小儿肿瘤重症护理个案

小儿肿瘤重症护理个案一、案例背景与评估（一）患儿基本情况患儿王某，男，3岁5个月，因“发现腹部包块2月余，咳嗽、气促3天，加重1天”于2025年3月10日急诊入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，按时进行预防接种，无食物、药物过敏史，无家族遗传病史及传染病接触史。父母均健康，非近亲结婚，否认家族肿瘤病史。（二）主诉与现病史患儿2月前家长无意间发现腹部膨隆，触及约“拳头”大小包块，无明显压痛，患儿无哭闹、呕吐、腹泻等不适，遂至当地医院就诊，腹部B超提示“腹腔内巨大实性占位，大小约8.5-×7.2-×6.0-，来源待查”。为求进一步诊治转至x医院，行腹部增强CT示“腹膜后神经母细胞瘤可能性大，伴肝内多发转移灶”，骨髓穿刺活检提示“骨髓可见神经母细胞瘤细胞浸润（占比12%）”，病理活检（超声引导下腹腔包块穿刺）示“神经母细胞瘤，分化差型，N-myc基因扩增阴性”。临床诊断为“神经母细胞瘤（Ⅳ期，高危组）”，于2025年1月15日至2月28日在该院行2周期诱导化疗（方案：长春新碱+环磷酰胺+顺铂+依托泊苷），化疗后复查腹部CT示“腹腔包块缩小至5.0-×4.5-×4.0-，肝转移灶较前减少”。3天前患儿出现阵发性咳嗽，为干咳，伴轻微气促，活动后明显，无发热、咳痰、喘息，家长未予特殊处理。1天前患儿气促加重，安静状态下呼吸频率达40次/分，伴烦躁不安、口唇轻度发绀，遂急诊来院。急诊查血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例78%，淋巴细胞比例18%，血红蛋白95g/L，血小板计数150×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）35mg/L；降钙素原（PCT）0.8ng/ml；胸部X线片示“双肺纹理增粗、紊乱，双肺中下野可见散在斑片状模糊影，心影稍增大”；动脉血气分析（吸氧状态下，FiO₂0.4）：pH7.32，PaO₂65mmHg，PaCO₂48mmHg，BE-3mmol/L。急诊以“神经母细胞瘤Ⅳ期、肺部感染、呼吸功能不全”收入小儿肿瘤重症监护室（PICU）。（三）既往史与个人史患儿既往体健，无手术、外伤史，无输血史。按年龄完成计划免疫接种，生长发育与同龄儿童基本一致。入院前饮食、睡眠可，大小便正常，近3天因气促食欲下降，进食量较平时减少约1/3。（四）体格检查T37.8℃，P145次/分，R42次/分，BP95/60mmHg，SpO₂88%（自然空气下），体重15kg，身高98-。神志清楚，精神萎靡，烦躁不安，口唇轻度发绀。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟已闭，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸急促，三凹征阳性，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音及哮鸣音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝肋下3-，质中，边钝，脾肋下未触及，腹部可触及一约5-×4-包块，质硬，活动度差，无压痛。肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规（入院时）：白细胞计数13.2×10⁹/L，中性粒细胞比例80%，淋巴细胞比例16%，血红蛋白92g/L，血小板计数145×10⁹/L；CRP42mg/L；PCT1.2ng/ml；血生化：谷丙转氨酶（ALT）55U/L，谷草转氨酶（AST）68U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白25g/L，肌酐35μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.1mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.8mg/L；肿瘤标志物：神经元特异性烯醇化酶（NSE）85ng/ml（正常参考值0-16.3ng/ml），乳酸脱氢酶（LDH）580U/L（正常参考值109-245U/L）。