糖尿病性多发性单神经病的护理个案

糖尿病性多发性单神经病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，男性，65岁，退休工人，因“双侧下肢麻木、疼痛3个月，加重伴右足背水疱1周”于2025年7月15日入院。患者有2型糖尿病病史10年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”、“格列齐特缓释片60mgqd”控制血糖，自述血糖控制不佳，未规律监测血糖。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，吸烟史30年，每日约10支，饮酒史20年，每日饮白酒约2两，已戒烟酒半年。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现双侧下肢远端麻木感，以足底、足背为主，呈“袜套样”分布，伴间歇性刺痛，夜间及行走后加重，休息后可稍缓解，未引起重视。1个月前麻木范围逐渐向上扩展至膝关节以下，疼痛程度加重，影响睡眠，自行服用“布洛芬缓释胶囊”后疼痛稍有缓解，但出现胃部不适，遂停药。1周前发现右足背出现一约2-×3-大小水疱，未破溃，伴*局部红肿、疼痛，为求进一步诊治来院，门诊以“2型糖尿病、糖尿病性多发性单神经病、右足背皮肤水疱”收入院。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高165-，体重72kg，BMI26.4kg/m²。神志清楚，精神欠佳，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，右足背可见一2-×3-水疱，疱壁完整，张力较高，周围皮肤红肿，皮温稍高，无破溃及渗液。双侧足背动脉搏动减弱，左侧较右侧明显。神经系统检查：双侧膝关节以下痛觉、触觉、温度觉减退，双侧踝反射减弱，巴氏征阴性，克尼格征阴性。（四）辅助检查1.血糖及糖化血红蛋白：空腹血糖10.2mmol/L，餐后2小时血糖15.6mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.5%。2.肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐88μmol/L，尿酸340μmol/L。3.电解质及血脂：血钾4.2mmol/L，血钠1xmmol/L，氯98mmol/L，总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。4.神经电生理检查：双侧腓总神经、胫神经运动传导速度减慢（腓总神经运动传导速度左侧42m/s，右侧40m/s；胫神经运动传导速度左侧41m/s，右侧39m/s），感觉传导速度减慢（腓肠神经感觉传导速度左侧38m/s，右侧36m/s），波幅降低。5.足部X线片：未见明显骨质异常。6.血常规：白细胞计数7.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。（五）评估总结患者为老年男性，2型糖尿病病史10年，血糖控制差（HbA1c8.5%），存在吸烟、饮酒等不良生活习惯，目前诊断明确为2型糖尿病、糖尿病性多发性单神经病、右足背皮肤水疱。主要护理问题包括：①疼痛：与糖尿病周围神经病变导致神经损伤有关；②感觉紊乱：双侧下肢痛觉、触觉、温度觉减退，与周围神经传导功能障碍有关；③有皮肤完整性受损的风险：右足背水疱，周围皮肤红肿，感觉减退易导致损伤加重；④血糖过高：与胰岛素分泌不足、药物使用不当、饮食控制不佳有关；⑤知识缺乏：对糖尿病及其并发症的预防、治疗和自我管理知识了解不足；⑥焦虑：与疾病迁延不愈、疼痛影响睡眠有关。二、护理计划与目标（一）护理诊断与优先顺序1.首要护理诊断：疼痛、有皮肤完整性受损的风险、血糖过高。2.次要护理诊断：感觉紊乱、知识缺乏、焦虑。（二）护理目标1.患者疼痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）从入院时的7分降至3分以下，睡眠质量改善，每日睡眠时间达6-8小时。2.右足背水疱保持完整，未发生破溃、感染，周围红肿消退，皮肤逐渐愈合。3.血糖控制达标，空腹血糖维持在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖维持在小于10.0mmol/L，糖化血红蛋白逐渐降至7.0%以下。4.患者及家属掌握糖尿病性多发性单神经病的相关知识，能够正确进行足部自我护理，学会监测血糖。5.