糖尿病性关节病的护理个案

糖尿病性关节病的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，68岁，退休教师，因“双膝关节疼痛、肿胀伴活动受限1月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。入院时T36.8℃，P78次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，身高158-，体重65kg，BMI26.0kg/m²。患者无烟酒嗜好，配偶及子女体健，家庭支持系统良好，能积极配合治疗与护理。（二）主诉与现病史患者1月前无明显诱因出现双膝关节疼痛，呈持续性钝痛，活动后加重，休息后可稍缓解，伴关节肿胀，无发红、发热，未予重视。自行外用“活血止痛膏”后症状无明显改善，3天前因天气变化后上述症状加重，行走困难，上下楼梯需他人搀扶，夜间因疼痛影响睡眠，遂来我院就诊。门诊查空腹血糖10.2mmol/L，餐后2小时血糖15.6mmol/L；膝关节X线片示：双膝关节间隙变窄，关节边缘骨质增生，软骨下骨硬化；血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%；C反应蛋白18mg/L；血沉25mm/h。门诊以“2型糖尿病、糖尿病性关节病（双膝关节）”收入院。（三）既往史患者既往“2型糖尿病”病史12年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid、格列齐特缓释片30mgqd”控制血糖，血糖监测不规律，自述空腹血糖多在8-10mmol/L，餐后血糖未监测。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史，预防接种史随当地。（四）身体评估1.全身评估：神志清楚，精神状态良好，营养中等。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双肾区无叩痛，脊柱生理弯曲存在，活动度正常。2.专科评估：双膝关节明显肿胀，双膝周围皮肤温度正常，无发红，双膝髌骨研磨试验阳性，浮髌试验阳性，内侧关节间隙压痛明显，膝关节活动度受限：左膝屈曲90°，伸展-5°；右膝屈曲85°，伸展-10°。双下肢无水肿，足背动脉搏动良好，皮温正常，感觉正常，无麻木、刺痛感。（五）辅助检查1.血糖及糖化血红蛋白：空腹血糖10.2mmol/L（正常范围3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖15.6mmol/L（正常范围＜7.8mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）8.8%（正常范围4.0-6.5%）。2.血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L（正常范围4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比62%（正常范围50-70%），淋巴细胞百分比32%（正常范围20-40%），红细胞计数4.2×10¹²/L（正常范围3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白125g/L（正常范围115-150g/L），血小板计数210×10⁹/L（正常范围100-300×10⁹/L）。3.炎症指标：C反应蛋白（CRP）18mg/L（正常范围0-10mg/L），血沉（ESR）25mm/h（正常范围0-20mm/h）。4.肝肾功能及电解质：谷丙转氨酶18U/L（正常范围7-40U/L），谷草转氨酶22U/L（正常范围13-35U/L），总胆红素12.5μmol/L（正常范围3.4-17.1μmol/L），血肌酐68μmol/L（正常范围44-97μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常范围2.9-8.2mmol/L），尿酸320μmol/L（正常范围150-416μmol/L），血钾3.8mmol/L（正常范围3.5-5.5mmol/L），血钠1xmmol/L（正常范围137-147mmol/L）。5.