：6.5mmol/L；甘油三酯（TG）：2.8mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：4.2mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）：1.0mmol/L；血钾：4.1mmol/L；血钠：135mmol/L；血氯：98mmol/L；肝功能：谷丙转氨酶（ALT）：35U/L，谷草转氨酶（AST）：32U/L，总胆红素（TBIL）：12.5μmol/L。2.影像学检查：腹部超声：双肾大小正常，形态规则，皮质回声增强，皮髓质分界欠清晰，肾盂肾盏无扩张；心脏超声：左心室舒张功能减退，射血分数（EF）：62%；下肢血管超声：双下肢动脉内膜毛糙，可见散在斑块形成，血流速度尚可，双下肢静脉未见血栓形成。3.其他检查：眼底检查：糖尿病视网膜病变Ⅱ期，可见微血管瘤及少量出血点。（六）护理评估1.生理功能评估：患者存在双下肢凹陷性水肿，24小时尿蛋白定量4.2g/24h，属于大量白蛋白尿，血清白蛋白降低，提示存在低蛋白血症；血糖控制不佳，HbA1c8.7%；血压偏高，BP152/92mmHg；肾功能受损，Scr186μmol/L，eGFR45ml/min·1.73m²；血脂异常，TC、TG、LDL-C升高。双足背动脉搏动减弱，存在糖尿病足风险。睡眠质量差，与水肿不适有关。2.心理状态评估：患者因长期糖尿病病史且出现并发症，担心疾病预后，害怕发展为尿毒症需要透析，表现出焦虑情绪，对治疗缺乏信心，偶尔出现情绪低落。通过焦虑自评x（SAS）测评，得分为58分，属于轻度焦虑。3.社会支持系统评估：患者配偶及子女对其关心体贴，能够陪同就诊并提供生活照顾，家庭经济状况良好，能够承担治疗费用。但患者退休后社交圈子较窄，与朋友交流较少，缺乏疾病相关的同伴支持。4.疾病认知与自我管理能力评估：患者对糖尿病及其并发症的认识不足，不清楚大量白蛋白尿的危害及相关护理要点，存在饮食控制不严格、吸烟饮酒、未规律监测血糖血压等不良行为，自我管理能力较差。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液过多与大量蛋白尿导致低蛋白血症、肾小球滤过率下降有关。2.营养失调：低于机体需要量与大量蛋白质从尿液丢失、食欲下降有关。3.焦虑与担心疾病预后、对治疗缺乏信心有关。4.知识缺乏：缺乏糖尿病性大量白蛋白尿的疾病知识、饮食管理、用药护理及自我监测相关知识。5.有皮肤完整性受损的风险与双下肢水肿、皮肤弹性差、抵抗力下降有关。6.有糖尿病足的风险与糖尿病病史、双足背动脉搏动减弱、血糖控制不佳有关。7.睡眠形态紊乱与双下肢水肿不适、焦虑情绪有关。（二）护理目标1.患者双下肢水肿明显减轻或消退，24小时尿量恢复至1000-1500ml，体重每周下降0.5-1kg。2.患者血清白蛋白水平逐渐升高，营养状况改善，体重维持在理想范围（BMI20-24kg/m²）。3.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能够积极配合治疗和护理。4.患者能够说出糖尿病性大量白蛋白尿的危害、饮食原则、常用药物的作用及不良反应、自我监测的内容和方法，掌握正确的自我管理技能。5.患者住院期间皮肤完整，无破损、感染等情况发生。6.患者能够掌握糖尿病足的预防方法，住院期间无糖尿病足发生。7.患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-8小时，睡眠评分（PSQI）降至7分以下。（三）护理措施1.体液过多的护理措施：（1）休息与体位：指导患者卧床休息时抬高双下肢，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻水肿。避免长时间站立或久坐，适当进行床上活动，如踝泵运动，防止下肢静脉血栓形成。（2）饮食护理：严格控制钠盐摄入，每日食盐摄入量≤3g，避免食用咸菜、腌制品、罐头食品等高盐食物。（3）病情观察：每日监测患者体重、腹围、双下肢水肿程度，记录24小时出入量，观察尿量、尿色及泡沫情况。每周复查尿常规、24小时尿蛋白定量、血清白蛋白、肾功能等指标，评估水肿改善情况。（4）用药护理：遵医嘱给予利尿剂（如呋塞米片20mgpoqd），观察用药后尿量及水肿变化，注意有无电解质紊乱（如低钾血症）的症状，如乏力、腹胀、心律失常等，定期监测血钾水平。