DB22-T 3469-2023 医疗机构护理文书书写规范

ICS11.020CCSC05DB22DB22/T3469—2023医疗机构护理文书书写规范Specificationsforwritingnursingdocumentsinmedicalinstitutions2023-04-25发布2023-05-23实施吉林省市场监督管理厅发布IDB22/T3469—2023本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由吉林大学提出。本文件由吉林省卫生健康委员会归口。本文件起草单位：吉林大学。本文件主要起草人：程远娟、殷艳玲、张春苗、郭爱华、张力、史媛媛、王艳军、刘文平、郭晓敏。DB22/T3469—20231医疗机构护理文书书写规范本文件规定了医疗机构护理文书书写的基本要求、体温单要求、护理评估单要求、护理记录单要求和手术护理记录单要求。本文件适用于医疗机构护理文书书写。2规范性引用文件本文件没有规范性文件。3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1护理文书nursingdocument护士在护理活动中对获得的客观资料的文字记录。3.2体温单temperaturelist记录病人的生命体征及其他情况，是病人出入院、手术、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入量、身高、体重的记录单。3.3护理评估单nursingassessmentlist评价患者入院及住院过程中关键环节的监测记录，能够反映患者在治疗过程中疾病发生发展的相应指标以及身心健康状况。3.4护理记录单nursingrecor护理记录单是护士运用护理程序的方法为病人解决问题的记录。4基本要求4.1按照临床护理工作程序和内容，选择相应的护理文书记录单。记录内容应客观、真实、准确、及时、完整、规范，如手写记录，应使用蓝黑或黑色中性笔。4.2护理文书应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。文字记录应当使用中文，疾病名称、诊断、术式应当使用全称，通用的外文缩写可以使用外文。4.3护理文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位。文书的日期和时间一律使用阿拉伯数字记录，采用24h制记录。2DB22/T3469—20234.4手写记录过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期及时间，修改人签名或盖名章。不得采用刮、涂、粘的方法掩盖或去除原来的字迹。使用计算机记录或从其他信息系统提取内容应准确无误，打印病历格式应符合病历保存的要求。4.5护理文书应由具有护士执业资质的人员记录，进修生、研究生、试用期护理人员记录的病历，应当经过具有本医疗机构注册资质的带教老师审阅、修改并签名。4.6用电子病历的医疗机构，上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别，保存历次操作痕迹，标记准确的操作时间和操作人信息。4.7用于教学、科研等目的的病历资料，应保护患者隐私。4.8护理文书应妥善保存与管理，保存时间应根据医疗机构实际情况统一要求。4.9电子护理文书与纸质护理文书应遵循具有同等效力的原则。5体温单要求5.1眉栏区5.1.1床号、姓名、性别、年龄、科室、病案号、入院日期、住院天数、手术后天数。记录格式见附录A。5.1.2患者新入院第1日，日期应为“年-月-日”，其余6天只记录“日”，以后每页1日为“月-日”。逢新的年份或月份，应记录为“年-月-日”或“月-日”。5.1.3住院天数应以入院当日为第1天，连续记录直至出院或死亡。5.1.4手术或分娩的天数记录应从手术或分娩的次日开始记为第1天，连续记录14d；如在14天内二次手术，记录方式应为Ⅱ-0、Ⅱ-1……，如三次手术记录为Ⅲ-0，Ⅲ-1……，以此类推。5.240℃~42℃横线之间患者入院、分娩、手术、转入、转科、死亡、出院事件的名称及时间应记录在40℃~42℃之间，用红色字体记录，时间精确到分钟，手术可不记录具体时间，两项信息之间以短竖线连接。5.3绘图区5.3.1记录时机5.3.1.1新入院、分娩后患者每日应监测体温4次(06:00、10:00、14:00、18:00)，连续测3d（分娩当日除外）。5.3.1.2手术患者手术前1日晚应测温1次。手术当日及手术后应每日监测体温4次(06:00、10:00、14:00、18:00)，手术后连续测3d。因手术未测得体温，该时间点可不记录，手术后返回病房后测得的体温应在邻近时间点记录。