2.影像学检查：胸部CT（入院后1小时）示“双肺弥漫性炎症改变，以双肺中下叶为主，伴少量胸腔积液（左侧约1.5-，右侧约1.0-）；心影增大，心包少量积液（约0.8-）”；腹部CT示“腹膜后神经母细胞瘤较前（2025年2月28日）无明显变化，肝内转移灶较前无明显增多、增大”；心脏超声示“左心室射血分数（LVEF）62%，少量心包积液，各心腔大小正常，室壁运动协调”。3.其他检查：痰培养（入院后立即送检）：结果待回报；血培养（入院后立即送检）：结果待回报；动脉血气分析（入院后30分钟，FiO₂0.5）：pH7.35，PaO₂72mmHg，PaCO₂45mmHg，BE-2mmol/L。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与肺部感染导致肺通气及换气功能障碍有关。2.体温过高与肺部感染有关。3.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、化疗副作用、气促导致进食减少有关。4.焦虑（家长）与患儿病情危重、对疾病预后不确定有关。5.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、营养不良有关。6.有感染加重的风险与肿瘤患儿免疫力低下、侵入性操作有关。7.有电解质紊乱的风险与进食减少、感染导致体液丢失有关。（二）护理目标1.患儿呼吸平稳，气促、发绀症状缓解，SpO₂维持在95%以上，动脉血气分析结果恢复正常。2.患儿体温恢复至正常范围（36.5-37.5℃）。3.患儿营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平恢复正常。家长焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理。5.患儿皮肤保持完整，无压疮及皮肤破损发生。6.患儿感染得到有效控制，血常规、CRP、PCT等炎症指标恢复正常。7.患儿电解质水平维持在正常范围，无电解质紊乱发生。（三）护理计划1.呼吸功能维护：给予氧疗，根据病情调整吸氧浓度及方式；密切监测呼吸、心率、SpO₂及动脉血气分析；保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物；遵医嘱使用抗感染、平喘、祛痰药物。2.体温管理：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温；当体温超过38.5℃时，给予物理降温或药物降温；鼓励患儿多饮水，补充水分丢失。3.营养支持：评估患儿营养状况，制定个性化营养方案；给予高热量、高蛋白、易消化饮食，少量多餐；必要时遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持。4.心理护理：与家长建立良好的护患关系，及时沟通患儿病情变化及治疗x；向家长讲解疾病相关知识及护理要点，缓解其焦虑情绪；鼓励家长参与患儿护理，给予患儿情感支持。5.皮肤护理：保持床单位清洁、干燥、平整；每2小时为患儿翻身一次，按摩受压部位皮肤；观察皮肤状况，及时发现并处理皮肤异常。6.感染预防与控制：严格执行无菌操作技术；加强手卫生；保持病室环境清洁，定期通风消毒；密切观察感染征象，及时报告医生并遵医嘱处理。7.电解质监测与维持：定期复查电解质，根据结果及时调整补液方案；鼓励患儿正常进食，保证电解质摄入。三、护理过程与干预措施（一）呼吸功能维护的护理干预患儿入院时存在明显气促、发绀，SpO₂88%（自然空气下），立即给予鼻导管吸氧，氧流量3L/min，FiO₂约40%，监测SpO₂升至92%。半小时后复查动脉血气分析示pH7.35，PaO₂72mmHg，PaCO₂45mmHg，BE-2mmol/L。遵医嘱改为面罩吸氧，氧流量5L/min，FiO₂50%，SpO₂维持在94%-96%。密切观察患儿呼吸频率、节律、深度及三凹征情况，每15-30分钟记录一次生命体征及SpO₂。