同时遵医嘱使用ACEI类药物（如依那普利片10mgpobid）降低尿蛋白，注意监测血压变化，避免血压过低。2.营养失调的护理措施：（1）饮食指导：根据患者体重、肾功能情况计算每日蛋白质摄入量，给予优质低蛋白饮食，蛋白质摄入量为0.8-1.0g/（kg·d），优先选择鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等优质蛋白质。保证充足的热量摄入，每日热量约126-147kJ/（kg·d），以碳水化合物和脂肪为主要热量来源，碳水化合物占总热量的50%-60%，选择低升糖x（GI）食物，如燕麦、糙米、全麦面包等；脂肪占总热量的20%-30%，以不饱和脂肪酸为主，如橄榄油、鱼油等，避免动物脂肪。（2）营养监测：每周监测患者体重、血清白蛋白、血红蛋白等指标，评估营养状况改善情况。根据监测结果及时调整饮食方案。（3）食欲改善：为患者提供清淡、易消化、色香味俱佳的饮食，少食多餐，避免辛辣、油腻食物。若患者食欲差，可遵医嘱给予胃肠动力药或助消化药物。3.焦虑的护理措施：（1）心理沟通：主动与患者沟通交流，耐心倾听其内心感受，了解焦虑的原因，给予情感支持和安慰。向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，增强其治疗信心。（2）放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练、渐进式肌肉放松训练等，每日2次，每次15-20分钟，缓解焦虑情绪。（3）家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予关心和照顾，共同参与患者的治疗和护理过程，让患者感受到家庭的温暖。（4）必要时遵医嘱给予抗焦虑药物。4.知识缺乏的护理措施：（1）健康教育计划：制定个性化的健康教育计划，采用口头讲解、图文资料、视频演示、小组讨论等多种形式进行健康教育。内容包括糖尿病性大量白蛋白尿的病因、临床表现、并发症、治疗原则、饮食管理、用药护理、自我监测、运动指导及心理调适等。（2）用药指导：详细向患者讲解所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，如二甲双胍可能引起胃肠道反应，格列美脲可能引起低血糖，ACEI类药物可能引起干咳等，告知患者出现不适及时告知医护人员。指导患者按时按量服药，不可自行增减剂量或停药。（3）自我监测指导：教会患者使用血糖仪监测血糖，每日监测空腹及三餐后2小时血糖，并记录血糖值；指导患者正确测量血压，每日早晚各测量1次，测量前安静休息5-10分钟；指导患者观察尿液颜色、泡沫情况，定期复查尿常规及24小时尿蛋白定量。（4）出院前评估：通过提问、操作演示等方式评估患者对疾病知识的掌握程度，及时补充未掌握的内容。5.有皮肤完整性受损风险的护理措施：（1）皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，避免使用刺激性肥皂。穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免摩擦皮肤。（2）水肿部位护理：避免按压水肿部位时间过长，防止皮肤破损。定期翻身，每2小时翻身1次，避免*局部皮肤长期受压。使用软枕垫于水肿部位下方，减轻压力。（3）皮肤观察：每日观察皮肤有无红肿、破损、渗液等情况，尤其是双下肢水肿部位及骨隆突处，发现异常及时处理。6.有糖尿病足风险的护理措施：（1）足部检查：每日指导患者检查双足，观察足部皮肤颜色、温度、有无破损、裂口、水疱、红肿等情况，检查足背动脉搏动情况。（2）足部护理：每日用温水洗脚，水温37-40℃，时间10-15分钟，洗后用柔软毛巾擦干，尤其是趾间。涂抹润肤露，保持足部皮肤滋润，避免干燥。修剪趾甲时，避免剪得过短或损伤甲沟。（3）鞋袜选择：指导患者选择宽松、舒适、透气的鞋子，鞋底柔软有弹性，避免穿高跟鞋、拖鞋、露趾鞋。选择棉质袜子，每日更换，避免袜子过紧。（4）避免足部受伤：避免赤脚行走，避免接触尖锐物品，防止足部外伤。冬天注意足部保暖，避免烫伤。7.睡眠形态紊乱的护理措施：（1）睡眠环境改善：保持病房安静、整洁、光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度适宜（50%-60%）。