糖尿病性高血糖状态昏迷的护理个案

糖尿病性高血糖状态昏迷的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，58岁，因“意识模糊伴恶心呕吐6小时”于2025年3月15日14:00急诊入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”联合“格列齐特缓释片60mgqd”降糖治疗，近半年未规律监测血糖，自觉口渴、多饮症状加重时自行加服格列齐特至120mgqd，未咨询医生。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无吸烟饮酒史。（二）主诉与现病史患者家属代诉，入院前1周患者因受凉出现咳嗽、咳痰，自行服用“感冒冲剂”后症状无明显缓解。入院前6小时家属发现患者呼之不应，伴有恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无咖啡样物质及胆汁。无抽搐、大小便失禁。急呼急救车送至我院，急诊查随机血糖：34.5mmol/L，血酮：5.8mmol/L，血气分析：pH7.12，PaCO₂30mmHg，PaO₂95mmHg，HCO₃⁻8mmol/L，BE-18mmol/L。急诊以“糖尿病酮症酸中毒昏迷”收入内分泌科重症监护病房。（三）体格检查入院查体：T38.2℃，P128次/分，R32次/分，BP85/55mmHg，SpO₂95%（鼻导管吸氧3L/min）。意识呈浅昏迷状态，GCS评分7分（睁眼2分，语言1分，运动4分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。皮肤干燥弹性差，眼眶凹陷，口唇干燥，口腔黏膜可见少许白色分泌物。颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音减弱，约2次/分。双下肢无水肿，病理征未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC15.6×10⁹/L，N88.2%，Hb135g/L，PLT220×10⁹/L；尿常规：尿糖（++++），尿酮（++++），尿蛋白（±）；血生化：GLU35.2mmol/L，Na⁺128mmol/L，K⁺5.8mmol/L，Cl⁻92mmol/L，BUN12.5mmol/L，Cr135μmol/L，AST45U/L，ALT52U/L，CK280U/L，CK-MB25U/L；凝血功能：PT13.5s，APTT35s，INR1.1；糖化血红蛋白（HbA1c）：11.8%。2.影像学检查：胸部CT示双肺下叶散在炎症灶，无胸腔积液；头颅CT未见明显出血及梗死灶。3.心电图：窦性心动过速，心率126次/分，ST-T段未见明显异常。（五）病情评估与风险分级根据患者临床表现及检查结果，评估为糖尿病酮症酸中毒（DKA）昏迷，严重程度分级为重度（pH＜7.15，HCO₃⁻＜10mmol/L）。存在的主要风险包括：感染性休克、电解质紊乱（高钾血症、低钠血症）、急性肾功能损伤、脑水肿、多器官功能衰竭等。二、护理计划与目标（一）护理原则遵循“快速补液、小剂量胰岛素降糖、纠正电解质紊乱、控制感染、防治并发症”的原则，实施全面、动态、个性化的护理干预。（二）护理目标1.紧急抢救期（入院24小时内）：维持有效循环血量，BP回升至90/60mmHg以上，心率控制在80-110次/分，尿量＞30ml/h；血糖以每小时3.9-6.1mmol/L的速度下降，24小时内降至13.9mmol/L以下；纠正酸中毒，pH回升至7.25以上，HCO₃⁻升至15mmol/L以上；意识状态改善，GCS评分提高至10分以上；控制感染，体温逐渐降至正常范围。2.病情稳定期（入院2-7天）：血糖稳定在7.0-10.0mmol/L，无低血糖发生；电解质水平恢复正常（Na⁺135-145mmol/L，K⁺3.5-5.5mmol/L）；肺部感染症状缓解，双肺湿啰音消失，体温正常；意识转清，能配合简单的护理操作；无压疮、尿路感染等并发症发生。3.康复过渡期（入院7-14天）：患者掌握糖尿病饮食、运动及用药知识；能正确监测血糖并记录；情绪稳定，积极配合治疗与康复；各项指标达标，顺利出院。三、护理过程与干预措施（一）紧急抢救期护理（入院24小时内）1.气道管理与呼吸支持患者处于浅昏迷状态，头偏向一侧，及时清除口腔分泌物及呕吐物，防止误吸。给予鼻导管吸氧3L/min，监测SpO₂变化，每30分钟记录1次。因患者呼吸频率32次/分，存在呼吸性碱中毒倾向，遵医嘱复查血气分析q2h。