膝关节影像学检查：双膝关节X线片示双膝关节间隙变窄（内侧间隙明显），关节边缘可见骨质增生影，软骨下骨密度增高，未见明显骨质破坏；膝关节超声示双膝关节腔内可见液性暗区，左膝最大深度约12mm，右膝最大深度约10mm，滑膜增厚，回声不均。6.其他：尿常规示尿糖（++），尿蛋白（-）；心电图示窦性心律，大致正常心电图。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛：与糖尿病性关节病导致关节软骨损伤、骨质增生及关节腔积液有关。2.躯体活动障碍：与关节疼痛、肿胀及活动受限有关。3.血糖过高：与糖尿病病史、药物治疗不规范及血糖监测不足有关。4.知识缺乏：与对糖尿病性关节病的疾病认知、治疗及自我护理知识了解不足有关。5.有皮肤完整性受损的风险：与关节活动受限导致*局部皮肤受压、糖尿病皮肤营养障碍有关。6.焦虑：与疾病迁延不愈、疼痛影响生活质量有关。（二）护理目标1.患者双膝关节疼痛评分由入院时的7分（NRS评分法）降至3分以下。2.患者双膝关节活动度改善，左膝屈曲达到110°，伸展达到0°；右膝屈曲达到105°，伸展达到0°，能够独立行走50米以上，上下楼梯无需他人搀扶。3.患者血糖控制达标，空腹血糖维持在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖维持在＜10.0mmol/L，糖化血红蛋白逐渐下降。4.患者及家属能够复述糖尿病性关节病的病因、治疗原则及自我护理要点，掌握血糖监测方法及关节保护技巧。5.患者住院期间皮肤完整，无压疮及皮肤损伤发生。6.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗与护理，睡眠质量改善。（三）护理计划要点1.疼痛管理：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，缓解关节疼痛。2.关节护理：做好关节保暖，避免负重及过度活动，适当进行关节腔穿刺抽液治疗，促进关节肿胀消退。3.血糖控制：遵医嘱调整降糖药物，加强血糖监测，指导患者合理饮食及适当运动，控制血糖水平。4.功能锻炼：根据患者关节活动情况，制定个性化的功能锻炼计划，循序渐进地进行关节活动度训练和肌力训练。5.健康指导：向患者及家属进行疾病知识、用药指导、饮食指导、运动指导及自我护理知识宣教。6.皮肤护理：定时翻身，保持皮肤清洁干燥，避免*局部皮肤长期受压，预防皮肤损伤。7.心理护理：与患者加强沟通交流，了解其心理状态，给予心理支持与疏导，缓解焦虑情绪。三、护理过程与干预措施（一）疼痛管理护理1.疼痛评估：入院后采用数字疼痛评分法（NRS）每日早晚各评估患者疼痛程度1次，并记录于疼痛护理单。患者入院时疼痛评分为7分，夜间因疼痛难以入睡，睡眠质量差。2.药物镇痛护理：遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mgpoqd，用药前向患者告知药物的作用、用法、剂量及可能的不良反应，如胃肠道不适、头晕等。用药后密切观察患者有无不良反应，患者用药3天后未出现明显不适，疼痛评分降至5分。因患者血糖较高，避免使用糖皮质激素关节腔内注射，以防血糖进一步升高。3.非药物镇痛护理：（1）物理因子治疗：遵医嘱给予双膝关节低频脉冲电治疗，每日2次，每次20分钟，通过低频脉冲电流刺激神经肌肉，缓解疼痛。治疗时调节合适的电流强度，以患者感觉舒适、无刺痛为宜，治疗后询问患者疼痛缓解情况。（2）冷敷与热敷：急性期（疼痛肿胀明显时）给予双膝关节冷敷，每次15-20分钟，每日2次，促进*局部血管收缩，减轻肿胀疼痛；48小时后改为热敷，使用热水袋热敷，温度控制在50-60℃，每次20-30分钟，每日2次，促进*局部血液循环，缓解肌肉痉挛。（3）体位护理：指导患者休息时采取舒适体位，抬高双下肢，高于心脏水平，促进静脉回流，减轻关节肿胀。在膝关节下方垫软枕，避免膝关节过度屈曲，减轻关节压力。（4）放松疗法：指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10-15分钟，通过缓慢深呼吸，放松全身肌肉，缓解疼痛带来的紧张情绪。经过1周的护理干预，患者双膝关节疼痛评分降至3分，夜间睡眠质量明显改善，能够安静入睡6-7小时。（二）关节*局部护理1.关节保暖：告知患者注意双膝关节保暖，避免受凉，外出时佩戴护膝，室内温度保持在22-24℃，避免空调或风扇直吹关节。2.关节腔穿刺抽液护理：患者双膝关节腔积液明显，遵医嘱于入院第3天行双膝关节腔穿刺抽液术。