糖尿病性多发性神经病的护理个案

糖尿病性多发性神经病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，65岁，退休工人，因“双侧下肢麻木、疼痛3月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者20年前确诊2型糖尿病，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid、格列齐特缓释片60mgqd”降糖治疗，血糖控制情况不详，未规律监测血糖及糖化血红蛋白。近3月来无明显诱因出现双侧下肢对称性麻木，以足底、足背为主，伴针刺样疼痛，夜间及受凉后加重，行走时自觉足底有“踩棉花感”，近1周上述症状明显加重，影响睡眠及日常活动，遂来我院就诊。门诊以“2型糖尿病、糖尿病性多发性神经病”收入内分泌科。患者既往有高血压病史15年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平控释片30mgqd”降压治疗，血压控制尚可。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认药物过敏史。吸烟史40年，每日约20支，未戒烟；饮酒史30年，每日饮白酒约100ml，已戒酒5年。已婚，育有1子1女，均体健，家庭关系和睦，经济条件尚可。（二）入院查体体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高170-，体重75kg，BMI25.9kg/m²。神志清楚，精神欠佳，慢性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双侧足背动脉搏动减弱，皮温稍低。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。双侧下肢无水肿，双侧膝关节以下痛觉、触觉、温度觉减退，以足底为著，双侧踝反射减弱，Babinski征阴性，Romberg征阳性。（三）辅助检查1.实验室检查：空腹血糖10.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖15.6mmol/L（参考值＜7.8mmol/L），糖化血红蛋白8.8%（参考值4.0-6.5%）；血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，红细胞4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板230×10⁹/L；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐86μmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L；C反应蛋白5.2mg/L（参考值＜10mg/L）。2.神经电生理检查：双侧腓总神经、胫神经运动传导速度减慢（腓总神经运动传导速度38m/s，参考值＞45m/s；胫神经运动传导速度40m/s，参考值＞45m/s），感觉传导速度减慢（腓肠神经感觉传导速度32m/s，参考值＞40m/s；足底内侧神经感觉传导速度28m/s，参考值＞35m/s），波幅降低。3.其他检查：足部X线片未见明显骨质异常；下肢血管超声示双侧gu动脉、腘动脉内膜毛糙，可见散在粥样硬化斑块，血流速度尚可。（四）病情评估患者为老年男性，2型糖尿病病史20年，血糖控制不佳，糖化血红蛋白8.8%，存在长期高血糖状态。