临床昏迷相关知识及处置措施

临床昏迷相关知识及处置措施概述昏迷属于意识障碍的一种，多种疾病均可表现为不同程度的意识障碍，其程度轻重不一，可从嗜睡到反应迟钝或完全昏迷。昏迷患者往往病情危重、病因复杂、处置困难、病死率高。如何快速、准确的病因判断和急诊处置，直接影响患者的生存率和脑功能的恢复。基本概念意识：指个体对自我或周围事物的反应和认知，包括觉醒和认知的特性。觉醒的变化通常被描述为意识的水平，其程度可从清醒到嗜睡甚至完全昏迷；认知则通常被描述为意识的状态，其包括定向力、判断力和记忆能力等。

晕厥：晕厥同样是急诊的常见主诉，表现为意识的突然、短暂丧失。临床中有时会将晕厥和昏迷两个概念混淆，晕厥的意识丧失常常很快恢复，与昏迷存在本质的不同。

昏迷：指患者意识水平下降，对外部刺激反应迟钝或无反应、难以唤醒或无法唤醒的一种临床状态。“嗜睡”、“昏睡”和“迟钝”指的是清醒和昏迷之间的状态。

常见病因1、颅内疾病：①脑血管病：脑出血，大面积脑梗死，蛛网膜下腔出血，小脑梗死，脑干梗死等。②颅内占位性病变：脑肿瘤，脑囊肿等。③颅内感染：脑脓肿，脑膜炎，脑炎，结核性脑膜炎，脑寄生虫病等。④颅脑外伤：脑震荡，脑挫裂伤，颅内血肿等。⑤癫痫：全身性强直痉挛性发作。2、颅外疾病(全身性疾病)：①代谢性脑病：如肝性脑病，肺性脑病，肾性脑病，糖尿病相关性昏迷，低血糖昏迷，胰性脑病，甲亢危象，垂体性昏迷，黏液水肿性昏迷，水电解质紊乱及酸碱平衡失调等。②中毒性脑病：如感染中毒性的中毒性菌痢、中毒性肺炎、流行性出血热、伤寒，药物中毒，农药中毒，有害气体中毒，金属中毒，动物及植物毒素中毒等。注意：外伤导致昏迷主要是由于脑挫伤、急性硬膜下、硬膜外血肿。脑卒中所致昏迷主要由于脑实质出血、广泛蛛网膜下腔出血以及大面积脑梗死或基底动脉闭塞所致，单侧局灶的缺血性卒中很少会导致意识水平的改变。

3、感染导致昏迷常见病因包括中枢神经系统感染以及全身严重脓毒血症。颅内占位，无论是原发或转移，当占位导致颅内压升高或脑水肿加重时，也会导致意识水平的下降。

4、急诊昏迷患者在评估处置时还应特别考虑到特定的患者群体。5、老年患者容易受到正在使用的治疗性药物以及药物间不良反应的影响。6、免疫缺陷或正在接受化疗的患者应警惕机会性感染。7、抑郁症患者则应警惕中毒自杀的可能。病生理机制上行网状激活系统(ARAS)是源于脑桥上部和中脑被盖的神经元网络，维持大脑皮质觉醒状态的功能系统，包括向脑干网状结构的感觉传入、脑干网状结构内侧核群向间脑的上行投射，以及间脑至大脑皮质的广泛区域投射，而意识内容主要由大脑皮层决定。所有导致大脑皮层和脑干损伤的病变均可以引起意识水平下降或昏迷。这些结构易受代谢因素、毒物或机械性损伤影响。

通常情况下，双侧大脑半球均受到累及才能导致昏迷，但这也同样取决于病变进展的程度和速度。大脑皮层局灶、单侧病变通常不会引起意识改变，但脑干的小的局灶性病变可以影响ARAS，如果ARAS受损，大脑皮层就不能被激活，就会出现意识下降或昏迷。

一张图掌握意识障碍按照意识的不同可将意识障碍分为两类：一类以觉醒障碍为主，一类以意识内容障碍为主。临床昏迷分级1、分级：昏迷按轻重又可分为浅昏迷、中昏迷和深昏迷。2、昏迷：是严重的意识障碍，患者对自身及周围环境不能认识，对外界刺激反应很差或无反应，无睁眼运动，自发性语言运动，罕见自发性肢体运动，生理反射可正常、减弱或消失，生命体征可稳定或不稳定。3、表现:①浅昏迷表现为意识丧失，对高声反应及第二信号系统完全失去反应，对强烈的痛刺激尚可有简单反应，如压迫眶上缘可出现表情痛苦及躲避反应。角膜反射，咳嗽反射及吞咽反射及腱反射等存在，生命体征稳定。②中昏迷较浅昏迷重，对疼痛刺激无反应，四肢完全处于瘫痪状态，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射及吞咽反射等可存在但明显减弱，腱反射亢进，病理反射阳性，呼吸、循环功能一般尚可。③深昏迷最重，眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射及吞咽反射等消失，四肢瘫痪，腱反射消失，病理反射消失，生命体征不稳定，处于濒死状态。昏迷患者病史采集要点1）昏迷发生前的诱因、不适主诉、近期或急性外伤、有无药物或毒物服用、有无剧烈情绪波动、饮酒（包括各类药酒）情况；2）昏迷出现的时间、发生及进展速度以及伴随症状（比如，抽搐等）；3）患者既往病史。4）患者的体格检查和急诊处置应同步进行，遵循ABC（airway、breathe、circulation）原则，判断GCS评分（GlasgowComaScale），有需要时先行气道保护，稳定生命体征。

