糖尿病性富尼埃氏坏疽的护理个案

糖尿病性富尼埃氏坏疽的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，65岁，退休工人，因“会阴部红肿疼痛伴发热3天”于2025年3月10日急诊入院。患者体型肥胖，身高168-，体重85kg，体重x（BMI）30.1kg/m²。既往有2型糖尿病病史12年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid、格列齐特缓释片60mgqd”降糖治疗，血糖控制情况不详，未规律监测血糖。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。吸烟史40年，每日约20支，未戒烟；饮酒史30年，每日饮白酒约100ml，已戒酒5年。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现会阴部轻微红肿、疼痛，呈持续性胀痛，无放射痛，自行涂抹“红霉素软膏”后症状无缓解。2天前出现发热，最高体温达39.2℃，伴畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。1天前会阴部红肿范围扩大，疼痛加剧，出现皮肤破溃，有脓性分泌物渗出，气味恶臭，遂来我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数18.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比92.3%；随机血糖25.3mmol/L；血肌酐135μmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）9.8%。急诊以“糖尿病性富尼埃氏坏疽、2型糖尿病、感染性休克早期”收入我科。（三）既往史与个人史既往史：2型糖尿病病史12年，长期口服降糖药，未规律监测血糖，近1年偶有双足麻木、发凉感，未予重视。否认高血压、高脂血症、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认输血史，预防接种史随当地。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，退休前从事搬运工作，劳动强度中等。吸烟40年，20支/日，未戒烟；饮酒30年，白酒100ml/日，5年前因“酒精性脂肪肝”戒酒。否认粉尘、毒物接触史。婚育史：已婚，配偶体健，育有1子1女，均健康。家族史：父亲患有2型糖尿病，母亲已故，死因不详，否认其他遗传病家族史。（四）体格检查体温38.9℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压105/65mmHg，血氧饱和度95%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，全身皮肤黏膜无黄染，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。专科检查：会阴部可见约10-×8-大小红肿区域，边界不清，皮温增高，触痛明显。左侧阴囊皮肤破溃，面积约3-×2-，可见灰黄色脓性分泌物渗出，伴恶臭，创面周围皮肤呈紫黑色，触之皮下有捻发感。阴茎根部及腹gu沟区轻度红肿，压痛阳性，未触及明显肿块。双侧腹gu沟淋巴结肿大，约1.5-×1.0-大小，质硬，活动度差，压痛明显。双下肢无水肿，足背动脉搏动减弱，双足皮温稍低，感觉减退（10g尼龙丝试验阳性）。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数18.6×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比92.3%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比5.8%（参考值20-40%），血红蛋白125g/L（参考值120-160g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。尿常规：尿糖（++++），尿酮体（+），尿蛋白（+），白细胞（++）。血糖：随机血糖25.3mmol/L，空腹血糖18.7mmol/L，餐后2小时血糖28.5mmol/L。