目前主要表现为双侧下肢对称性麻木、疼痛，夜间加重，伴感觉减退、踝反射减弱及Romberg征阳性，结合神经电生理检查结果，符合糖尿病性多发性神经病（远端对称性多发性神经病变型）诊断。同时存在高血压、血脂异常、肥胖、吸烟史等心血管疾病危险因素。患者目前存在的主要护理问题包括：慢性疼痛（与糖尿病神经病变导致神经损伤有关）、感觉紊乱（与周围神经感觉传导障碍有关）、睡眠形态紊乱（与下肢疼痛有关）、血糖控制不佳（与患者缺乏疾病管理知识、用药依从性差有关）、有皮肤完整性受损的风险（与感觉减退、足部护理不当有关）、知识缺乏（与对糖尿病性多发性神经病的病因、治疗及护理知识不了解有关）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛：与糖尿病神经病变导致神经损伤有关。2.感觉紊乱：双侧下肢痛觉、触觉、温度觉减退，与周围神经感觉传导障碍有关。3.睡眠形态紊乱：入睡困难、睡眠浅，与下肢疼痛有关。4.血糖控制不佳：与患者缺乏疾病管理知识、用药依从性差、饮食控制不当有关。5.有皮肤完整性受损的风险：与下肢感觉减退、足部血液循环不良、易受外伤有关。6.知识缺乏：与对糖尿病性多发性神经病的病因、临床表现、治疗及自我护理知识不了解有关。（二）护理目标1.患者下肢疼痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）由入院时的7分降至3分以下。2.患者及家属能正确识别感觉紊乱的表现，掌握自我保护方法，未发生因感觉减退导致的外伤。3.患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-8小时，睡眠效率提高。患者血糖控制达标，空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在＜10.0mmol/L，糖化血红蛋白逐渐降至7.0%以下。5.患者足部皮肤保持完整，无破损、感染等并发症发生。6.患者及家属能掌握糖尿病性多发性神经病的相关知识，包括病因、治疗、饮食、运动、用药及足部护理等内容，能独立完成自我护理。（三）护理优先级排序1.首要护理问题：慢性疼痛、睡眠形态紊乱，因疼痛严重影响患者生活质量及睡眠，需优先处理。2.次要护理问题：血糖控制不佳、有皮肤完整性受损的风险，血糖控制是治疗糖尿病性多发性神经病的基础，皮肤完整性受损风险直接关系到患者预后，需重点关注。3.其他护理问题：感觉紊乱、知识缺乏，需在解决上述问题的基础上逐步落实。三、护理过程与干预措施（一）慢性疼痛的护理干预1.疼痛评估：每日采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛程度，记录疼痛发生的时间、部位、性质、诱发因素及缓解情况，为治疗和护理提供依据。入院时患者VAS评分为7分，夜间疼痛明显，影响睡眠。2.药物护理：遵医嘱给予营养神经及止痛药物治疗。①甲钴胺注射液0.5mgivqd，促进神经修复；②普瑞巴林胶囊75mgpobid，缓解神经病理性疼痛。用药前向患者及家属讲解药物的作用、用法、剂量及可能的不良反应，如普瑞巴林可能引起头晕、嗜睡等，告知患者用药期间避免突然改变体位，防止跌倒。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及不良反应，发现异常及时报告医生。患者用药3天后，VAS评分降至5分，夜间疼痛有所减轻；用药1周后，VAS评分降至3分，睡眠质量明显改善。3.物理治疗：①温水足浴：指导患者每晚用37-40℃温水足浴15-20分钟，促进下肢血液循环，缓解疼痛。足浴前用温度计测量水温，避免水温过高导致烫伤（因患者感觉减退）。