保持呼吸道通畅，每2小时给予拍背排痰一次，拍背时由下向上、由外向内，力度适中，每次拍背时间5-10分钟。患儿咳嗽反射较弱，痰液黏稠不易咳出，遵医嘱给予生理盐水2ml+布地奈德混悬液1mg+沙丁胺醇溶液2.5mg雾化吸入，每6小时一次，雾化后及时拍背吸痰。吸痰时严格执行无菌操作，选择合适型号的吸痰管（6F），吸痰负压控制在80-100mmHg，每次吸痰时间不超过15秒，吸痰前后给予高浓度吸氧（FiO₂100%）1-2分钟。吸痰过程中密切观察患儿面色、呼吸、心率及SpO₂变化，如有异常立即停止吸痰。遵医嘱给予哌拉西林他唑巴坦钠（1.5g，q8h，静脉滴注）抗感染治疗，甲泼尼龙琥珀酸钠（10mg，q12h，静脉推注）减轻肺部炎症反应，氨茶碱（25mg，q8h，静脉滴注）平喘，氨溴索（15mg，q8h，静脉推注）祛痰。严格按照药物输注速度要求给药，观察药物不良反应，如哌拉西林他唑巴坦钠可能引起的过敏反应、腹泻等，氨茶碱可能引起的心律失常、烦躁等。入院后第2天，患儿气促症状较前缓解，呼吸频率降至35次/分，三凹征消失，双肺湿啰音及哮鸣音较前减少，SpO₂维持在95%-97%（面罩吸氧，FiO₂40%）。复查动脉血气分析：pH7.38，PaO₂85mmHg，PaCO₂42mmHg，BE-1mmol/L。遵医嘱将面罩吸氧改为鼻导管吸氧，氧流量2L/min，FiO₂35%。入院后第4天，患儿呼吸平稳，呼吸频率25-30次/分，SpO₂维持在96%-98%（鼻导管吸氧，FiO₂30%），双肺湿啰音及哮鸣音基本消失。复查胸部CT示“双肺炎症较前明显吸收，胸腔积液及心包积液基本消失”。遵医嘱停止吸氧，改为自然空气呼吸，监测SpO₂稳定在95%以上。（二）体温管理的护理干预患儿入院时体温37.8℃，给予密切监测体温变化，每4小时测量一次腋下体温并记录。入院后第1天下午体温升至38.9℃，给予物理降温，用温水擦拭患儿额头、颈部、腋窝、腹gu沟等大血管丰富部位，擦拭时间15-20分钟，同时减少患儿衣物，保持病室通风。半小时后复测体温38.3℃，遵医嘱给予布洛芬混悬液（5ml，口服）退热治疗。1小时后体温降至37.7℃。鼓励患儿多饮水，给予温开水50-100ml，少量多次饮用，补充水分丢失。密切观察患儿体温变化趋势，及时更换汗湿的衣物及床单，保持皮肤干燥。入院后第2天，患儿体温波动在37.2-37.5℃之间，未再出现高热。入院后第3天，体温恢复至36.8℃，后续监测体温均维持在正常范围。（三）营养支持的护理干预入院时评估患儿营养状况：体重15kg，低于同龄儿童平均体重（3岁5个月男童平均体重约15.6kg），白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L），提示轻度营养不良。与营养师共同制定营养方案，给予高热量（120kcal/kg/d）、高蛋白（3-3.5g/kg/d）、易消化饮食，如牛奶、鸡蛋羹、鱼肉泥、鸡肉粥等，少量多餐，每天5-6餐，每餐量根据患儿食欲情况调整。患儿初期因气促食欲较差，每餐仅能进食少量食物（约50-80ml），遵医嘱给予肠内营养制剂（小儿氨基酸型营养粉）50ml，q4h，鼻饲喂养。鼻饲前检查胃管位置，确保在胃内，鼻饲速度控制在20-30ml/h，鼻饲后用温开水20ml冲洗胃管，防止胃管堵塞。密切观察患儿有无腹胀、呕吐、腹泻等胃肠道反应，发现异常及时调整鼻饲量及速度。入院后第3天，患儿气促症状缓解，食欲逐渐改善，可自主进食少量食物，每餐进食量约100-150ml，遂减少肠内营养制剂用量，改为25ml，q6h。入院后第5天，患儿可完全自主进食，每餐进食量约150-200ml，停止鼻饲喂养。每天评估患儿进食情况，记录进食量，监测体重变化，每周复查白蛋白水平。入院后第7天，患儿体重增至15.2kg，白蛋白水平升至34g/L；入院后第14天，体重增至15.5kg，白蛋白水平恢复至36g/L，营养状况得到明显改善。（四）心理护理的干预措施患儿家长因患儿病情危重，表现出明显的焦虑、担忧情绪，经常向医护人员询问患儿病情，情绪紧张。护理人员主动与家长沟通，建立良好的护患关系，每天定时向家长详细介绍患儿病情变化、治疗方案及护理措施，用通俗易懂的语言解释医学术语，让家长了解患儿病情的x情况。