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和护理。（三）护理计划制定原则以患者为中心，围绕控制血糖、缓解疼痛、保护皮肤、预防并发症、健康指导和心理支持为重点，实施个体化、系统化的护理措施。密切观察病情变化，及时调整护理计划，确保护理效果。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理1.疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）每日早晚各评估一次患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素。入院时患者VAS评分为7分，夜间疼痛明显，影响睡眠。2.药物护理：遵医嘱给予普瑞巴林胶囊75mgbid口服，告知患者药物的作用机制（抑制中枢神经系统钙离子通道，减少神经递质释放，从而缓解神经病理性疼痛）、用法用量及可能的不良反应（如头晕、嗜睡、口干等）。用药后密切观察患者反应，患者服药3天后出现轻微头晕，告知其卧床休息时缓慢改变体位，避免跌倒，1周后头晕症状逐渐缓解。同时，避免使用非甾体类抗炎药，以防加重胃部不适。3.非药物镇痛：①物理治疗：给予双侧下肢温水足浴（水温37-39℃，时间15-20分钟，每日1次），促进*局部血液循环，缓解麻木疼痛；采用红外线照射右足背（距离30-50-，温度以患者感觉温热舒适为宜，每次20分钟，每日2次），促进水疱周围炎症消退。②体位护理：指导患者休息时抬高双侧下肢15-30°，促进静脉回流，减轻下肢肿胀和疼痛。③放松疗法：指导患者进行深呼吸训练、渐进式肌肉放松训练，每日2次，每次15分钟，帮助患者缓解紧张情绪，减轻疼痛感知。4.睡眠护理：创造安静、舒适的睡眠环境，保持室内温度适宜（22-24℃），光线柔和。指导患者睡前避免饮用浓茶、咖啡，避免剧烈活动，可听轻柔的音乐帮助入睡。患者疼痛减轻后，睡眠质量逐渐改善，入院1周后每日睡眠时间达7小时左右，VAS评分降至4分。（二）皮肤护理1.水疱护理：严格执行无菌操作，每日用碘伏消毒右足背水疱及周围皮肤2次，观察水疱大小、张力、颜色及周围皮肤情况。水疱未破溃，给予无菌纱布覆盖保护，避免摩擦和挤压。告知患者勿自行挑破水疱，以防感染。入院第5天，水疱张力降低，周围红肿明显消退。2.足部护理：①每日检查双足，观察皮肤颜色、温度、有无破损、水疱、红肿等情况，重点检查足底、足趾间、足背等部位。②指导患者选择宽松、柔软、透气的棉质袜子，鞋码合适，鞋底柔软有弹性，避免穿拖鞋、高跟鞋。③保持足部清洁干燥，洗脚后用柔软毛巾轻轻擦干，尤其是足趾间。④避免足部烫伤、冻伤，洗脚水温不可过高，冬季注意足部保暖，避免使用热水袋热敷足部。3.全身皮肤护理：保持床单平整、清洁、干燥，避免患者皮肤受压摩擦。指导患者穿着宽松、透气的棉质衣物，勤洗澡，洗澡水温37-40℃，避免使用刺激性强的肥皂和沐浴露。（三）血糖管理1.血糖监测：入院后给予指尖血糖监测，每日监测空腹、三餐后2小时及睡前血糖，共7次/日，记录血糖变化情况。根据血糖结果及时调整治疗方案。入院第1天血糖监测结果：空腹10.2mmol/L，早餐后2小时15.6mmol/L，午餐后2小时14.8mmol/L，晚餐后2小时13.5mmol/L，睡前11.2mmol/L。2.药物治疗护理：遵医嘱调整降糖方案，给予胰岛素泵持续皮下输注胰岛素（基础量12U/24h，餐前大剂量：早餐前6U，午餐前5U，晚餐前5U）。向患者及家属讲解胰岛素泵的工作原理、使用方法及注意事项，指导患者正确操作胰岛素泵，观察胰岛素泵运行情况，确保输注通畅。告知患者注射部位需定期更换（腹部、大腿外侧、上臂外侧等），避免在同一部位反复注射导致皮下脂肪增生。密切观察患者有无低血糖反应（如心慌、手抖、出冷汗、饥饿感等），一旦出现，立即给予50%葡萄糖注射液20ml口服或静脉推注。患者在胰岛素泵治疗第3天出现午餐前低血糖反应，血糖3.2mmol/L，给予饼干2片口服后，血糖逐渐升至4.5mmol/L，遵医嘱调整午餐前大剂量至4U，后续未再发生低血糖。3.饮食护理：由营养师根据患者的体重、活动量、血糖水平制定个体化饮食计划。每日总热量控制在1800kcal左右，碳水化合物占50%-60%，蛋白质占15%-20%，脂肪占20%-30%。主食以粗粮为主（如燕麦、糙米、玉米等），避免精制米面；蛋白质选择优质蛋白（如鱼、虾、瘦肉、鸡蛋、牛奶等）；脂肪以不饱和脂肪酸为主（如橄榄油、茶籽油等），避免动物内脏、油炸食品。指导患者少食多餐，定时定量，避免暴饮暴食。戒烟酒，避免辛辣刺激性食物。每日饮水量保持在1500-2000ml。4.运动护理：根据患者病情制定适当的运动计划，以有氧运动为主，如散步、太极拳、骑自行车等。