②红外线照射：每日给予双侧下肢红外线照射治疗，每次20分钟，距离30-50-，温度以患者感觉温热舒适为宜，促进*局部血液循环，减轻神经水肿，缓解疼痛。照射过程中密切观察皮肤情况，防止烫伤。③经皮神经电刺激（TENS）：遵医嘱给予TENS治疗，将电极片贴于双侧小腿疼痛明显部位，调节电流强度至患者有酸胀感但无疼痛感为宜，每次20分钟，每日1次，通过低频脉冲电流刺激神经，阻断疼痛信号传导，缓解疼痛。4.体位护理：指导患者采取舒适的体位，避免长时间站立或行走，休息时抬高双侧下肢15-30°，促进静脉回流，减轻下肢肿胀及疼痛。夜间睡眠时可在小腿下方垫软枕，缓解疼痛。5.心理护理：疼痛可导致患者出现焦虑、烦躁等不良情绪，而不良情绪又可加重疼痛感知。护士主动与患者沟通交流，倾听患者的主诉，给予心理支持和安慰，向患者讲解疼痛的原因及治疗x，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，缓解患者的不良情绪。（二）感觉紊乱的护理干预1.感觉评估：每日评估患者双侧下肢痛觉、触觉、温度觉及振动觉情况，记录评估结果，观察感觉变化趋势。入院时患者双侧膝关节以下痛觉、触觉、温度觉明显减退，振动觉减弱。2.安全防护：①环境安全：保持病房环境整洁、干燥，地面无积水、杂物，走廊及卫生间安装扶手，病房内光线充足，避免患者因感觉减退导致跌倒或碰撞。②日常生活指导：指导患者穿宽松、柔软、透气的棉质衣物及鞋袜，避免穿紧身衣裤及硬底鞋；洗脚时必须用温度计测量水温，不可用手或脚试温；避免接触尖锐物品、高温物体（如热水袋），防止烫伤或割伤；修剪指甲时应平直修剪，避免剪伤甲沟；避免赤脚行走，防止足部受伤。3.感觉训练：指导患者进行感觉训练，如用不同质地的物品（如毛巾、丝绸、毛刷等）轻轻擦拭双侧下肢皮肤，从远端向近端进行，每日2次，每次10-15分钟，促进感觉功能恢复。训练过程中注意动作轻柔，避免过度刺激。（三）睡眠形态紊乱的护理干预1.睡眠评估：采用匹兹堡睡眠质量x（PSQI）评估患者睡眠质量，入院时患者PSQI评分为12分，存在严重睡眠障碍，表现为入睡困难、睡眠浅、易醒、多梦。2.改善睡眠环境：保持病房安静、整洁，温度适宜（22-24℃），湿度适中（50-60%），光线柔和。避免在患者睡眠期间进行不必要的操作，减少噪音干扰。3.睡眠卫生指导：①规律作息：指导患者每日固定时间上床睡觉和起床，即使在周末也不打乱作息时间，养成良好的睡眠习惯。②睡前准备：指导患者睡前避免饮用咖啡、浓茶、酒精等刺激性饮品，避免吸烟；睡前可进行温水足浴、听轻音乐、阅读轻松的书籍等放松活动，促进睡眠。③睡眠姿势：指导患者采取舒适的睡眠姿势，避免压迫疼痛部位。4.疼痛控制：积极控制患者下肢疼痛，如前所述，通过药物治疗、物理治疗等方法缓解疼痛，改善睡眠质量。患者疼痛缓解后，入睡困难、睡眠浅等症状明显改善。5.药物辅助：对于经上述护理措施后睡眠仍未改善的患者，遵医嘱给予佐匹克隆片3mgpoqn助眠治疗。用药前向患者讲解药物的作用及不良反应，用药后观察患者睡眠情况及有无头晕、乏力等不良反应。患者用药3天后，睡眠质量明显改善，PSQI评分降至7分。（四）血糖控制的护理干预1.血糖监测：入院后给予患者末梢血糖监测，包括空腹、三餐后2小时及睡前血糖，每日7次。根据血糖监测结果及时调整治疗方案。入院第1天血糖监测结果：空腹10.2mmol/L，早餐后2小时15.6mmol/L，午餐后2小时14.8mmol/L，晚餐后2小时15.2mmol/L，睡前12.5mmol/L。2.用药护理：遵医嘱调整降糖药物治疗方案，停用口服降糖药，改为胰岛素治疗。①门冬胰岛素注射液（早12U、午10U、晚8U）餐前15分钟皮下注射；②甘精胰岛素注射液16U睡前皮下注射。