5.3.1.3一般住院患者应每日监测体温1次，14:00监测。5.3.1.4发热患者（腋温≥37.5℃)应每日监测体温4次(06:00、10:00、14:00、18:00)，体温正常后再连续测3d（发热当日除外）。5.3.2体温5.3.2.1体温数值应准确记录。新生儿科及小儿外科患儿每日应测量4次体温，其中新生儿科记录项目为体温、心率，小儿外科记录项目为体温、脉搏。5.3.2.2体温每小格为0.2℃。蓝“×”表示腋温，蓝“●”表示口温，蓝“○”表示肛温。相邻两次体温应以蓝直线自动连接。手术期间未测得体温时，手术前后两段体温应不予连接。DB22/T3469—202335.3.2.3常规时间测体温后，若患者突然发热，应核实后录在下一个时间点上，且以蓝虚线与上次体温相连。物理降温30min后，应记录再次测得的体温，以红“○”显示，且以红虚线与物理降温前的数值连接。下次测得的温度应以蓝虚线与常规时间测得的体温连接。5.3.2.4若患者体温低于35℃时，为体温不升，应在35℃线以下相应时间纵格内用红字记录“不升”，且不再与相邻温度相连。5.3.2.5患者住院期间每天都应有体温记录。外出返回后应及时测量并补记。5.3.3脉搏、心率5.3.3.1脉搏以红心实点“·”表示，心率以红圈5.3.3.2将实际测量的脉搏或心率，绘制于体温单相应时间格内，相邻脉搏或心率以红线相连，相同两次脉搏或心率间可不连线。5.3.3.3脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画红圈“○”。如系肛温，则先以蓝圈表示体温，其内以红点表示脉搏。5.3.3.4脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红笔画线填满。5.3.4呼吸5.3.4.1将实际测量的呼吸次数以阿拉伯数字表示，免写计量单位，用红色数字显示在相应的呼吸栏内，相邻的两次呼吸次数上下错开记录，每页首记呼吸从上开始记录。5.3.4.2使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在体温单相应时间内顶格用黑笔画®。5.4底栏5.4.1血压5.4.1.1血压单位应统一使用毫米汞柱（mmHg）。患儿小于5岁可根据病情或医嘱选填血压，或根据专科要求自行规定。5.4.1.2手术患者需要记录术前和术后血压。术前血压应写在上午血压一栏，术后血压应写在下午血压一栏。5.4.1.3需要每日多次测量血压的，应在护理记录单上记录。5.4.2身高身高以cm为单位记录，新入院患者当日应测量身高并记录。5.4.3体重5.4.3.1体重以kg为单位记录，根据患者实际情况在体重位置记录，每周1次。患者入院或住院期间因病情不能测体重时，体温单上应记录“卧床”。5.4.3.2新生儿应每日记录体重，如病情危重，体重一栏应填写“卧床”。5.4.4大便次数5.4.4.1大便次数应显示在前一日内。记录区间宜为：前一日早7:00～次晨7:00。5.4.4.2特殊表示方法：未解大便应以“0”表示；大便失禁应以“※”表示；人工肛门应以“☆”表示；灌肠后应以“E”做分母，排便次数做分子。DB22/T3469—202345.4.5尿量5.4.5.1根据医嘱记录尿量。5.4.5.2应将前一日24h尿量记录在相应日期栏内，每24h填写1次。记录区间宜为：前一日早7:00～次晨7:00。5.4.6小便5.4.6.1应当将前一日24h小便次数记录在相应日期栏内，每24h填写1次。记录区间宜为：前一5.4.6.2导尿（持续导尿）后的尿量应以“C”表示。尿失禁应以“※”表示。5.4.7液体总入量5.4.7.1应根据医嘱记录总入量。5.4.7.2应将前一日24h总入量记录在相应日期栏内，每24h填写1次。记录区间宜为：前一日早7:00～次晨7:00。5.4.7.3如患者凌晨入院，则应将至晨7时的出入量以分子形式记录在入院当日的相应格子内，后245.4.8其他出量5.4.8.1应根据医嘱记录其他出量，如引流量、呕吐量。5.4.8.2应当将前一日24h其他出量记录在相应日期栏内，每24h填写1次。记录区间宜为：前一5.4.9空格栏可作为增加内容和项目的观察，如记录管路引流情况。电子病历可在系统中建立选择项，在相应空格栏中予以体现。6护理评估单要求6.1入院评估单6.1.1患者入院时评估，并填写入院评估单，记录格式见附录B。6.1.2应包括过敏史、既往史、文化程度、婚姻状况、宗教信仰、个人嗜好、护理风险评估，医疗机构可根据实际情况增加护理查体、资料来源。6.1.3护理风险专项评估应根据患者病情选择相应的风险评估单进行评估。6.1.4入院评估应在当班完成。