糖尿病性递进性肾病的护理个案

糖尿病性递进性肾病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，62岁，因“发现血糖升高15年，双下肢水肿伴泡沫尿3月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者15年前体检时发现空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖13.5mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，初始口服二甲双胍片0.5gtid治疗，血糖控制不稳定（空腹血糖波动在7.0-9.0mmol/L，餐后2小时血糖10.0-14.0mmol/L）。5年前因血糖控制不佳加用胰岛素治疗（门冬胰岛素30注射液，早18U、晚16U餐前皮下注射），但患者长期未规律监测血糖，饮食控制依从性差，喜食甜食及高脂食物。3月前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝逐渐蔓延至膝下，伴尿中泡沫增多，呈持续性，无肉眼血尿、尿频尿急尿痛，无胸闷气促、腹胀腹痛。1周前水肿加重至大腿根部，伴乏力、食欲减退，遂来我院就诊，门诊查尿常规：尿蛋白（+++），尿糖（++）；血肌酐186μmol/L，尿素氮10.2mmol/L；糖化血红蛋白8.9%；白蛋白28g/L；血压165/95mmHg，为进一步诊治收入我科。患者既往无高血压、冠心病、脑血管疾病病史，无药物过敏史，吸烟史30年，每日约10支，已戒烟5年；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒，已戒酒3年。已婚，育有1子1女，均体健，家庭关系和睦，经济条件尚可。（二）病史评估1.糖尿病病史：15年病程，初始口服二甲双胍，5年前加用胰岛素，血糖控制不佳，糖化血红蛋白长期维持在8.0%以上。患者对糖尿病疾病认知不足，存在侥幸心理，认为“没有明显不适就不用严格控制”，饮食控制不严格，经常食用含糖量高的糕点、水果，运动量少，每日仅散步10-15分钟。2.肾病相关症状：3月前出现双下肢水肿，从脚踝开始，逐渐加重，伴泡沫尿，无眼睑水肿。1周前水肿蔓延至大腿根部，晨起时水肿稍减轻，活动后加重。无腰痛、关节痛，无发热、皮疹。近1周出现乏力、食欲减退，每日进食量较前减少约1/3，无恶心呕吐。3.既往史：无高血压病史，但入院时血压165/95mmHg，考虑为糖尿病肾病继发高血压。无慢性肾脏疾病家族史，无自身免疫性疾病史，无手术、外伤史。（三）身体评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg，体重72kg，身高168-，BMI25.5kg/m²（超重）。2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性稍差。浅表淋巴结未触及肿大。3.头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无出血，伸舌居中。4.颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。5.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。6.腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。7.四肢：双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝至大腿根部，水肿程度Ⅲ度（按压胫骨前皮肤，凹陷深度＞1-，恢复时间＞30秒）。双侧足背动脉搏动减弱，皮温正常，无皮肤破损、溃疡。四肢关节无畸形，活动自如。8.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查评估1.血液检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，红细胞4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L。生化检查：空腹血糖8.7mmol/L，餐后2小时血糖13.2mmol/L，糖化血红蛋白8.9%；血肌酐186μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮10.