术前向患者及家属解释穿刺的目的、过程及注意事项，缓解其紧张情绪，协助患者取仰卧位，膝关节屈曲90°，常规消毒穿刺部位皮肤，铺无菌洞巾，用2%利多ka因*局部麻醉后，用X号针头进行穿刺，左膝抽出淡黄色清亮液体约20ml，右膝抽出约15ml，抽液后用无菌纱布覆盖穿刺点，加压包扎，指导患者穿刺后24小时内避免穿刺部位沾水，观察穿刺点有无渗血、渗液及红肿情况。术后患者双膝关节肿胀明显消退，疼痛评分降至4分。3.避免关节负重：指导患者卧床休息时避免膝关节过度负重，下床活动时使用助行器，减少双膝关节的压力。避免长时间站立、行走及上下楼梯，必要时给予轮椅辅助活动。（三）血糖管理护理1.血糖监测：入院后遵医嘱给予血糖监测，包括空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，每日7次，将监测结果记录于血糖监测单，并及时报告医生。患者入院第1天血糖监测结果：空腹10.2mmol/L，早餐后2小时15.6mmol/L，午餐后2小时14.8mmol/L，晚餐后2小时13.5mmol/L，睡前11.2mmol/L。2.药物治疗护理：医生根据患者血糖情况，调整降糖方案为：二甲双胍缓释片0.85gbidpo，格列齐特缓释片60mgqdpo，胰岛素注射液（诺和灵R）餐前30分钟皮下注射，剂量分别为早餐前8U、午餐前6U、晚餐前6U。护理人员严格遵医嘱给药，指导患者正确服用口服降糖药，告知患者胰岛素注射的方法、部位轮换及注意事项。胰岛素注射部位选择腹部、大腿外侧、上臂外侧三角肌，每次注射更换部位，避免在同一部位反复注射导致皮下脂肪增生。注射前严格无菌操作，核对胰岛素的类型、剂量及有效期，注射后观察患者有无低血糖反应，如头晕、心慌、出冷汗等。3.饮食指导：与营养科医生共同为患者制定个性化的糖尿病饮食计划。根据患者的体重、活动量及血糖水平，计算每日所需总热量为1500kcal，碳水化合物占50-60%，蛋白质占15-20%，脂肪占20-30%。指导患者合理分配三餐，早餐占20%，午餐占40%，晚餐占30%，加餐占10%（上午10点、下午3点）。选择低升糖x（GI）的食物，如全麦面包、燕麦、荞麦、蔬菜（黄瓜、西红柿、芹菜等）、低糖水果（苹果、梨、柚子等，在两餐之间食用）；避免高GI食物，如白米饭、白面包、含糖饮料、甜点等；控制脂肪摄入，选择植物油，避免动物脂肪及油炸食品；增加膳食纤维摄入，每日不少于25g。指导患者规律进食，细嚼慢咽，避免暴饮暴食。患者住院期间能够严格遵守饮食计划，血糖逐渐下降。4.运动指导：根据患者关节疼痛及活动情况，制定适当的运动计划。在关节疼痛缓解后，指导患者进行低强度的有氧运动，如散步、太极拳、气功等，每次运动时间15-20分钟，每周3-5次，运动强度以患者感觉微微出汗、无明显疲劳及关节疼痛为宜。运动时间选择在餐后1-2小时，避免空腹运动导致低血糖。运动过程中密切观察患者的面色、心率及有无不适反应，如有异常立即停止运动。经过2周的血糖管理护理，患者血糖控制情况明显改善，空腹血糖波动在5.8-7.0mmol/L，餐后2小时血糖波动在8.5-10.0mmol/L，睡前血糖波动在7.0-8.5mmol/L。（四）功能锻炼护理1.急性期功能锻炼（入院1-3天）：此期患者关节疼痛、肿胀明显，以休息为主，指导患者进行gu四头肌等长收缩训练，每次收缩保持5-10秒，放松3-5秒，每组10-15次，每日3组。训练时避免膝关节活动，通过肌肉收缩促进血液循环，防止肌肉萎缩。2.缓解期功能锻炼（入院4-14天）：随着患者疼痛、肿胀的缓解，逐渐增加关节活动度训练和肌力训练。（1）膝关节被动活动训练：由护理人员协助患者进行膝关节的屈伸训练，每次训练前先进行热敷，然后缓慢屈伸膝关节，每个方向活动到最大范围后保持3-5秒，每次10-15分钟，每日2次。（2）膝关节主动活动训练：指导患者自主进行膝关节屈伸训练，从较小的活动范围开始，逐渐增加，每次10-15分钟，每日2次。（3）直腿抬高训练：患者仰卧位，双腿伸直，缓慢抬高患肢至30°-45°，保持5-10秒后缓慢放下，每组10-15次，每日3组，增强gu四头肌肌力。（4）靠墙静蹲训练：患者背部靠墙，双脚与肩同宽，缓慢下蹲至膝关节屈曲30°-45°，保持10-20秒后缓慢站起，每组10次，每日2组，增强膝关节周围肌肉力量，提高关节稳定性。3.出院前功能锻炼：患者出院前双膝关节活动度明显改善，左膝屈曲达到110°，伸展达到0°；右膝屈曲达到105°，伸展达到0°。