小儿重症创伤的护理个案

小儿重症创伤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿男性，3岁6个月，体重15kg，因“高处坠落致意识障碍、全身多处疼痛2小时”于2025年5月10日14:30由急救车送入我院急诊科。患儿系在家中玩耍时从X楼阳台坠落，坠落高度约8米，落地时右侧身体先着地，随后被家属发现，当时患儿意识模糊，哭闹不止，伴有呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，无抽搐。家属立即拨打120，急救途中给予吸氧、心电监护，建立静脉通路，快速补液500ml生理盐水，血压维持在85/55mmHg左右，心率130次/分，血氧饱和度92%（鼻导管吸氧3L/min）。（二）入院评估1.意识与精神状态：患儿入院时意识呈嗜睡状，呼之能应，但反应迟钝，GCS评分12分（睁眼4分，语言3分，运动5分）。烦躁不安，时有哭闹，无法准确表达不适部位。2.生命体征：体温37.8℃，脉搏135次/分，呼吸32次/分，血压88/58mmHg，血氧饱和度93%（面罩吸氧5L/min）。3.全身体格检查：（1）头部：头围48-，右侧额颞部可触及一约4-×5-大小血肿，质地较硬，压痛明显，无皮肤破损。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。耳鼻道无异常分泌物，口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无破损及出血，咽部轻度充血。（2）颈部：颈部无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。（3）胸部：胸廓对称，右侧胸部压痛明显，可触及骨擦感，双肺呼吸音粗，右侧呼吸音较左侧减弱，可闻及散在湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。（4）腹部：腹平软，右侧腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。（5）脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，压痛不明显。右侧肱骨中段肿胀、畸形，压痛显著，可触及骨擦感，右手活动受限。右侧gu骨下段肿胀、压痛，下肢纵向叩击痛阳性，右下肢活动障碍，足背动脉搏动可触及，皮温正常。其余肢体无明显异常。（6）皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，右侧臀部可见一3-×4-大小擦伤，创面有少量渗血，已给予简单包扎。（三）辅助检查1.实验室检查：（1）血常规：白细胞计数18.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82%，淋巴细胞比例15%，血红蛋白120g/L，血小板计数250×10⁹/L。（2）血生化：谷丙转氨酶55U/L，谷草转氨酶60U/L，血肌酐45μmol/L，尿素氮3.5mmol/L，血糖6.8mmol/L，血钾3.3mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，钙2.1mmol/L。（3）凝血功能：凝血酶原时间13.5秒，国际标准化比值1.1，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.8mg/L。（4）动脉血气分析（面罩吸氧5L/min）：pH7.32，PaO₂75mmHg，PaCO₂48mmHg，BE-5mmol/L，HCO₃⁻21mmol/L。2.影像学检查：（1）头颅CT：右侧额颞部硬膜外血肿，出血量约15ml，脑实质未见明显出血灶，脑室系统无扩张，中线结构居中。（2）胸部CT：右侧第4、5、6肋骨骨折，断端对位尚可，右侧胸腔少量积液，双肺下叶可见散在渗出灶。（3）腹部CT：肝右叶包膜下小血肿，大小约2-×3-，腹腔内未见明显积液，胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常。（4）四肢X线：右侧肱骨中段骨折，骨折线清晰，断端移位明显；右侧gu骨下段骨折，断端成角畸形。（5）脊柱X线：颈椎、胸椎、腰椎未见明显骨折及脱位征象。（四）诊断根据患儿病史、体格检查及辅助检查结果，入院诊断为：1.重型颅脑损伤（右侧额颞部硬膜外血肿）；2.多发性肋骨骨折（右侧第4、5、6肋）；3.肺挫伤（双肺下叶）；4.右侧胸腔少量积液；5.肝右叶包膜下血肿；6.右侧肱骨中段骨折；7.右侧gu骨下段骨折；8.低钾血症；9.代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性意识障碍与颅脑损伤致脑功能受损有关。2.气体交换受损与肋骨骨折、肺挫伤、胸腔积液导致肺通气及换气功能障碍有关。