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）35ml/min·1.73m²（参考值≥90ml/min·1.73m²，提示中度肾功能不全）；白蛋白28g/L（参考值35-50g/L），总蛋白55g/L（参考值60-80g/L），甘油三酯2.3mmol/L（参考值0.56-1.7mmol/L），总胆固醇6.5mmol/L（参考值2.83-5.2mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L（参考值2.07-3.1mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（参考值1.04-1.55mmol/L）；血钾4.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.1mmol/L，血磷1.6mmol/L（参考值0.96-1.62mmol/L）。2.尿液检查：尿常规：尿蛋白（+++），尿糖（++），尿潜血（-），尿比重1.020，尿pH值6.5；24小时尿蛋白定量3.8g/24h（参考值＜0.15g/24h，提示大量蛋白尿）；尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）850mg/g（参考值＜30mg/g，提示重度白蛋白尿）。3.影像学检查：腹部超声：双肾大小正常，左肾长径10.5-，厚径4.8-，右肾长径10.3-，厚径4.6-，肾皮质回声增强，皮髓质分界欠清晰，肾盂肾盏无扩张。心脏超声：心内结构未见明显异常，左心室舒张功能轻度减退。4.其他检查：眼底检查：双侧眼底可见微血管瘤、硬性渗出，符合糖尿病视网膜病变Ⅱ期改变。心电图：窦性心律，大致正常心电图。（五）心理社会评估患者入院后因病情较重，担心疾病预后及治疗费用，出现焦虑情绪，表现为夜间入睡困难，反复向医护人员询问病情。患者文化程度为初中，对糖尿病肾病的疾病x、治疗及护理知识了解甚少，存在认知误区，如认为“水肿消了病就好了”。家属对患者关心照顾周到，但同样对疾病知识缺乏，希望得到详细的健康指导。患者家庭经济条件尚可，能够承担治疗费用，社会支持系统良好。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液过多与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关。2.营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿导致白蛋白丢失、食欲减退有关。3.血糖过高与胰岛素使用剂量不足、饮食控制不佳、缺乏运动有关。4.有皮肤完整性受损的风险与双下肢水肿、皮肤弹性差有关。5.焦虑与担心疾病预后及治疗费用有关。6.知识缺乏与对糖尿病肾病的疾病x、治疗及护理知识了解不足有关。7.有电解质紊乱的风险与肾功能不全导致钾、磷排泄障碍有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：患者双下肢水肿减轻，水肿程度降至Ⅰ度以下，24小时尿量维持在1000-1500ml。患者空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。患者焦虑情绪缓解，夜间入睡时间缩短至30分钟以内，睡眠时间达到6-8小时。患者双下肢皮肤无破损、感染。患者及家属能够说出糖尿病肾病的基本病因、主要症状及饮食注意事项。2.长期目标（入院1个月内及出院后）：患者水肿完全消退，血肌酐、尿素氮水平稳定或有所下降，eGFR维持在30ml/min·1.73m²以上。患者白蛋白水平升至32g/L以上，营养状况改善。患者糖化血红蛋白控制在7.0%以下，血糖波动在目标范围内。患者掌握糖尿病肾病的自我护理知识和技能，能够正确监测血糖、血压，遵医嘱用药。患者心理状态稳定，积极配合治疗和护理，无并发症发生。三、护理过程与干预措施（一）体液过多的护理1.病情观察：每日定时测量患者体重、血压，记录24小时出入量，观察双下肢水肿的消退情况。每周监测血肌酐、尿素氮、电解质、白蛋白水平。若患者出现尿量明显减少（＜400ml/24h）、水肿加重、血压骤升（＞180/110mmHg），及时报告医生处理。2.体位护理：指导患者卧床休息时抬高双下肢，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻水肿。避免长时间站立或久坐，适当进行床上活动，如踝泵运动，防止下肢静脉血栓形成。3.用药护理：遵医嘱给予呋塞米片20mgpobid利尿消肿，用药后观察患者尿量变化及有无电解质紊乱（如低钾血症）表现，如乏力、腹胀、心律失常等。同时给予缬沙坦胶囊80mgpoqd控制血压，减少尿蛋白，用药期间监测血压变化，避免血压过低（收缩压＜120mmHg）。告知患者药物的作用、用法、剂量及不良反应，不可自行增减药量或停药。