如患者有明确的颅脑外伤病史，应注意颈椎保护。

稳定生命体征后进行从头到脚的体格检查。充分暴露患者，检查外伤情况、皮肤完整性。

快速瞳孔检查判断其大小、对称性及对光反射，往往可对是否存在颅内病变有一定提示。

快速、直接的神经系统检查，包括眼球运动、肌张力、病理征等，可以确定病人是否有明显的局灶性运动障碍。低血压伴昏迷者提示休克合并脑供血不足，应立即判断病因并开始治疗；严重高血压提示颅内出血或大脑半球、脑干梗死，也有可能继发于任何可引起颅内压升高的情况；高热伴意识障碍常见于颅内感染、脓毒症或热射病；低体温见于脓毒症、重度酒精中毒、肾上腺危象、甲状腺功能减低等；明显减慢见于吗啡类、巴比妥类等药物中毒所致的呼吸中枢抑制，脑出血时呼吸深而粗，出现鼾声，呼气带氨臭味见于尿毒症，呼气带烂苹果香味见于糖尿病酸中毒，酒精中毒时呼气带浓酒气味，有机磷中毒时呼气带大蒜气味。眶周淤斑（熊猫眼征）、鼓膜积血、战斗征（Battle’ssign）等提示颅底骨折；口唇“樱桃红色”提示一氧化碳中毒；黄疸提示肝性脑病或肝衰竭；皮肤、粘膜苍白可能提示尿毒症，粘液水肿或严重贫血；新发生的舌咬伤提示癫痫发作可能。脉搏显著减慢或消失提示阿一斯综合征。脉搏增快见于感染、颠茄类和吩噻嗪类等药物中毒等。

昏迷患者神经系统检查的意义临床医生对昏迷患者重点检查内容：①意识障碍程度；②眼睛；③眼球活动及头眼反射；④眼底；⑤呼吸；⑥运动功能；⑦脑膜刺激征；⑧感觉检查；⑨反射检查等。（1）意识状态：见上方意识障碍的分类（2）眼睛（3）头眼反射及-前庭反射

用热水刺激外耳道进行眼-前庭反射试验，出现两眼球强直性同向偏斜提示为大脑半球抑制；反应消失或非同向偏斜提示脑干损害；反应正常见于心因性假性昏迷。（4）眼底

视乳头水肿可见于颅内占位性病变，眼底片状出血见于蛛网膜下腔出血和大量脑出血。（5）呼吸状态

阵发性Cheyne-Stroke呼吸提示可能为大脑半球病变；不规则呼吸则可能是脑桥或延髓病变；呼吸过频过缓则见于代谢性脑病。（6）运动功能（7）脑膜刺激征

（8）感觉反射检查昏迷患者常用评分量表1、GCS昏迷分级量表睁眼反应运动反应语言反应GCS包括睁眼反应、运动反应和语言反应3个部分，总分最高15分，最低3分。临床上常用GCS量表对颅脑患者进行分型，其中13～15分为轻型，9～12分为中型，3—8分为重型，GCS<4分表示预后不良。GCS量表因其量化指标少，具有简单便于记忆的突出优点。2、意识水平评估意识水平的最好评估方式是用AVPU的首字母缩写作为指导来观察伤员的反应。AVPU分别代表：意识清醒（Alert）对声音刺激有反应（Verbal）对疼痛刺激有反应（Pain）无意识（Unconscious）1、清醒并与你适当交谈的伤员是“意识清醒”的。2、如果他们不是完全清醒，但仍然可以响应你的口头指令(如要求他们举手或移动脚趾)，是“对声音刺激有反应”的。3、如果他们对口头指令没有反应，但在进行评估/操作时对疼痛有反应，或者当你用指关节摩擦他们的胸骨时，他们会退缩，就是“对疼痛刺激有反应”的。4、如果他们对疼痛的刺激没有反应，那么就是“无意识”的。3、机体反应水平RLSRLS-1清醒：神志清楚，没有反应的延迟。

清醒：定向准确，没有嗜睡（对于气管插管的病人，机体没

有反应迟钝的迹象）。RLS-2嗜睡：观察对轻刺激的反应；

嗜睡：病人处于倦睡状态，表现有反应的延迟。RLS-3意识模糊：对强刺激的反应。

意识模糊：病人被唤醒后，在回答下列三个问题中至少有一个错误：1）你叫什么名字？2）你在什么地方：3）现在哪年？RLS-4昏迷：能定位疼痛，但不能去除疼痛。

定位疼痛：检查的身体处于平卧位，双臂放于身体侧面。1）按压乳突的根部，病人的手臂可上抬高于胸部的位置。2）按压指甲，病人能移动另一只手超越身体的中线。RLS-5昏迷：有躲避疼痛的工作。躲避疼痛：1）按压乳突根部，病人转动面部面向对侧；2）按压指甲，病人虽然不能定为疼痛，但有明显的缩手动作。

RLS-6昏迷：强痛刺激时肢体屈曲（去大脑皮质状态）。

肢体的屈曲运动：对强痛刺激，腕及肘关节有缓慢而机械屈曲运动，但没有定位或躲避疼痛的动作。

RLS-7昏迷：强痛刺激时肢体背伸（去大脑状态）。肢体的背伸运动：对强痛刺激，上肢/或下肢出现强制性的背伸。若既有屈曲，又有背伸，则应记为RLS-6。RLS-8昏迷：强痛刺激时机体没有反应。强痛刺激没有反应：重复地给以强痛刺