6.2自理能力评估单6.2.1应在患者入院、手术后、出院以及病情发生变化或护理等级发生改变时进行评估。DB22/T3469—202356.2.2应使用Barthel指数（BI）评定量表进行评估，评定量表见附录B。评估患者在进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯方面的得分，并根据得分确定自理能力等级，具体见表1。6.2.3所有住院患者均应进行评估。6.2.4评估结果及采取的措施应及时记录在护理记录单上。6.3压力性损伤风险评估表6.3.1应在患者入院、转科、手术后、病情变化时评估。6.3.2病区患者应使用Braden评估量表进行评估,评估量表见附录B。评估方法如表2所示。表2Braden评估量表评估方法>18分6.3.3患者围手术期，护士应根据术前、术中、术后危险因素，使用Waterlow评估量表，评估量表见附录B对患者进行动态评估和记录。6.3.4转科患者应由转入科室重新评估。6.3.5存在风险的患者应对患者及家属进行知情告知，告知书见附录B，评估结果及采取的措施应及时记录在护理记录单上。6.4跌倒风险评估表6.4.1应在患者入院、转科、住院期间出现病情变化、使用高跌倒风险药物、跌倒后、跌倒高风险患者出院前，应再次评估。6.4.2应首先用跌倒风险临床判定法界定患者跌倒风险等级，见表3。DB22/T3469—20236表3跌倒风险临床判定法6.4.3若患者不符合以上任何条目时，宜使用Morse跌倒风险评估量表进行评估，评估量表见附录B，根据总分判定为跌倒低风险、跌倒中风险、跌倒高风险。评估方法见表4。表4Morse跌倒风险评估方法<25分>45分6.4.4转科患者应由转入科室重新评估。6.4.5存在跌倒风险的患者，应对患者及家属进行知情告知，知情告知书见附录B，评估结果及采取的措施应及时记录在护理记录单上。6.5非计划性拔管风险评估单6.5.1应在患者入院、转科、置入管路、病情变化时评估，风险评估单见附录B。6.5.2评估方法见表5。表5非计划性拔管风险评估方法>7分6.5.3转科患者应由转入科室重新评估。6.5.4评估结果及采取的措施应及时记录在护理记录单上。DB22/T3469—202376.6患者走失风险评估表6.6.1应在患者入院、转科、病情变化时评估，风险评估表见附录B。6.6.2评估方法见表6。表6患者走失风险表评估方法<5分6.6.3转科患者应由转入科室再次重新评估。6.6.4评估结果及采取的措施应及时记录在护理记录单上。6.7住院患者烫伤风险评估表6.7.1在患者入院、手术后、转科、进入热环境、使用热仪器设备时进行评估，评估表见附录B。6.7.2评估方法见表7。表7烫伤风险评估表评估方法<6分6.7.3转科患者应由转入科室重新评估。6.7.4评估结果及采取的措施应及时记录在护理记录单上。6.8深静脉血栓风险因素评估表6.8.1护士应在患者入院、手术后、转科、病情变化、出院时进行评估。6.8.2外科患者宜使用Caprini风险预测量表，风险预测量表见附录B，内科患者宜使用Padua风险预测量表，风险预测量表见附录B，医疗机构应根据实际情况由护士完成初步评估。6.8.3转科患者应由转入科室重新评估。6.8.4评估结果及采取的措施应及时记录在护理记录单上。6.9昏迷评分表6.9.1患者出现意识障碍或使用药物镇静时应进行评估。6.9.2应使用格拉斯哥昏迷量表（GLasgowComaScale,GCS）进行评估。评估表见附录B，方法见表8。DB22/T3469—20238表8GCS评分表评分方法6.9.3转科患者应由转入科室重新评估。6.9.4评估结果及采取的措施应及时记录在护理记录单上。6.10RASS躁动-镇静评分表6.10.1应在患者使用镇静药物治疗期间评估。6.10.2应使用RASS躁动-镇静评分表进行评估，评分表见附录B。开始使用镇静药物或改变镇静药物治疗方案后1h内，应每10min～30min6.10.3评估结果及采取的措施应及时记录在护理记录单上。7护理记录单要求7.1分为一般护理患者记录单和危重症患者护理记录单，记录格式见附录C。7.2记录内容应包括患者的基本信息、病情变化、护理观察、护理措施。若有输血、病情突然变化、不良事件、危急值、特殊用药、特殊处置、特殊检查都应在事件起止、执行医嘱前后进行动态详细记录。7.3一般患者生命体征监测过程中应记录患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧、吸氧、用药情况，记录间隔时间应不超过1h。单项生命体征监测患者只记录单项生命体征即可，记录频次应遵医嘱。7.4危重症患者应根据医嘱及病情需要随时记录，记录内容包括特殊检查、特殊治疗及危急值处置后的病情变化，以及根据动态评估结果而采取的护理措施、相关宣教及效果评价。