4.饮食护理：严格控制水钠摄入，每日饮水量为前1日尿量加500ml，盐摄入量控制在2-3g/d。避免食用腌制食品、咸菜、罐头等高盐食物。指导患者记录饮水量及食物中的含水量，协助患者选择低盐饮食。5.效果评价：入院第5天，患者双下肢水肿减轻至膝下，水肿程度Ⅱ度；入院第7天，水肿减轻至脚踝部，水肿程度Ⅰ度，24小时尿量维持在1200-1400ml，血压控制在145/85mmHg左右。（二）营养失调的护理1.饮食评估：每日评估患者的饮食摄入情况，包括进食量、食物种类，计算每日蛋白质、热量摄入是否达标。患者入院初期食欲减退，每日蛋白质摄入量约0.6g/kg，热量约1500kcal。2.饮食指导：根据患者的肾功能情况（eGFR35ml/min·1.73m²），给予优质低蛋白饮食，蛋白质摄入量控制在0.8-1.0g/kg·d，以鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等优质蛋白为主，占蛋白质总量的50%以上。保证充足的热量摄入，每日热量约126-147kJ/kg（30-35kcal/kg），以碳水化合物为主，如米饭、面条、馒头等，适当增加脂肪摄入，以不饱和脂肪酸为主，如植物油、坚果等。同时补充维生素和矿物质，鼓励患者食用新鲜蔬菜（如菠菜、芹菜、西红柿等）和适量水果（如苹果、梨、柚子等，血糖控制稳定时）。3.饮食干预：与营养科医生沟通，为患者制定个性化的饮食方案。每日三餐定时定量，早餐：牛奶250ml、鸡蛋1个、馒头50g；午餐：米饭100g、瘦肉50g、炒青菜200g；晚餐：面条100g、鱼肉50g、凉拌黄瓜150g；加餐：苹果半个（下午3点）。同时指导患者少食多餐，避免暴饮暴食，进食时细嚼慢咽，促进消化吸收。4.营养监测：每周监测患者的体重、白蛋白、血红蛋白水平。入院第10天，患者食欲明显改善，每日进食量达到饮食方案要求，体重71kg；入院第20天，白蛋白升至31g/L，血红蛋白128g/L，营养状况有所改善。（三）血糖过高的护理1.血糖监测：建立血糖监测记录单，每日监测空腹血糖、三餐后2小时血糖、睡前血糖，必要时监测凌晨3点血糖，了解血糖波动情况。入院初期患者空腹血糖波动在8.0-9.5mmol/L，餐后2小时血糖12.0-14.5mmol/L。2.用药护理：遵医嘱调整胰岛素治疗方案，将门冬胰岛素30注射液调整为早22U、晚20U餐前皮下注射。指导患者正确进行胰岛素注射，包括注射部位（腹部、大腿外侧、上臂外侧）、注射方法（捏皮、垂直进针）、注射部位轮换（每次注射部位与上次注射部位相距至少2-，避免在同一部位反复注射）。观察胰岛素注射后的不良反应，如低血糖反应（心慌、手抖、出冷汗、饥饿感等），告知患者出现低血糖时立即进食含糖食物（如糖果、饼干、糖水等），并及时监测血糖。3.饮食干预：严格控制碳水化合物的摄入量，避免食用含糖量高的食物，如糖果、甜点、含糖饮料等。指导患者合理分配三餐碳水化合物的摄入量，早餐占20%-30%，午餐占40%-50%，晚餐占30%-40%。同时注意食物的升糖x（GI），选择低GI食物，如燕麦、荞麦、豆类等。4.运动指导：根据患者的病情和体力状况，制定适当的运动计划。患者水肿减轻后，指导其进行轻度运动，如散步，每次20-30分钟，每日1-2次，运动强度以心率控制在（170-年龄）次/分左右为宜。避免在空腹或餐后立即运动，运动过程中随身携带糖果，以防低血糖发生。5.效果评价：入院第10天，患者空腹血糖控制在6.5-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在9.0-10.0mmol/L；入院第20天，糖化血红蛋白降至7.5%；出院时，空腹血糖控制在6.0-6.5mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0-9.0mmol/L，糖化血红蛋白7.2%。（四）有皮肤完整性受损风险的护理1.皮肤评估：每日观察患者双下肢皮肤的颜色、温度、弹性、有无破损、红肿、瘙痒等情况。患者双下肢皮肤弹性差，无破损，但存在轻度瘙痒。2.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，每日用温水清洗双下肢，水温控制在37-40℃，避免使用刺激性肥皂。清洗后用柔软的毛巾轻轻擦干，尤其是皮肤褶皱处。指导患者避免搔抓皮肤，以防皮肤破损，若瘙痒明显，遵医嘱给予炉甘石洗剂外用。3.体位护理：定时协助患者翻身，每2小时翻身1次，避免*局部皮肤长期受压。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。在患者骨隆突处（如骶尾部、足跟部）垫软枕，减轻*局部压力。4.