糖化血红蛋白（HbA1c）9.8%（参考值4.0-6.5%）。肝肾功能：谷丙转氨酶58U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素6.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），白蛋白30.2g/L（参考值35-50g/L），血肌酐135μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮8.5mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）。电解质：血钾3.4mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（参考值96-108mmol/L）。凝血功能：凝血酶原时间13.5秒（参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间38.5秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原4.5g/L（参考值2-4g/L）。降钙素原（PCT）8.5ng/ml（参考值0-0.5ng/ml），C反应蛋白（CRP）180mg/L（参考值0-10mg/L）。2.影像学检查：会阴部及盆腔CT平扫+增强：会阴部软组织明显肿胀，可见大片状低密度影，边界不清，增强扫描可见环形强化，内见气体密度影；双侧腹gu沟区淋巴结肿大，部分融合；膀胱充盈可，壁无增厚；前列腺增大，大小约4.5-×3.5-×3.0-，内见钙化灶；盆腔未见明显积液。胸部CT平扫：双肺纹理增多、增粗，未见明显实变影，心影大小正常，纵隔淋巴结无肿大。3.创面分泌物培养+药敏试验：入院后立即取会阴部创面脓性分泌物送培养，48小时后回报：大肠埃希菌（+++），对亚胺培南西司他丁钠、美罗培南敏感，对头孢曲松、左氧氟沙星耐药；同时培养出厌氧菌（脆弱拟杆菌，++），对甲硝唑敏感。（六）护理评估1.生理功能评估：患者体温升高，存在感染性休克早期表现（血压偏低、心率快、精神萎靡）；会阴部创面感染严重，有组织坏死及捻发感，提示可能存在气性坏疽；血糖显著升高，存在糖尿病酮症倾向；低蛋白血症、电解质紊乱（低钾、低钠）；双下肢周围神经病变及血管病变。2.心理社会评估：患者因病情急重、创面疼痛剧烈、气味恶臭，出现明显焦虑、恐惧情绪，担心疾病预后及治疗费用。家属对疾病认知不足，表现为紧张、担忧，积极配合治疗护理。患者家庭经济条件一般，医保类型为城镇职工医保。3.营养状况评估：患者BMI30.1kg/m²，属于肥胖，但白蛋白30.2g/L，提示存在营养不良。近3天因发热、疼痛食欲下降，进食量减少约1/2。4.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，评分为8分（剧烈疼痛，影响睡眠）。5.自理能力评估：采用Barthelx评分，患者因会阴部疼痛、发热乏力，进食、洗漱、如厕等均需他人协助，评分为30分，属于重度依赖。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.感染：与会阴部软组织坏死、细菌感染有关。2.体温过高：与创面感染引起的全身炎症反应有关。3.急性疼痛：与会阴部创面炎症刺激、组织坏死有关。4.血糖过高：与糖尿病病情控制不佳、感染应激有关。5.营养失调：低于机体需要量与感染消耗增加、食欲下降有关。6.焦虑/恐惧：与病情危急、担心预后有关。7.有皮肤完整性受损加重的风险：与创面感染扩散、组织坏死有关。8.电解质紊乱：低钾血症、低钠血症与感染、食欲下降、血糖过高有关。9.自理能力缺陷：与疼痛、发热乏力有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：创面感染得到有效控制，脓性分泌物减少，恶臭减轻，无新的组织坏死出现；血常规、PCT、CRP等炎症指标下降。体温降至正常范围（36.5-37.5℃）。疼痛程度减轻，NRS评分≤4分，患者睡眠质量改善。血糖控制在相对稳定范围，空腹血糖≤8.3mmol/L，餐后2小时血糖≤11.1mmol/L，无酮症酸中毒等急性并发症发生。电解质紊乱纠正，血钾、血钠恢复正常。患者焦虑、恐惧情绪减轻，能主动配合治疗护理。2.长期目标（入院1个月内）：创面逐渐愈合，肉芽组织生长良好，坏死组织脱落，创面面积缩小。