运动强度适中，以患者运动后无明显疲劳感为宜，运动时间每次30分钟，每周3-5次。运动时间选择在餐后1-2小时，避免空腹运动以防低血糖。运动时携带糖果或饼干，以备低血糖时食用。患者右足背水疱未愈合前，避免长时间行走，可在床上进行踝泵运动、直腿抬高运动等，促进下肢血液循环。经过2周的治疗和护理，患者血糖逐渐控制稳定，空腹血糖波动在5.5-6.8mmol/L，餐后2小时血糖波动在7.5-9.5mmol/L。（四）感觉紊乱护理1.感觉功能评估：每日评估患者双侧下肢痛觉、触觉、温度觉情况，采用针刺法、棉絮法、冷水和温水测试法进行评估，记录评估结果。入院2周后，患者双侧膝关节以下痛觉、触觉、温度觉较入院时有所改善。2.安全护理：由于患者感觉减退，易发生烫伤、碰伤等意外，因此需加强安全宣教。告知患者避免接触尖锐物品、高温物品（如热水瓶、火炉等），洗澡时先试水温。室内地面保持干燥，避免积水，防止滑倒。家具摆放整齐，避免障碍物。患者起床、行走时需有人陪伴，或使用助行器，以防跌倒。3.感觉训练：指导患者进行感觉功能训练，如用不同质地的物品（如毛巾、丝绸、海绵等）擦拭双侧下肢，促进感觉恢复；进行足部按摩，从足趾到足跟，力度适中，每次10-15分钟，每日2次，促进*局部血液循环和感觉功能恢复。（五）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属讲解糖尿病性多发性单神经病的病因、临床表现、治疗方法及预后，告知患者血糖控制不佳是导致并发症的主要原因，强调长期控制血糖的重要性。发放糖尿病健康宣教手册，定期组织患者及家属参加糖尿病知识讲座。2.用药指导：详细告知患者所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时按量服药，不可自行增减剂量或停药。对于胰岛素治疗的患者，指导其正确储存胰岛素（未开封的胰岛素置于2-8℃冰箱冷藏，已开封的胰岛素室温保存，避免阳光直射），正确进行胰岛素注射操作。3.血糖监测指导：教会患者及家属使用血糖仪进行指尖血糖监测，告知监测时间、频率及注意事项。指导患者记录血糖监测结果，以便医生调整治疗方案。4.足部自我护理指导：指导患者每日进行足部检查，保持足部清洁干燥，正确修剪趾甲（趾甲剪平，避免剪伤甲沟），选择合适的鞋袜，避免足部损伤。告知患者如出现足部皮肤破损、红肿、疼痛等情况，应及时就医。5.生活方式指导：指导患者养成良好的生活习惯，戒烟酒，控制体重，适当运动，合理饮食。保持规律作息，避免过度劳累和精神紧张。（六）心理护理1.心理评估：采用焦虑自评x（SAS）对患者进行评估，入院时患者SAS评分为58分，存在中度焦虑。与患者沟通交流，了解其焦虑的原因主要是担心疾病预后、疼痛影响生活质量。2.心理干预：①倾听与沟通：耐心倾听患者的诉说，给予情感支持和安慰，鼓励患者表达内心的感受。向患者介绍治疗成功的案例，增强其战胜疾病的信心。②认知干预：帮助患者正确认识疾病，告知患者通过积极控制血糖、规范治疗和护理，病情可以得到有效控制，疼痛可以缓解，提高患者对疾病的认知水平，减轻焦虑情绪。③家庭支持：鼓励家属多关心、陪伴患者，给予患者精神上和生活上的支持，让患者感受到家庭的温暖。入院2周后，患者SAS评分为42分，焦虑情绪明显缓解，能够积极配合治疗和护理。四、护理反思与改进（一）护理成效经过2周的精心治疗和护理，患者病情得到明显改善。①疼痛：VAS评分从7分降至2分，夜间疼痛基本消失，睡眠质量良好，每日睡眠时间达7-8小时。②皮肤：右足背水疱逐渐吸收、干涸，周围红肿完全消退，皮肤愈合良好，未发生感染。③血糖：空腹血糖稳定在5.0-7.0mmol/L，餐后2小时血糖稳定在7.0-10.0mmol/L，糖化血红蛋白降至7.2%。④感觉功能：双侧下肢痛觉、触觉、温度觉较入院时明显改善。⑤知识掌握：患者及家属能够正确掌握糖尿病性多发性单神经病的相关知识、血糖监测方法、足部自我护理方法及胰岛素注射技术。⑥心理状态：焦虑情绪缓解，积极乐观，能够主动参与自我管理。（二）护理不足1.疼痛评估的及时性有待提高：在患者入院初期，由于对患者疼痛规律掌握不够，夜间疼痛评估频次较少，未能及时发现患者夜间疼痛加重的情况，影响了患者的睡眠质量。2.健康指导的个体化程度不够：在进行健康指导时，虽然涵盖了疾病知识、用药、饮食、运动等方面，但对于患者的个体差异考虑不足，如患者文化程度较低，对一些专业术语理解困难，健康指导的方式和语言不够通俗易懂。3.出院随访计划不够完善：在患者出院前，虽然进行了出院指导，但对于出院后的随访时间、随访内容、随访方式等未能制定详细、具体的计划，不利于对患者出院后的病情变化进行及时监