入院6小时后患者呼吸频率降至24次/分，SpO₂维持在96%-98%，血气分析示pH7.18，PaCO₂32mmHg，HCO₃⁻10mmol/L，调整吸氧浓度至2L/min。2.快速补液护理建立两条静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于胰岛素泵入及药物输注。遵医嘱初始给予0.9%氯化钠注射液500ml快速静滴（30分钟内滴完），随后根据血压、尿量调整补液速度。第1个小时补液量为1000ml，第2-4小时每小时补液500-750ml，之后每小时补液250-500ml。密切监测血压、心率、尿量及中心静脉压（CVP），CVP维持在8-12-H₂O。入院12小时内累计补液量达4500ml，患者BP升至95/60mmHg，心率110次/分，尿量增至40ml/h，皮肤弹性较前改善，眼眶凹陷减轻。3.胰岛素治疗护理采用小剂量胰岛素持续静脉泵入，初始剂量为0.1U/（kg·h）（患者体重60kg，泵入速度6U/h）。每小时监测血糖1次，根据血糖下降速度调整胰岛素剂量。当血糖降至13.9mmol/L时，遵医嘱将0.9%氯化钠注射液改为5%葡萄糖注射液+胰岛素（按糖:胰岛素=4-6g:1U）持续静滴，维持血糖在8-10mmol/L。入院8小时血糖降至14.2mmol/L，调整胰岛素泵入速度至4U/h，并改为5%葡萄糖注射液补液；入院12小时血糖降至9.8mmol/L，胰岛素泵入速度调整为3U/h。期间未发生低血糖反应。4.电解质紊乱纠正护理入院时血钾5.8mmol/L，暂不补钾，每2小时监测血钾1次。入院6小时血钾降至4.5mmol/L，遵医嘱在补液中加入10%氯化钾注射液15ml（每500ml液体中加入氯化钾不超过1.5g），缓慢静滴，维持血钾在3.5-5.0mmol/L。入院12小时血钾3.8mmol/L，调整氯化钾用量至10ml/500ml液体。低钠血症给予0.9%氯化钠注射液补液纠正，入院24小时血钠升至132mmol/L。5.感染控制护理患者体温38.2℃，WBC及中性粒细胞比例升高，胸部CT示肺部感染，遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0givgttq8h抗感染治疗。严格执行无菌操作，加强口腔护理（2次/日，使用口腔护理液），保持呼吸道通畅，定时翻身拍背（q2h），促进痰液排出。监测体温q4h，入院18小时体温降至37.5℃，入院24小时体温37.2℃。6.病情监测与记录严密监测意识状态（GCS评分q1h）、生命体征（T、P、R、BPq30min）、血糖（q1h）、电解质（q2h）、血气分析（q2h）、尿量（q1h）及CVP（q4h），准确记录24小时出入量。入院24小时患者GCS评分升至11分，意识由浅昏迷转为嗜睡状态，呼之能应，生命体征平稳（T37.2℃，P98次/分，R22次/分，BP105/65mmHg），血糖9.5mmol/L，血钾3.9mmol/L，血钠132mmol/L，pH7.28，HCO₃⁻14mmol/L，24小时出入量：入量6800ml，出量4200ml（尿量3800ml，呕吐物300ml，痰液100ml）。（二）病情稳定期护理（入院2-7天）1.血糖精细化管理患者意识逐渐转清，改为皮下注射胰岛素治疗，方案为“门冬胰岛素三餐前各8U+甘精胰岛素睡前16U”。指导患者及家属正确进行胰岛素注射（轮换注射部位：腹部、上臂外侧、大腿外侧），监测空腹及三餐后2小时血糖，每日4次。根据血糖结果调整胰岛素剂量，入院第3天患者空腹血糖8.2mmol/L，早餐后2小时血糖10.5mmol/L，将早餐前门冬胰岛素增至10U；入院第5天空腹血糖7.5mmol/L，三餐后2小时血糖8.5-9.8mmol/L，胰岛素剂量维持不变。期间无低血糖发生，患者能配合血糖监测。2.并发症预防护理（1）压疮预防：患者入院初期活动受限，给予气垫床，每2小时翻身1次，按摩骨隆突部位（肩胛部、骶尾部、足跟部），保持皮肤清洁干燥。入院第7天皮肤完整，无压疮发生。（2）尿路感染预防：保持尿道口清洁，每日用0.1%聚维酮碘消毒尿道口2次，鼓励患者多饮水（每日饮水量1500-2000ml），观察尿液颜色、性状及量。入院期间尿常规复查2次，均无异常。（3）脑水肿预防：避免补液速度过快，密切观察患者意识、瞳孔变化，有无头痛、呕吐等颅内压增高表现。入院期间患者未出现脑水肿症状。3.肺部感染护理继续抗感染治疗，遵医嘱于入院第5天停用头孢哌酮舒巴坦钠。