血糖控制达标，HbA1c≤7.5%，掌握正确的血糖监测及自我管理方法。营养状况改善，白蛋白≥35g/L，体重稳定。自理能力提高，Barthelx评分≥60分，能部分自理。掌握糖尿病性富尼埃氏坏疽的预防知识，出院后能正确进行自我护理，预防疾病复发。（三）护理措施计划1.感染控制护理：遵医嘱给予广谱抗生素联合抗厌氧菌药物静脉滴注，严格执行无菌操作，加强创面护理，定期换药，观察创面变化；监测体温、血常规、PCT、CRP等指标。2.体温管理：密切监测体温变化，每4小时测量一次；体温超过38.5℃时给予物理降温或药物降温；补充水分，促进散热；保持室内空气流通，调节室温至22-24℃。3.疼痛护理：遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用舒适的体位，避免创面受压；给予心理疏导，分散患者注意力；必要时采用自控镇痛泵。4.血糖管理：建立静脉通路，遵医嘱给予胰岛素泵持续皮下输注胰岛素或静脉输注胰岛素，严格控制血糖；每1-2小时监测血糖一次，根据血糖结果调整胰岛素剂量；指导患者合理饮食，控制总热量摄入。5.营养支持护理：评估患者营养状况，遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持；指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物；监测白蛋白、血红蛋白等营养指标变化。6.心理护理：与患者及家属建立良好的护患关系，耐心解释病情及治疗方案；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持；介绍成功案例，增强患者战胜疾病的信心。7.皮肤护理：保持创面周围皮肤清洁干燥，避免分泌物刺激；定时翻身，避免*局部皮肤长期受压；观察全身皮肤情况，防止压疮发生。8.电解质监测与纠正：遵医嘱给予补钾、补钠治疗，定期复查电解质，观察患者有无乏力、心律失常等电解质紊乱表现。9.生活护理：协助患者进食、洗漱、如厕、翻身等日常生活活动；保持床单位清洁、平整、干燥；做好口腔护理，每日2次。10.健康指导：向患者及家属讲解糖尿病性富尼埃氏坏疽的病因、临床表现、治疗及预防知识；指导患者正确监测血糖、使用胰岛素；教会患者创面自我护理方法；强调戒烟、控制体重、合理饮食、适当运动的重要性。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-3天）1.急救与病情监测：患者入院后立即送入抢救室，给予鼻导管吸氧3L/min，监测生命体征每30分钟一次。入院时血压105/65mmHg，心率112次/分，呼吸24次/分，体温38.9℃。建立两条静脉通路，一条用于输注抗生素（亚胺培南西司他丁钠1.0gq8h+甲硝唑0.5gq8h），另一条用于补液、纠正电解质紊乱及胰岛素治疗。遵医嘱急查血气分析：pH7.32，PaCO₂35mmHg，PaO₂90mmHg，BE-6mmol/L，提示轻度代谢性酸中毒，给予5%碳酸氢钠125ml静脉滴注纠正。2.创面紧急处理：在严格无菌操作下，给予会阴部创面清创，清除表面脓性分泌物及坏死组织，用3%过氧化氢溶液冲洗创面（中和厌氧菌产生的毒素），再用生理盐水彻底冲洗，最后用碘伏消毒创面及周围皮肤，覆盖无菌纱布。清创过程中患者疼痛剧烈，NRS评分达10分，遵医嘱给予吗啡5mg静脉推注，30分钟后疼痛评分降至5分。清创后用无菌敷料包扎，注意避免过紧压迫创面。3.血糖控制：因患者血糖极高（随机血糖25.3mmol/L），且存在酮症倾向，遵医嘱给予胰岛素泵持续皮下输注胰岛素，基础量设定为12U/h，餐前大剂量根据进食情况调整。每1小时监测血糖一次，记录血糖变化。入院第1天血糖波动在12.5-18.7mmol/L之间，根据血糖结果逐渐调整胰岛素基础量至15U/h，血糖逐渐下降。入院第3天空腹血糖降至9.2mmol/L，餐后2小时血糖降至13.5mmol/L。4.体温管理：入院第1天患者最高体温39.5℃，给予温水擦浴（颈部、腋窝、腹gu沟等大血管处）物理降温，同时遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服，1小时后体温降至38.2℃。每4小时测量体温一次，记录体温变化趋势。入院第2天体温波动在37.8-38.5℃之间，继续物理降温；入院第3天体温降至37.2℃，恢复正常。5.