（2）睡前护理：指导患者睡前避免饮用咖啡、浓茶、酒精等刺激性饮品，避免剧烈运动和情绪激动。可给予温水泡脚、听轻音乐等放松措施，促进睡眠。（3）病情干预：积极缓解患者双下肢水肿症状，减轻夜间不适。对于焦虑情绪明显的患者，加强心理疏导，必要时遵医嘱给予镇静催眠药物。（4）睡眠监测：记录患者每日睡眠时间、睡眠质量，评估睡眠改善情况。三、护理过程与干预措施（一）入院第1-3天患者入院后，责任护士首先向其介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度，缓解患者的陌生感。协助患者完成各项检查，如血常规、生化指标、尿常规、24小时尿蛋白定量、腹部超声等。密切监测患者生命体征，尤其是血压变化，每4小时测量1次血压，记录24小时出入量，每日测量体重、腹围及双下肢水肿程度。患者入院时BP152/92mmHg，遵医嘱给予依那普利片10mgpobid，服药后30分钟测量血压降至145/88mmHg，无头晕、乏力等不适。双下肢水肿明显，遵医嘱给予呋塞米片20mgpoqd，服药后当日尿量增至1200ml，双下肢水肿略有减轻，按压凹陷恢复时间约5秒。监测血糖，空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖15.3mmol/L，遵医嘱调整降糖方案，停用格列美脲片，改为胰岛素治疗，给予门冬胰岛素注射液（早12U、午10U、晚8U）餐前皮下注射，甘精胰岛素注射液16U睡前皮下注射。指导患者正确进行胰岛素注射，选择腹部、大腿外侧等注射部位，轮换注射点，避免同一部位反复注射。饮食方面，向患者及家属详细讲解优质低蛋白、低盐、低脂、低GI饮食的原则，根据患者体重78kg计算每日蛋白质摄入量约62-78g，热量约9828-11340kJ。为患者制定具体的饮食计划，如早餐：牛奶250ml、鸡蛋1个、全麦面包50g；午餐：米饭100g、瘦肉50g、青菜200g；晚餐：燕麦粥1碗（燕麦50g）、鱼肉50g、豆腐100g、青菜200g；加餐：苹果1个（中等大小）或酸奶100ml。患者初期对饮食控制存在抵触情绪，认为限制过多会影响生活质量，责任护士耐心解释饮食控制对疾病治疗的重要性，通过举例说明高盐、高蛋白饮食对肾脏的损害，逐渐说服患者接受饮食方案。心理护理方面，患者因担心疾病预后表现出焦虑情绪，责任护士每日与患者沟通交流，倾听其内心感受，向其讲解糖尿病肾病的治疗x及成功案例，告知患者通过积极治疗和良好的自我管理，能够有效延缓疾病x。指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次15分钟，患者焦虑情绪有所缓解，能够主动与护士交流病情。皮肤护理方面，保持患者皮肤清洁干燥，每日协助患者擦拭皮肤，更换宽松棉质衣物。双下肢水肿部位用软枕垫高，每2小时翻身1次，观察皮肤有无红肿、破损情况，未发现异常。（二）入院第4-7天患者血压控制较为稳定，波动在135-145/80-85mmHg之间，停用每4小时测血压，改为每日早晚各测1次。尿量维持在1200-1500ml/24h，双下肢水肿明显减轻，膝关节以下水肿基本消退，仅脚踝处有轻度凹陷，按压凹陷恢复时间约3秒。体重较入院时下降1.5kg，腹围减少2-。复查尿常规：尿蛋白（++），尿糖（+）；24小时尿蛋白定量：3.1g/24h；血清白蛋白：32.8g/L；血肌酐：178μmol/L；尿素氮：8.5mmol/L；血钾：3.9mmol/L。血糖控制方面，患者空腹血糖波动在7.2-8.5mmol/L之间，餐后2小时血糖波动在10.5-12.3mmol/L之间。遵医嘱调整胰岛素剂量，门冬胰岛素注射液（早14U、午12U、晚10U），甘精胰岛素注射液18U睡前皮下注射。指导患者加强血糖监测，每日监测空腹、三餐后2小时及睡前血糖，记录血糖变化情况。患者在注射胰岛素过程中出现一次低血糖反应，表现为心慌、手抖、出冷汗，测血糖4.1mmol/L，立即给予口服葡萄糖15g，15分钟后复测血糖升至6.5mmol/L，症状缓解。责任护士及时与患者沟通，分析低血糖发生原因，为患者晚餐前胰岛素注射剂量稍大，且晚餐进食较少。指导患者注射胰岛素后按时进餐，避免进食过少或延迟进餐，告知患者低血糖的症状及应急处理方法，如随身携带糖果、饼干等，出现低血糖症状时及时补充糖分。健康教育方面，组织患者参加糖尿病肾病健康教育小组讨论，邀请同病房病情稳定的患者分享治疗经验。