指导患者继续坚持功能锻炼，逐渐增加运动强度和时间，避免过度劳累，定期复查关节功能。（五）健康指导1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解糖尿病性关节病的病因、发病机制、临床表现、治疗原则及预后，告知患者糖尿病性关节病是糖尿病的常见并发症之一，长期血糖控制不佳是导致疾病发生发展的主要原因，强调控制血糖的重要性。2.用药指导：详细告知患者口服降糖药及胰岛素的作用、用法、剂量、服药时间及注意事项，指导患者正确注射胰岛素，掌握注射部位轮换方法。告知患者不可自行增减药物剂量或停药，如有不适及时就医。发放用药指导手册，方便患者随时查阅。3.血糖监测指导：指导患者及家属正确使用血糖仪监测血糖，包括血糖仪的校准、采血方法、血糖记录等。告知患者血糖监测的时间点及频率，出院后每周监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖各1-2次，血糖控制稳定后可适当减少监测频率。将血糖监测结果记录下来，复诊时带给医生参考。4.饮食指导：强化患者对糖尿病饮食的认识，指导患者出院后继续坚持糖尿病饮食计划，合理搭配食物，控制总热量摄入。告知患者如何计算食物的摄入量，学会看食品标签，选择健康的食物。避免食用高糖、高脂肪、高盐食物，戒烟限酒。5.关节保护指导：指导患者出院后注意双膝关节保暖，避免受凉；避免长时间站立、行走、上下楼梯及蹲跪动作；选择合适的鞋子，穿软底、舒适、有防滑功能的鞋子；上下楼梯时遵循“一步一台阶”的原则，避免跨越台阶；搬运物品时避免弯腰用力，应先蹲下，使物品靠近身体，再用力站起。6.自我护理指导：指导患者学会自我观察关节疼痛、肿胀情况，如出现症状加重及时就医。保持皮肤清洁干燥，定期翻身，避免*局部皮肤长期受压，预防压疮。养成良好的生活习惯，保证充足的睡眠，避免过度劳累。（六）皮肤护理1.皮肤评估：每日评估患者皮肤状况，重点观察双膝关节周围皮肤、骶尾部、足跟等受压部位的皮肤颜色、温度、完整性及有无压疮先兆。2.体位护理：指导患者定时翻身，每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。协助患者取舒适体位，在骶尾部、足跟等受压部位垫软枕或气垫床，减轻*局部压力。3.皮肤清洁：保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦浴，水温控制在38-40℃，避免使用刺激性强的肥皂或沐浴露。擦浴后及时擦干皮肤，尤其是皮肤褶皱处，涂抹润肤露，保持皮肤滋润。4.衣物护理：为患者选择宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免穿着过紧的衣物，防止摩擦皮肤。患者住院期间皮肤完整，无压疮及皮肤损伤发生。（七）心理护理1.心理评估：入院时通过与患者沟通交流，了解到患者因关节疼痛影响日常生活，担心疾病预后，存在焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分为58分（轻度焦虑）。2.心理支持与疏导：主动与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说，给予理解和同情。向患者介绍治疗成功的案例，增强其战胜疾病的信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。指导患者通过听音乐、阅读等方式转移注意力，缓解焦虑情绪。3.情绪观察：每日观察患者的情绪变化，及时发现并处理患者的不良情绪。患者住院1周后，焦虑情绪明显缓解，SAS评分为45分，能够积极配合治疗与护理。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理方面：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的综合护理措施，根据患者疼痛程度及时调整护理方案，有效缓解了患者的关节疼痛。特别是在非药物镇痛中，合理运用冷敷、热敷、物理因子治疗及放松疗法，取得了良好的效果。2.血糖管理方面：加强血糖监测，及时与医生沟通调整降糖方案，同时给予患者全面的饮食和运动指导，使患者的血糖得到了有效控制。在胰岛素注射护理中，注重患者的教育和培训，提高了患者的自我管理能力。3.功能锻炼方面：根据患者病情的不