疼痛护理：除清创时给予吗啡镇痛外，平时遵医嘱给予氨酚羟考酮片1片口服q6h，联合疼痛干预措施（如听轻音乐、与家属聊天分散注意力）。入院第1天疼痛NRS评分维持在5-6分；入院第2天创面水肿减轻，疼痛评分降至4分；入院第3天疼痛评分稳定在3-4分，患者睡眠质量改善，夜间可连续睡眠4-5小时。6.电解质纠正与营养支持：入院时血钾3.4mmol/L，血钠132mmol/L，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml+10%氯化钾注射液15ml静脉滴注qd，连续3天。复查电解质：入院第2天血钾3.5mmol/L，血钠133mmol/L；入院第3天血钾3.6mmol/L，血钠135mmol/L，电解质紊乱纠正。营养方面，患者食欲差，遵医嘱给予肠内营养制剂（瑞素）500ml鼻饲q8h，同时指导患者少量多次进食流质饮食（如米汤、藕粉），每日总热量约1500kcal。7.心理护理：入院初期患者情绪极度焦虑、恐惧，反复询问“病情会不会恶化”“能不能治好”。责任护士每日与患者沟通30分钟以上，用通俗易懂的语言解释病情x及治疗措施，介绍科室治疗此类疾病的成功案例，并鼓励家属陪伴给予情感支持。入院第3天患者焦虑情绪明显减轻，能主动向护士询问护理注意事项。（二）中期护理（入院第4-14天）1.创面护理：根据创面情况调整换药频率，入院第4-7天每日换药2次，第8-14天每日换药1次。换药方法：先用生理盐水冲洗创面，去除坏死组织及分泌物，再用碘伏消毒，然后用重组人表皮生长因子凝胶均匀涂抹于创面，最后覆盖无菌油纱布及干纱布。观察创面变化：入院第4天创面脓性分泌物明显减少，恶臭减轻，皮下捻发感消失；入院第7天创面边缘开始出现新鲜肉芽组织，颜色鲜红，触之易出血；入院第14天创面面积缩小至6-×5-，坏死组织基本脱落，肉芽组织生长良好。期间根据创面分泌物培养结果，抗生素使用7天后改为头孢哌酮舒巴坦钠3.0gq12h+甲硝唑0.5gq8h静脉滴注。2.血糖管理：胰岛素泵持续皮下输注胰岛素，根据血糖结果逐渐调整剂量。入院第7天空腹血糖降至7.8mmol/L，餐后2小时血糖降至10.5mmol/L，将胰岛素基础量调整为10U/h，餐前大剂量根据进食量调整为4-6U/次。改为每2小时监测血糖一次，血糖稳定后改为每4小时监测一次。入院第10天患者进食情况改善，遵医嘱停用胰岛素泵，改为餐前皮下注射短效胰岛素（诺和灵R）+睡前皮下注射长效胰岛素（甘精胰岛素），具体剂量：早餐前12U，午餐前10U，晚餐前10U，睡前甘精胰岛素18U。监测血糖：空腹血糖维持在7.0-8.3mmol/L，餐后2小时血糖维持在9.0-11.1mmol/L，血糖控制良好。3.营养支持与饮食指导：患者食欲逐渐恢复，入院第7天停用肠内营养制剂，改为自主进食。责任护士根据患者体重、活动量及血糖情况，制定个性化饮食方案：每日总热量约1800kcal，碳水化合物占50%（约225g），蛋白质占25%（约112.5g），脂肪占25%（约50g）。食物选择：主食以粗粮为主（如燕麦、糙米、玉米），蛋白质选择优质蛋白（如鱼、虾、瘦肉、鸡蛋、牛奶），脂肪以不饱和脂肪酸为主（如橄榄油、坚果），多吃新鲜蔬菜（每日500g以上），避免高糖、高脂、高盐食物。每日监测体重，入院第14天体重84kg，白蛋白升至33.5g/L，营养状况有所改善。4.疼痛与活动护理：疼痛评分持续维持在2-3分，遵医嘱停用氨酚羟考酮片，改为必要时口服布洛芬缓释胶囊。指导患者适当床上活动，如四肢屈伸、翻身等，避免长时间卧床引起压疮及深静脉血栓。协助患者每2小时翻身一次，翻身时动作轻柔，避免创面受压。入院第10天患者可在床上坐起，第14天可在家属协助下床边站立。5.感染指标监测：每周复查血常规、PCT、CRP两次。入院第7天血常规：白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.6%；PCT2.1ng/ml；CRP65mg/L。入院第14天血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比68.3%；PCT0.6ng/ml；CRP15mg/L，炎症指标基本恢复正常，遵医嘱停用抗生素。6.健康指导：开始对患者及家属进行系统的健康指导，内容包括：糖尿病基础知识（病因、症状、并发症）、血糖监测方法（血糖仪的使用、采血部位选择、监测时间）、胰岛素注射方法（注射部位轮换、注射技巧、剂量核对）、创面护理方法（换药步骤、观察要点）、饮食与运动指导等。