衣物选择：指导患者穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免穿着紧身、化纤衣物，减少对皮肤的摩擦。5.效果评价：住院期间，患者双下肢皮肤保持完整，无破损、感染，瘙痒症状缓解。（五）焦虑的护理1.心理评估：每日与患者沟通交流，了解其心理状态，评估焦虑程度。患者入院初期焦虑评分为65分（SASx），属于中度焦虑。2.心理疏导：耐心倾听患者的诉说，给予情感支持和安慰，向患者解释糖尿病肾病的疾病特点、治疗方法及预后，告知患者通过积极治疗和护理，病情可以得到有效控制，减轻其对疾病的恐惧。鼓励患者表达内心的感受，对其提出的问题给予及时、准确的回答。3.家庭支持：与家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖。指导家属如何帮助患者缓解焦虑情绪，如与患者一起散步、聊天等。4.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸训练、渐进式肌肉放松训练等。每日早晚各进行1次，每次15-20分钟，帮助患者缓解紧张情绪，改善睡眠质量。5.效果评价：入院第5天，患者焦虑评分为50分，属于轻度焦虑；入院第10天，焦虑评分为40分，焦虑情绪明显缓解；出院时，焦虑评分为30分，心理状态稳定。（六）知识缺乏的护理1.健康宣教计划：根据患者及家属的文化程度和认知水平，制定个性化的健康宣教计划，内容包括糖尿病肾病的病因、病理生理、临床表现、治疗方法、护理措施、饮食指导、运动指导、血糖监测、用药指导、并发症预防等。2.宣教方式：采用多种宣教方式，如口头讲解、发放健康宣教手册、观看视频、示范操作等。每日安排30-60分钟进行健康宣教，分阶段进行，避免信息过载。3.具体宣教内容：疾病知识：向患者及家属讲解糖尿病肾病是糖尿病最常见的微血管并发症之一，长期高血糖是导致糖尿病肾病的主要原因，若不及时治疗，会逐渐x为慢性肾衰竭。饮食指导：详细讲解优质低蛋白饮食、低盐饮食、控制碳水化合物摄入的重要性，指导患者如何选择食物、计算食物摄入量。运动指导：讲解适当运动对血糖控制和病情恢复的好处，指导患者选择合适的运动方式、运动强度、运动时间和注意事项。血糖监测：指导患者正确使用血糖仪监测血糖，包括血糖仪的校准、采血方法、血糖记录等，告知患者血糖监测的时间和频率。用药指导：讲解胰岛素和其他药物的作用、用法、剂量、不良反应及注意事项，指导患者正确进行胰岛素注射和药物服用。并发症预防：讲解糖尿病肾病常见并发症（如电解质紊乱、感染、心血管疾病等）的预防措施，告知患者出现不适症状时及时就医。4.效果评价：通过提问、示范操作等方式评价患者及家属的知识掌握情况。出院前，患者及家属能够正确说出糖尿病肾病的饮食注意事项、血糖监测方法、胰岛素注射方法，能够识别低血糖反应并采取正确的应对措施，知识掌握情况良好。（七）有电解质紊乱风险的护理1.病情观察：密切观察患者有无电解质紊乱的临床表现，如低钾血症（乏力、腹胀、心律失常、腱反射减弱等）、高钾血症（肢体麻木、肌无力、心律失常、心电图T波高尖等）、高磷血症（皮肤瘙痒、骨骼疼痛等）。2.实验室监测：每周监测血电解质（钾、钠、氯、钙、磷）水平，根据检查结果及时调整治疗方案。患者入院时血钾4.8mmol/L，血磷1.6mmol/L，入院第10天复查血钾4.5mmol/L，血磷1.5mmol/L，均在正常范围内。3.饮食指导：指导患者合理饮食，避免食用高钾食物（如香蕉、橙子、土豆、菠菜、蘑菇等）和高磷食物（如动物内脏、坚果、奶制品等）。若患者出现高钾血症，遵医嘱给予低钾饮食，必要时给予降钾药物治疗；若出现高磷血症，给予低磷饮食，遵医嘱给予碳酸钙片1.0gpotid，与食物同服，促进磷的排泄。4.用药护理：遵医嘱使用利尿剂时，注意监测血钾水平，避免低钾血症的发生。若患者出现低钾血症，遵医嘱给予氯化钾缓释片口服或静脉补钾治疗，补钾过程中密切观察患者的尿量和心率变化。5.效果评价：住院期间，患者未出现电解质紊乱的临床表现，血电解质水平维持在正常范围内。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案：针对患者的具体病情和个体差异，制定了个性化的护理方案，如根据患者的肾功能情况制定优质低蛋白饮食方案，根据血糖水平调整胰岛素治疗方案和运动计划，提高了护理的针对性和有效性。2.多维度护理干预：采用了病情观察、用药护理、饮食护理、运动护理、心理护理、健康宣教等多维度的护理干预措施，全面关注患者的生理和心理需求，促进了患者病情的恢复。3.密切的护患沟通：每日与患者及家属进行密切沟通，及时了解患者的病情变化和心理状态，给予及时的护理干预，建立了良好的护患关系，提高了患者的治疗依从性。4.团队协作：与医生、营养科医生等密切协作，共同为患者制定治疗和