向家长讲解神经母细胞瘤的相关知识、治疗x及成功案例，增强家长对疾病治疗的信心。鼓励家长参与患儿的护理过程，如协助喂食、更换衣物、陪伴患儿等，让家长感受到自己在患儿治疗中的重要性，缓解其无助感。同时，为家长提供安静、舒适的休息环境，告知家长注意休息，保持良好的心态才能更好地照顾患儿。通过耐心的沟通与交流，家长的焦虑情绪逐渐缓解，能够积极配合医护人员的治疗与护理工作，主动向护理人员反映患儿的情况，参与患儿的护理计划制定。（五）皮肤护理的干预措施患儿因病情需要卧床休息，为预防皮肤完整性受损，护理人员保持床单位清洁、干燥、平整，及时更换污染的床单、被套。每2小时为患儿翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身时重点检查枕部、肩胛部、骶尾部、臀部等受压部位皮肤情况，用手掌轻轻按摩受压部位，促进**局部血液循环，每次按摩时间5-10分钟。保持患儿皮肤清洁，每天用温水为患儿擦拭皮肤一次，尤其是颈部、腋窝、腹gu沟等褶皱部位，擦拭后用柔软的毛巾轻轻拍干，避免摩擦。患儿出汗较多时，及时用干毛巾擦拭，更换汗湿的衣物。观察患儿皮肤状况，每天检查皮肤有无红肿、破损、皮疹等异常情况，发现问题及时处理。在整个住院期间，患儿皮肤保持完整，无压疮及皮肤破损发生。（六）感染预防与控制的干预措施严格执行无菌操作技术，在进行静脉穿刺、吸痰、导尿等侵入性操作时，严格遵守无菌操作规程，戴无菌手套，消毒皮肤，防止医源性感染。加强手卫生，护理人员在接触患儿前后、进行操作前后均严格按照“七步洗手法”洗手，或使用速干手消毒剂消毒双手。保持病室环境清洁，每天用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭病室地面、床头柜、床栏等物体表面2次，每周进行一次彻底的清洁消毒。病室定时通风，每天通风2-3次，每次通风30分钟，保持室内空气新鲜。限制探视人员，探视者需戴口罩、帽子，严格遵守探视制度，避免交叉感染。密切观察患儿感染征象，如体温、血常规、CRP、PCT等指标变化，观察患儿有无咳嗽、咳痰加重、呼吸困难、腹泻、呕吐等症状。入院后第3天，痰培养结果回报“肺炎克雷伯菌（ESBLs阴性）”，根据药敏试验结果，遵医嘱将抗生素调整为头孢他啶（1.0g，q8h，静脉滴注）。入院后第5天，复查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，CRP8mg/L；PCT0.3ng/ml，感染指标明显下降。入院后第7天，血培养结果回报阴性，感染得到有效控制。（七）电解质监测与维持的干预措施定期复查电解质，入院后第1天、第3天、第5天分别复查电解质，结果均在正常范围。鼓励患儿正常进食，保证钾、钠、氯等电解质的摄入。患儿初期进食较少时，遵医嘱给予补液治疗，补液方案中合理配置电解质，维持电解质平衡。密切观察患儿有无电解质紊乱的症状，如低钾血症可能引起的肌无力、心律失常，低钠血症可能引起的精神萎靡、嗜睡等，发现异常及时报告医生并处理。在整个住院期间，患儿电解质水平始终维持在正常范围，无电解质紊乱发生。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.呼吸功能维护及时有效：患儿入院时存在呼吸功能不全，护理人员迅速给予氧疗，根据病情变化及时调整吸氧方式及浓度，同时加强呼吸道管理，通过拍背、雾化吸入、吸痰等措施保持呼吸道通畅，遵医嘱准确使用药物，有效改善了患儿的呼吸功能，避免了呼吸衰竭的发生。2.营养支持个性化：针对患儿营养不良的情况，与营养师共同制定个性化营养方案，根据患儿食欲及病情变化及时调整营养供给方式及量，从鼻饲喂养逐渐过渡到自主进食，保证了患儿的营养需求，促进了患儿的康复。3.感染控制措施到位：严格执行无菌操作技术及手卫生规范，加强病室环境管理，密切观察感染征象，根据药敏试验结果及时调整抗生素，有效控制了感染，防止了感染加重及扩散。（二）护理不足1.患儿疼痛评估不足：神经母细胞瘤患儿可能存在肿瘤压迫引起的疼痛，但在本次护理过程中，未充分重视患儿的疼痛评估，未常规使用疼痛评估工具（如FLACCx）评估患儿的疼痛程度