采用示教与回示教的方法，确保患者及家属掌握相关技能。（三）后期护理（入院第15-30天）1.创面愈合护理：继续每日换药一次，创面肉芽组织生长旺盛，给予生理盐水冲洗后，涂抹重组人表皮生长因子凝胶，覆盖无菌纱布。入院第21天创面面积缩小至3-×2-，创面表浅，有少量渗出液；入院第30天创面基本愈合，仅遗留约1-×1-大小的浅表创面，无明显渗出，给予暴露疗法，保持创面干燥。2.血糖管理与用药调整：患者血糖控制稳定，空腹血糖维持在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖维持在8.0-10.0mmol/L。入院第21天遵医嘱调整胰岛素剂量：早餐前10U，午餐前8U，晚餐前8U，睡前甘精胰岛素15U。指导患者定期监测血糖，每周至少监测3天空腹及三餐后2小时血糖，并记录血糖日记。入院第28天复查HbA1c7.3%，血糖控制达标。3.营养与生活方式指导：患者营养状况明显改善，白蛋白升至36.8g/L，体重稳定在83-84kg。指导患者继续坚持糖尿病饮食，控制总热量摄入，合理搭配食物。鼓励患者适当增加活动量，如散步、太极拳等，每日活动时间30分钟左右，循序渐进，以不感到疲劳为宜。指导患者戒烟，避免饮酒，保持良好的生活习惯。4.自理能力训练：患者自理能力逐渐恢复，Barthelx评分入院第20天升至50分，第30天升至70分。指导患者进行自我护理训练，如自行进食、洗漱、穿衣、如厕等，逐渐提高自理能力。协助患者制定康复计划，鼓励患者独立完成力所能及的事情，增强自信心。5.并发症预防与监测：密切观察患者双下肢情况，每日检查双足皮肤温度、颜色、感觉及足背动脉搏动，指导患者穿宽松、柔软的鞋袜，避免足部受伤。定期复查肝肾功能、电解质、尿常规等指标，监测糖尿病肾病、周围神经病变等并发症的发生情况。入院第30天复查肾功能：血肌酐112μmol/L，尿素氮7.8mmol/L，较入院时明显改善。6.出院准备与随访指导：出院前对患者及家属进行全面的出院指导，包括：出院后用药方法（胰岛素剂量、注射时间）、血糖监测频率、创面护理注意事项、饮食与运动要求、复诊时间（出院后1周、2周、1个月、3个月复诊）等。为患者建立健康当案，留下联系x，以便进行电hua随访。告知患者如出现创面红肿、疼痛、渗液，血糖明显升高，或其他不适症状，应及时就医。四、护理反思与改进（一）护理成效通过为期30天的精心治疗与护理，患者取得了较好的护理成效：感染得到有效控制：创面愈合良好，仅遗留浅表小创面；血常规、PCT、CRP等炎症指标恢复正常；体温维持在正常范围。血糖控制达标：空腹血糖稳定在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖稳定在8.0-10.0mmol/L，HbA1c7.3%。营养状况改善：白蛋白从30.2g/L升至36.8g/L，体重稳定，食欲良好。疼痛缓解：疼痛NRS评分从入院时的8分降至0-1分，患者无明显疼痛不适。自理能力提高：Barthelx评分从30分升至70分，能基本自理日常生活。心理状态良好：患者焦虑、恐惧情绪完全缓解，对疾病预后充满信心，能积极配合出院后的自我管理。（二）护理不足与反思1.创面护理方面：入院初期创面换药时，对坏死组织的清除不够彻底，导致创面愈合速度稍慢。反思原因：对富尼埃氏坏疽创面的坏死组织界限判断不够准确，清创时担心患者疼痛而不敢过于彻底。今后应加强对创面评估能力的培训，掌握正确的清创方法，在保证患者疼痛可控的前提下，彻底清除坏死组织，促进创面愈合。2.血糖监测与调整方面：入院初期胰岛素剂量调整不够及时，导致血糖波动较大。反思原因：对感染应激状态下患者的血糖变化特点认识不足，胰岛素剂量调整依据不够充分。今后应加强对糖尿病急性并发症患者血糖管理的学习，密切监测血糖变化，结合患者的进食情况、感染程度等因素，及时调整胰岛素剂量，使血糖尽快稳定在目标范围。3.健康指导的针对性不够：在护理过程中，健康指导内容较为笼统，对患者个体差异考虑不足。例如，患者文化程度较低，对专业术语理解困难，但初期指导时仍使用较多专业词汇，导致患者理解效果不佳。反思原因：未充分评估患者的文化水平、学习能力等个体情况，健康指导方法单一。今后应在健康指导前充分评估患者的个体差异，采用通俗易懂的语言、多样化的教学方法（如图片、视频、示教等），提高健康指导的效果。4.多学科协作不够紧密：糖尿病性富尼埃氏坏疽的治疗需要内分泌科、外科、