3.有体液不足的风险与呕吐、创伤后应激反应导致液体摄入不足及潜在出血有关。4.疼痛与骨折、软组织损伤及颅脑损伤有关。5.有感染的风险与皮肤擦伤、开放性伤口（潜在）、侵入性操作有关。6.营养失调：低于机体需要量与创伤后高代谢、意识障碍致进食困难有关。7.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、**局部皮肤受压、活动受限有关。8.家庭应对无效与患儿病情危重、家属担忧焦虑有关。9.有废用综合征的风险与骨折固定、活动受限有关。（二）护理目标1.患儿意识逐渐恢复，GCS评分每日提高1-2分，72小时内意识转清。2.患儿呼吸平稳，呼吸频率维持在20-30次/分，血氧饱和度≥95%（吸氧条件下），动脉血气分析指标逐渐恢复正常，肺部湿啰音减少或消失。3.患儿体液平衡得以维持，尿量≥1ml/（kg·h），血压稳定在年龄对应的正常范围，血钾水平恢复正常。4.患儿疼痛得到有效缓解，哭闹、烦躁症状减轻，可安静休息。5.患儿无感染征象，体温维持在36.5-37.5℃，血常规白细胞计数及中性粒细胞比例恢复正常，皮肤擦伤创面愈合良好，无红肿、渗液。6.患儿营养状况得到改善，体重维持稳定或略有增长，血清白蛋白水平正常。7.患儿皮肤保持完整，无压疮发生。8.家属焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理，掌握基本的家庭护理知识。9.患儿骨折愈合良好，肢体功能逐渐恢复，无废用性肌萎缩、关节僵硬等并发症。三、护理过程与干预措施（一）急救期护理（入院后24小时内）1.意识与生命体征监测：患儿入科后立即转入PICU，安置于监护病房，给予多功能心电监护，严密监测意识状态、瞳孔变化、生命体征。每15-30分钟观察记录GCS评分、瞳孔大小及对光反射，每小时测量体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。发现患儿意识由嗜睡转为浅昏迷，GCS评分降至10分，立即报告医生，遵医嘱复查头颅CT，提示硬膜外血肿出血量无明显增加，给予甘露醇0.5g/kg快速静脉滴注，q8h，降低颅内压。经过干预，患儿2小时后意识状态略有改善，GCS评分恢复至11分。2.呼吸功能维护：给予面罩吸氧5L/min，保持呼吸道通畅，及时清除口鼻分泌物。患儿出现呼吸急促，呼吸频率35次/分，血氧饱和度降至90%，遵医嘱改为经鼻高流量吸氧，参数设置：FiO₂40%，流量8L/min。同时协助患儿翻身、拍背，促进痰液排出。复查动脉血气分析：pH7.35，PaO₂85mmHg，PaCO₂45mmHg，BE-3mmol/L，HCO₃⁻23mmol/L，血气指标较前改善。密切观察患儿呼吸节律、幅度及肺部啰音变化，防止呼吸衰竭发生。3.循环功能维护：建立两条静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于给药。遵医嘱给予生理盐水500ml+氯化钾1.5g静脉滴注，纠正低钾血症，滴速控制在20ml/h。监测尿量，每小时记录尿量，确保尿量≥1ml/（kg·h）。患儿入院后4小时尿量为18ml，约1.2ml/（kg·h），循环功能尚可。血压维持在90-95/60-65mmHg，脉搏120-130次/分，循环相对稳定。4.疼痛护理：评估患儿疼痛程度，因患儿无法用语言准确表达，采用FLACC疼痛评分法，评分4分，属于中度疼痛。遵医嘱给予布洛芬混悬液5ml口服，30分钟后再次评估疼痛评分降至2分。同时采取非药物镇痛措施，如安抚患儿、播放轻柔音乐、给予喜欢的玩具等，缓解患儿紧张焦虑情绪，减轻疼痛感受。5.伤口护理：右侧臀部擦伤创面用生理盐水彻底清洗，去除异物，然后用碘伏消毒，涂抹莫匹罗星软膏，用无菌纱布覆盖，每日更换敷料。观察创面有无红肿、渗液，保持创面清洁干燥，防止感染。6.体位护理：患儿因存在多处骨折，采取舒适体位，避免压迫受伤部位。头部抬高15-30°，有利于颅内静脉回流，降低颅内压。右侧胸部垫软枕，减轻肋骨骨折处疼痛。右侧肢体给予临时夹板固定，限制活动，防止骨折断端移位加重损伤。定时协助患儿翻身，每2小时翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推，防止皮肤受压及骨折移位。（二）稳定期护理（入院后2-7天）1.意识与颅内压监测：患儿意识逐渐恢复，入院后48小时意识转清，GCS评分15分，能够准确回答简单问题。继续监测瞳孔变化及生命体征，每4小时测量一次。遵医嘱逐渐减少甘露醇用量，由q8h改为q12h，最后停用。观察患儿有无头痛、呕吐、烦躁等颅内压增高表现，复查头颅CT提示硬膜外血肿逐渐吸收。2.呼吸功能护理：患儿呼吸平稳，呼吸频率维持在22-28次/分，血氧饱和度≥96%（经鼻高流量吸氧FiO₂30%，流量6L/min）。遵医嘱逐渐降低FiO₂及流量，入院后5天改为鼻导管吸氧3L/min，复查胸部CT提示右侧胸腔积液消失，双肺下叶渗出灶明显吸收，肺部湿啰音消失。