抢救患者应在抢救结束7.5记录后护士应签名，加盖名章。8手术护理记录单要求8.1术前访视记录单应根据科室规章制度，对访视对象进行术前访视，了解药物过敏史、过敏种类及措施、皮肤状况，准确记录，记录格式见附录D。8.2手术患者交接单术前应确认患者药物过敏史、身份确认、手术标识、生命体征、意识状态、皮肤情况、留置管路、外周静脉通路情况及静点药物、名称、剂量，携带物品及确认事项；手术后应据实记录患者生命体征、意识状态、皮肤状况、静脉通道情况及静点药物、名称、剂量，带回血液品种及量、各种引流管以及带回物品，记录格式见附录D。DB22/T3469—202398.3手术室护理清点记录单手术器械、敷料应在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后进行数目核查并登记，记录格式见附录D。DB22/T3469—2023体温单体温单见表A.1。表A.1腋温×肛温○口温●脉搏●心率○住院天数1234567手术后天数体温42℃41℃40℃39℃38℃37℃36℃35℃疼痛强度86420呼吸（次/分）大便（次）小便（次）血压（mmHg)体重值（kg）总入量（ml）24h尿量（ml）DB22/T3469—2023（规范性）护理评估单入院评估单见表B.1。基本信息护理查体T_℃P_次／分BP_mmHg体重：_Kg身高：_cm护理风险评估项目1.压力性损伤危险因素评估：分2.跌倒、坠床危险因素评估：分回DB22/T3469—2023Barthel指数（BI）评定量表见表B.2。科室:床号:姓名:性别:年龄:住院号:序号项目完全独立部分独立极大独立完全依赖进食洗澡修饰控制大便控制小便如厕床椅转移平地行走上下楼梯DB22/T3469—2023Braden压力性损伤危险评估表见表B.3。评估内容摩擦力和剪切力无明显问题有潜在问题存在问题DB22/T3469—2023Waterlow评估量表见表B.4。项目评估内容分值体型正常超过正常肥胖低于正常失禁情况完全控制偶尔失禁尿/大便失禁大小便失禁皮肤类型正常纸样/干燥/水肿/潮湿/温度升高变色破损或有斑点年龄=81岁性别移动烦躁淡漠受限迟钝或牵引饮食食欲鼻饲/流质禁食/厌食组织营养贫血单个器官衰竭或外周血管疾病恶病质/多器官衰竭神经缺陷糖尿病/心脑血管疾病/运动感觉缺陷/瘫痪4-6手术整形外科/脊柱/手术时间>2h手术时间>6h特殊用药细胞毒性药物/大剂量类固醇/抗菌药DB22/T3469—2023住院患者自带/难免压力性损伤知情告知书见表B.5。□疼痛□Braden评分分(≤18分需填此表）记1、2、3……）DB22/T3469—2023Morse跌倒风险评估量表见表B.6。科室:床号:姓名:性别:年龄:住院号:虚弱DB22/T3469—2023预防患者跌倒告知书见表B.7。事项:DB22/T3469—2023非计划性拔管风险评估单见表B.8。II类导管7~7不佳稳固气管插管气管切开套管头部引流管心包/纵膈引流管真空负压引流管0xx年xx月xx日xx年xx月xx日DB22/T3469—2023患者走失风险评估表见表B.9。力碍<密切观察加强及时重点床头做好护理悬挂xx年xx月xx日DB22/T3469—2023住院患者烫伤风险评估表见表B.10。DB22/T3469—2023Caprini风险预测量表见表B.11。表B.11危险因素：1分危险因素：2分□年龄41-60□有下肢肿胀□关节镜手术□BMI>25kg/m□恶性肿瘤（既往或现存）□大手术（1个月内，>45min）□腹腔镜手术（>45分钟）□肺功能异常（COPD）□中心静脉通路□严重肺部疾病，包括肺炎（1个月内）□石膏固定□急性心肌梗死□充血性心力衰竭（1个月内）□需卧床休息患者□肠炎病史□败血症（1个月内）□口服避孕药或激素替代治疗□2次以上自然流产或无法解释的死产、早产史□静脉曲张□小手术计划危险因素：3分危险因素：5分□脑卒中（1个月内）□DVT/PE病史□多发伤（1个月内）□因子VLeiden阳性□择期髋膝关节置换术□血清同型半胱氨酸升高□髋、骨盆、股骨、膝关节周围骨折手术□肝素诱导性血小板减少症（HIT肝素和低分子肝素禁用）□急性脊髓损伤（1个月内）□VTE家族史□凝血酶原20210A阳性□狼疮抗凝物阳性□抗心磷脂抗体升高低度危险：<3分；中度危险：3-4分；高度危险：5-8分；超高危险：>8分DB22/T3469—2023Padua风险预测量表见表B.12。表B.12近期(≤一个月）创伤或外科手术DB22/T3469—2023GCS昏迷量表见表B.13。表B.13DB22/T3469—2023RASS躁动-镇静评分表见表B.14。DB22/T3469—2023