向患者讲解糖尿病视网膜病变的相关知识，告知患者定期进行眼底检查的重要性。指导患者正确测量血压，教会患者使用电子血压计，患者能够独立完成血压测量。足部护理方面，每日指导患者检查双足，协助患者温水洗脚，涂抹润肤露。患者足背动脉搏动较前有所增强，皮肤温度正常，无破损、裂口等情况。指导患者选择合适的鞋袜，患者家属为其购买了宽松的运动鞋和棉质袜子。（三）入院第8-14天患者病情持续稳定，双下肢水肿完全消退，体重较入院时下降2.5kg，腹围减少3-。24小时尿量维持在1300-1600ml之间。血压波动在130-140/75-80mmHg之间。复查各项指标：空腹血糖：6.8-7.5mmol/L；餐后2小时血糖：9.0-10.5mmol/L；糖化血红蛋白：8.2%；尿常规：尿蛋白（+）；24小时尿蛋白定量：2.3g/24h；血清白蛋白：35.2g/L；血肌酐：165μmol/L；尿素氮：7.8mmol/L；血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。用药方面，利尿剂减量至呋塞米片10mgpoqd，依那普利片剂量维持不变。胰岛素剂量调整为门冬胰岛素注射液（早12U、午10U、晚8U），甘精胰岛素注射液16U睡前皮下注射，血糖控制良好，未再发生低血糖反应。遵医嘱给予阿托伐他汀钙片20mgpoqn调脂治疗，告知患者药物可能引起的不良反应，如肌肉疼痛、肝功能异常等，定期监测肝功能及肌酸激酶。饮食方面，患者已能够严格遵守饮食计划，主动避免高糖、高脂、高盐食物，戒烟戒酒。家属能够积极配合，为患者准备符合要求的饮食。责任护士根据患者复查结果，适当调整蛋白质摄入量至0.9g/（kg·d），增加了少量豆制品的摄入。心理状态方面，患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至45分，能够积极参与治疗和护理，主动向护士咨询疾病相关知识，对疾病预后充满信心。睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到7-8小时，PSQI评分降至6分。出院前护理：责任护士对患者进行出院前评估，患者能够正确说出糖尿病性大量白蛋白尿的饮食原则、用药方法、自我监测内容及糖尿病足预防措施，能够独立进行胰岛素注射、血糖和血压测量。为患者制定出院后的护理计划，包括饮食、用药、运动、自我监测、定期复查等内容。告知患者出院后注意休息，避免劳累，适当进行有氧运动，如散步、太极拳等，每次运动30分钟，每周3-5次，运动强度以不感到疲劳为宜。定期复查尿常规、24小时尿蛋白定量、肾功能、血糖、血压、血脂等指标，出院后1周、2周、1个月各复查1次，以后每月复查1次，3个月后每3个月复查1次。如有水肿、尿泡沫增多、血糖血压明显波动等情况，及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理成效总结通过对该患者为期14天的精心护理，患者的病情得到了有效控制，护理目标基本实现。具体表现为：双下肢水肿完全消退，24小时尿量恢复至正常范围，体重下降2.5kg；血清白蛋白水平从30.5g/L升高至35.2g/L，营养状况明显改善；焦虑情绪缓解，SAS评分从58分降至45分；掌握了糖尿病性大量白蛋白尿的相关知识和自我管理技能；住院期间皮肤完整，无皮肤破损及糖尿病足发生；睡眠质量改善，睡眠时间和睡眠评分均达到理想水平。各项实验室指标均有不同程度的改善，如24小时尿蛋白定量从4.2g/24h降至2.3g/24h，血肌酐从186μmol/L降至165μmol/L，血糖、血压、血脂水平也逐渐趋于稳定。（二）护理过程中存在的问题1.患者对疾病认知仍有不足：虽然患者在出院前掌握了基本的疾病知识和自我管理技能，但对于糖尿病肾病的病理生理机制、长期治疗的重要性及并发症的预防等方面的认识还不够深入，在与患者沟通中发现其对部分用药的长期疗效存在疑虑。2.自我管理能力有待加强：患者在住院期间能够严格遵守饮食计划和用药方案，但出院后面对家庭和社会环境的影响，可能会出现饮食控制松懈、漏服药物或自行调整药物剂量的情况。患者虽然已经戒烟戒酒，但长期养成的不良生活习惯可能会复发。3.延续性护理存在短板：目前医院的延续性护理主要通过出院后电hua随访和门诊复查实现，但随访频率和内容有限，难以满足患者出院后的个性化护理需求。患者出院后在社区缺乏专业的护理指导和同伴支持，不利于长期自我管理。4.多学科协作不