指导患儿进行有效咳嗽、咳痰，鼓励自主呼吸，为撤机做好准备。3.营养支持：患儿意识转清后，开始给予流质饮食，如米汤、牛奶等，逐渐过渡到半流质饮食，如粥、烂面条等。根据患儿体重及营养需求，计算每日所需热量，保证蛋白质、维生素及矿物质的摄入。对于进食困难的患儿，遵医嘱给予肠内营养制剂鼻饲喂养，初始剂量为20ml/h，逐渐增加至50ml/h，观察患儿有无腹胀、腹泻等胃肠道反应。定期监测血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，及时调整营养方案。4.骨折护理：协助医生为患儿进行右侧肱骨及gu骨骨折复位+石膏固定术。术后观察石膏固定部位的血液循环，注意肢体末梢温度、颜色、感觉及活动情况，防止石膏过紧导致肢体缺血坏死。指导患儿进行未固定肢体的主动活动，如左手握拳、屈伸膝关节等，促进血液循环，防止肌肉萎缩。定期复查X线，观察骨折愈合情况，根据愈合情况调整石膏固定时间。5.感染预防：严格执行无菌操作技术，加强口腔护理，每日用生理盐水棉球擦拭口腔2次，防止口腔感染。保持皮肤清洁干燥，定期更换床单、被套，协助患儿擦浴。监测体温变化，每日测量4次体温，患儿体温维持在36.5-37.2℃，血常规白细胞计数及中性粒细胞比例恢复正常，皮肤擦伤创面愈合良好，无感染征象。6.心理护理与家庭支持：患儿术后情绪不稳定，容易哭闹，护理人员耐心安抚患儿，与患儿建立良好的护患关系。向家属详细介绍患儿的病情变化及治疗护理方案，解答家属的疑问，缓解家属的焦虑情绪。鼓励家属参与患儿的护理过程，如喂养、安抚等，增强家属的信心。定期组织家属参加健康宣教讲座，讲解小儿创伤后的护理知识及康复训练方法。（三）康复期护理（入院后8天至出院）1.肢体功能康复训练：根据患儿骨折愈合情况，在医生指导下开始进行肢体功能康复训练。对于石膏固定部位，在石膏拆除前进行肌肉等长收缩训练，如收缩上臂及大腿肌肉，每次收缩保持5-10秒，重复10-15次，每日3次。石膏拆除后，逐渐进行关节活动度训练，如屈伸肘关节、膝关节等，动作轻柔缓慢，避免过度用力导致骨折移位。协助患儿进行站立、行走训练，初始由家属搀扶，逐渐过渡到自主行走，锻炼肢体协调能力。2.营养与饮食指导：患儿饮食恢复正常，给予高热量、高蛋白、高维生素的均衡饮食，如鸡蛋、鱼肉、蔬菜、水果等，促进骨折愈合及身体恢复。指导家属合理安排患儿饮食，培养良好的饮食习惯，避免挑食、偏食。3.皮肤护理：患儿活动量逐渐增加，继续保持皮肤清洁干燥，避免皮肤摩擦及受压。定期检查皮肤状况，特别是骨隆突部位，如骶尾部、足跟等，防止压疮发生。4.出院指导：向患儿家属详细交代出院后的注意事项，包括：（1）继续进行肢体功能康复训练，逐渐增加训练强度及时间，避免剧烈运动；（2）定期复查X线，了解骨折愈合情况，一般术后1个月、3个月、6个月复查；（3）注意患儿安全，避免再次发生创伤；（4）加强营养，保证患儿营养均衡；（5）如出现发热、伤口红肿渗液、肢体疼痛加重等异常情况，及时来院就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.急救期反应迅速，措施得当：患儿入院后，护理人员立即启动重症创伤急救流程，快速建立静脉通路，严密监测生命体征及意识状态，及时发现病情变化并报告医生，为患儿的抢救赢得了时间。在呼吸功能维护方面，根据患儿血氧饱和度变化及时调整吸氧方式及参数，有效改善了患儿的气体交换功能。2.疼痛管理个体化：针对患儿无法准确表达疼痛的特点，采用FLACC疼痛评分法进行评估，并结合药物镇痛与非药物镇痛措施，有效缓解了患儿的疼痛症状，提高了患儿的舒适度。3.康复训练早期介入：在患儿病情稳定后，尽早开始肢体功能康复训练，从肌肉等长收缩训练到关节活动度训练，再到站立行走训练，循序渐进，促进了患儿肢体功能的恢复，减少了废用综合征的发生风险。4.注重家庭支持与心理护理：在整个护理过程中，充分重视家属的心理状态，及时与家属沟通病情，提供健康宣教，鼓励家属参与护理过程，增强了家属的信心，提高了家属的配合度。（二）护理不足1.颅内压监测不够精准：虽然通过GCS评分、瞳孔变化及生命体征监测来评估颅内压变化，但缺乏直接的颅内压监测手段，可能导致对颅内压变化的判断存在一定误差。在今后的护理工作中，对于重型颅脑损伤患儿，应建议医生尽早进行有创颅内压监测，以便更精准地指导治疗与护理。2.营养评估不够全面：在营养支持过程中，主要通过血清白蛋白、血红蛋白等指标来评估患儿的营养状况，缺乏对患儿体重、体脂率等指标的动态监测，可能无法全面反映患儿的营养状况。今后应加强对患儿营养指标的全面监测，制定更个体化的营养支持方案。3.康复训练的专业性有待提高：康复训练主要由护理人员指导进行，缺乏专业康复师的参与，训练方法及强度的把握可能不够精准。在今后的工作中，应加强与康复科的协作，邀请专业康复师制定康复训练计划，并指导护理人员及家属进行康复训练，提高康复训练的效果。4.健康宣教的深度与广度不足：出院指导时，虽然