向患者及家属讲解胰岛素的注射方法、部位轮换、保存方法及注意事项，如胰岛素应冷藏保存（未开封）或室温保存（已开封），注射部位应选择腹部、大腿外侧、上臂外侧等，每次注射应更换部位，避免在同一部位反复注射导致皮下脂肪增生。指导患者正确使用胰岛素笔进行注射，确保剂量准确。用药后密切监测血糖变化，观察有无低血糖反应（如头晕、心慌、出冷汗、饥饿感等），告知患者出现低血糖反应时应立即进食含糖食物（如糖果、饼干、含糖饮料等），并及时报告医生。患者经过胰岛素治疗及剂量调整后，血糖逐渐下降并趋于稳定，入院1周后血糖监测结果：空腹6.8mmol/L，早餐后2小时9.2mmol/L，午餐后2小时8.5mmol/L，晚餐后2小时8.8mmol/L，睡前7.5mmol/L。3.饮食护理：根据患者的身高、体重、年龄、性别、体力活动水平及血糖情况，为患者制定个性化的饮食计划。①总热量控制：每日总热量为1800kcal（按24kcal/kg计算）。②营养素分配：碳水化合物占50-60%，即225-270g/d；蛋白质占15-20%，即67.5-90g/d；脂肪占20-30%，即40-60g/d。③食物选择：选择低升糖x（GI）的食物，如全麦面包、燕麦片、荞麦面、玉米、豆类、蔬菜（如绿叶蔬菜、黄瓜、番茄等）、水果（如苹果、梨、柚子等，在两餐之间食用）；避免食用高GI食物，如白米饭、白面包、糖果、甜点、含糖饮料等；减少动物脂肪及胆固醇的摄入，选择植物油（如橄榄油、菜籽油等），适量摄入鱼类、去皮禽肉、瘦肉等优质蛋白质。④饮食习惯：少食多餐，定时定量，避免暴饮暴食；细嚼慢咽，有助于消化吸收。护士每日检查患者饮食执行情况，根据患者的食欲及血糖变化及时调整饮食计划。4.运动护理：根据患者的身体状况及病情，为患者制定适当的运动计划。①运动方式：选择低强度、有氧运动，如散步、太极拳、瑜伽等，避免剧烈运动。②运动时间：每日运动30分钟，分次进行，如每次15分钟，每日2次；运动时间选择在餐后1-2小时进行，避免空腹运动导致低血糖。③运动强度：以患者运动后无明显疲劳感、心率控制在（170-年龄）次/分钟为宜。④注意事项：运动前应监测血糖，血糖＜5.6mmol/L或＞16.7mmol/L时不宜运动；运动时应随身携带糖果、饼干等含糖食物及糖尿病识别ka，以防发生低血糖；运动时应穿舒适的鞋袜，避免足部受伤；运动后应监测血糖，观察血糖变化情况。护士每日指导并x患者进行运动，记录运动情况。（五）皮肤完整性受损风险的护理干预1.足部评估：每日采用糖尿病足风险评估x评估患者足部风险等级，观察足部皮肤颜色、温度、有无破损、溃疡、感染等情况，检查足背动脉搏动情况。入院时患者足部皮肤完整，无破损，但足背动脉搏动减弱，足部风险等级为中度风险。2.足部护理：①清洁与保湿：指导患者每日用37-40℃温水洗脚，用柔软的毛巾轻轻擦干，尤其是脚趾缝之间；洗脚后涂抹适量的润肤露，保持足部皮肤滋润，防止皮肤干燥、皲裂。②趾甲护理：指导患者定期修剪趾甲，趾甲应平直修剪，避免剪得过短或过深，防止剪伤甲沟；对于视力不佳或行动不便的患者，由家属协助修剪。③鞋袜选择：指导患者选择宽松、柔软、透气、合脚的鞋子，鞋头应宽大，避免穿尖头鞋、高跟鞋；选择吸汗、透气的棉质袜子，每日更换，避免穿有破洞或松紧带过紧的袜子。④避免外伤：指导患者避免赤脚行走，避免足部接触尖锐物品、高温物体；在日常生活中注意保护足部，如搬运物品时避免砸伤足部，洗脚时避免烫伤等。3.血液循环维护：指导患者每日进行足部按摩，从足尖向足跟方向轻轻按摩，每次10-15分钟，促进足部血液循环；休息时抬高双侧下肢，促进静脉回流，减轻下肢肿胀。4.感染预防：保持足部清洁干燥，避免皮肤破损；如发现足部皮肤有破损、红肿、疼痛等感染迹象，应及时报告医生，给予相应的处理。