指导患者有效咳嗽咳痰，给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg）bid，促进痰液稀释排出。每日听诊肺部呼吸音，复查胸部CT（入院第6天）示双肺下叶炎症灶较前明显吸收。患者咳嗽、咳痰症状消失，体温维持在36.5-37.0℃。4.营养支持护理患者意识转清后，给予糖尿病低盐低脂饮食，根据患者体重（60kg）及活动量，计算每日所需热量为1500-1800kcal，合理分配三餐（1/5、2/5、2/5）。指导患者选择低糖、高纤维食物，避免辛辣刺激食物。初始给予流质饮食（米汤、藕粉），逐渐过渡到半流质饮食（粥、烂面条），再到软食。患者食欲逐渐恢复，入院第7天能正常进食，无恶心、呕吐等不适。5.心理护理患者清醒后因对病情恐惧、担心预后而情绪低落，护理人员主动与患者沟通交流，耐心解释病情及治疗方案，介绍成功案例，增强患者治疗信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。入院第6天患者情绪明显好转，能主动与医护人员交流，积极配合治疗。（三）康复过渡期护理（入院7-14天）1.糖尿病知识健康教育采用一对一讲解、发放宣传手册、视频教学等方式，向患者及家属普及糖尿病知识，包括：糖尿病的病因、临床表现、并发症预防、血糖监测方法、饮食原则、运动指导、药物治疗注意事项等。重点强调规律服药、定期监测血糖的重要性，避免自行调整药物剂量。2.饮食与运动指导（1）饮食指导：根据患者口味制定个性化饮食计划，举例说明常见食物的热量及含糖量，指导患者学会食物交换份法。如：1两米饭=1个中等大小苹果=2两土豆；每日主食控制在5-6两，蔬菜500g以上（以绿叶蔬菜为主），蛋白质1-1.2g/kg（如鸡蛋1个、牛奶250ml、瘦肉1两），脂肪每日不超过25g。避免食用甜食、含糖饮料、动物内脏等高脂高糖食物。（2）运动指导：指导患者进行适度运动，如散步、太极拳等，每周运动3-5次，每次30分钟，运动强度以心率不超过（170-年龄）次/分为宜。运动时间选择在餐后1-2小时，避免空腹运动，防止低血糖。运动过程中如出现头晕、心慌、出冷汗等不适，立即停止运动并进食。3.用药指导与自我管理指导患者正确识别胰岛素的类型、有效期，掌握注射方法、部位轮换及保存方法（未开封胰岛素冷藏保存，已开封胰岛素室温保存，避免阳光直射）。告知患者胰岛素常见不良反应（低血糖、注射部位皮下脂肪增生等）及应对措施。教会患者使用血糖仪监测血糖，记录血糖日记，出院后定期复诊（每周1次，连续4周，后改为每月1次）。4.出院准备与随访计划出院前评估患者各项指标：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖8.8mmol/L，HbA1c8.5%，电解质、肝肾功能均正常。为患者制定出院带药清单（门冬胰岛素、甘精胰岛素），详细告知用药剂量及时间。建立患者随访当案，留下联系x，出院后第1周、第2周、第4周进行电hua随访，了解患者血糖控制情况、饮食运动情况及有无不适症状，及时给予指导。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作高效：入院后立即启动内分泌科与急诊科协作机制，快速明确诊断，制定抢救方案，各环节衔接顺畅，为患者赢得了宝贵的抢救时间。2.血糖精细化管理：采用小剂量胰岛素持续泵入，严格按照血糖下降速度调整剂量，避免了血糖波动过大导致的并发症，同时在血糖降至目标值时及时转换补液种类，防止低血糖发生。3.并发症预防到位：通过加强气道管理、压疮预防、尿路感染预防等措施，患者在住院期间未发生严重并发症，促进了病情的顺利恢复。4.个性化健康教育：根据患者的文化程度、接受能力，采用多种教育方式，使患者及家属快速掌握糖尿病自我管理知识，提高了患者的依从性。（二）存在不足1.早期营养评估不及时：患者入院初期因昏迷未及时进行营养风险评估，直至意识转清后才开始给予营养支持，可能影响了患者的早期恢复。2.患者及家属对糖尿病认知不足：患者既往长期自行调整药物剂量，未规律监测血糖，反映出患者及家属对糖尿病的危害及规范治疗的重要性认识不足，健康教育需进一步加强深度和广度。3.出院随访机制不够完善：目前仅计划电hua随访，缺乏对患者血糖监测数据的实时获取及动态调整，可能影响随访效果。（三）改进措施1.完善营养评估流程：对于危重症患者，入院后24小时内完成营养风险评估（如NRS-2002评分），根据评估结果及时给予营养支持，对于不能经口进食者，早期给予肠内营养，促进患者康复。2.强化糖尿病健康教育：制定系统化的健康教育计划，包括入院时