（六）知识缺乏的护理干预1.健康教育计划：根据患者的文化程度、认知水平及知识需求，为患者制定个性化的健康教育计划，内容包括糖尿病性多发性神经病的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则、并发症预防及自我护理知识等。2.健康教育方式：采用多种方式进行健康教育，如一对一讲解、发放健康教育手册、观看健康教育视频、组织病友交流座谈会等。①一对一讲解：护士每日利用护理查房、治疗等时机，向患者及家属进行一对一的知识讲解，重点讲解与患者病情密切相关的内容，如疼痛管理、血糖监测、足部护理等。②发放健康教育手册：向患者及家属发放糖尿病性多发性神经病的健康教育手册，手册内容通俗易懂，图文并茂，便于患者及家属阅读和理解。③观看健康教育视频：组织患者及家属观看糖尿病性多发性神经病的健康教育视频，通过直观的画面帮助患者及家属掌握相关知识。④病友交流座谈会：定期组织病友交流座谈会，邀请病情稳定、自我管理能力强的患者分享经验，促进患者之间的相互学习和交流。3.健康教育内容：①疾病知识：向患者及家属讲解糖尿病性多发性神经病是糖尿病最常见的慢性并发症之一，主要是由于长期高血糖导致神经损伤引起的，临床表现为双侧下肢对称性麻木、疼痛、感觉异常等，严重者可影响生活质量。②治疗知识：向患者及家属讲解糖尿病性多发性神经病的治疗原则，包括控制血糖、营养神经、止痛等，告知患者遵医嘱用药的重要性，不可自行增减药物剂量或停药。③自我护理知识：重点讲解血糖监测、饮食控制、运动锻炼、足部护理等自我护理知识，指导患者正确进行血糖监测、胰岛素注射、足部护理等操作。④并发症预防知识：向患者及家属讲解糖尿病性多发性神经病可能出现的并发症，如足部溃疡、感染、截肢等，告知患者预防并发症的重要性及措施。4.效果评价：通过提问、观察患者操作等方式评价健康教育效果，了解患者及家属对相关知识的掌握情况。对于掌握不佳的内容，及时进行重复讲解和指导，直至患者及家属完全掌握。四、护理反思与改进（一）护理效果评价患者经过2周的住院治疗和护理，各项护理目标基本达成。①慢性疼痛：患者下肢疼痛明显减轻，VAS评分由入院时的7分降至2分，夜间疼痛基本消失。②感觉紊乱：患者双侧下肢痛觉、触觉、温度觉有所改善，能正确识别感觉紊乱的表现，掌握了自我保护方法，住院期间未发生因感觉减退导致的外伤。③睡眠形态紊乱：患者睡眠质量明显改善，每晚睡眠时间达到7-8小时，PSQI评分降至5分，睡眠效率提高。④血糖控制：患者血糖控制达标，空腹血糖波动在5.5-7.0mmol/L，餐后2小时血糖波动在7.8-9.5mmol/L，糖化血红蛋白降至7.5%（出院前复查）。⑤皮肤完整性：患者足部皮肤保持完整，无破损、感染等并发症发生。⑥知识缺乏：患者及家属能熟练掌握糖尿病性多发性神经病的相关知识，包括病因、治疗、饮食、运动、用药及足部护理等内容，能独立完成血糖监测、胰岛素注射、足部护理等操作。（二）护理亮点1.疼痛管理多元化：采用药物治疗、物理治疗、心理护理相结合的多元化疼痛管理模式，有效缓解了患者的疼痛症状。尤其是经皮神经电刺激（TENS）的应用，为患者提供了一种非药物止痛方法，减少了止痛药物的用量及不良反应。2.血糖管理个体化：根据患者的血糖情况及身体状况，及时调整降糖治疗方案，由口服降糖药改为胰岛素治疗，并为患者制定了个性化的饮食和运动计划，使患者血糖得到有效控制。3.健康教育多样化：采用一对一讲解、发放健康教育手册、观看健康教育视频、组织病友交流座谈会等多种方式进行健康教育，提高了患者及家属的学习兴趣和积极性，保证了健康教育效果。（三）护理不足1.疼痛评估不够细致：虽然每日采