尿路感染课件

尿路感染

（UrinaryTractInfection）

定义：是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的炎症性疾病。根据感染发生部位可分为上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎）一、概述

尿路感染是常见病，常见于女性，约20%妇女一生中会得一次尿路感染，50岁以后，男性由于前列腺疾病发病率增加，尿感发病率与女性接近。尿路感染可引起严重并发症如败血症和感染性休克，少数反复发作或迁延不愈，导致肾功能衰竭。尿感的诊治花费大量人力物力，如美国每年用于治疗尿感的费用高达10亿美元。近年来耐药菌株有增加趋势，因此，探讨经济而有效的治疗显得日益重要。二、病因病原体：细菌、病毒、衣原体、支原体等最常见的致病菌为革兰阴性肠道杆菌占绝大多数，其中大肠埃希菌约占70%，多见于初发及单纯尿路感染；其次是变形杆菌、克雷伯杆菌、产气杆菌；革兰阳性球菌尿感约占5-10%，以葡萄球菌和粪链球菌多见铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后；厌氧菌感染偶可发生于复杂性尿路感染多次尿细菌培养阴性而尿中有较多白细胞，抗菌素治疗不佳，应注意衣原体或真菌等其他微生物感染发病机制1.感染途径

上行性：细菌沿尿道上行至膀胱、输尿管及肾脏导致感染，约占尿感的95%血行：常发生于原先已有严重尿路梗阻或机体免疫能力极差者，多为金葡菌、大肠杆菌直接：很少见淋巴道：极其少见2.机体抗病能力尿路通畅时尿液的冲洗前列腺液杀菌尿路黏膜分泌IgG

、IgA及吞噬细胞杀菌尿液pH低

3.易感因素尿路梗阻：器质性，功能性尿路畸形和结构异常：肾发育不良尿路器械检查机体抵抗力下降遗传因素其他易感因素：尿道口周围、女性生殖器官炎症、妊娠与分娩、膀胱输尿管反流、前列腺炎及医源性因素等4.细菌致病力：

细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力三、病理变化膀胱炎：粘膜充血、潮红，上皮细胞肿胀；粘膜下组织充血、水肿及白细胞浸润急性肾盂肾炎：肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒细胞浸润，表面有脓性渗出物；黏膜下可有细小脓肿；肾乳头可见楔形坏死病灶；肾小管腔内有脓性分泌物慢性肾盂肾炎：肾皮质及肾乳头见瘢痕形成；肾皮质、肾髓质变薄，肾间质纤维增生，最后形成固缩肾急性感染性肾小管间质肾炎

肾小管腔内的脓肿管型HEx200慢性肾小管间质肾炎

许多扩张的肾小管中含有透明管型（甲状腺样改变）HEx110四、临床表现（一）膀胱炎：约占尿感60%1.典型表现：尿频、尿急、尿痛（膀胱刺激症状）及下腹部不适2.检查：尿常规：见白细胞尿、脓尿，血尿30%，偶有肉眼血尿尿细菌培养：呈阳性，多为大肠杆菌，约占75%以上（二）急性肾盂肾炎1.临床表现：全身症状：起病急，畏寒、发热、乏力、头痛

泌尿系统症状：腰痛，肾区叩痛，脊肋点压痛2.检查：尿常规：浑浊，脓尿、血尿血常规：白细胞升高

肾浓缩功能：下降（三）慢性肾盂肾炎

1.有急性肾盂肾炎病史

2.临床表现：腰部酸痛不适、排尿不适、夜尿增多

3.病情发展可致尿毒症（四）无症状细菌尿

1.仅有细菌尿而无尿感症状

2.常见于60岁以上老年女性和孕妇（五）并发症1.肾乳头坏死：肾盂肾炎严重并发症之一，常由严重肾盂肾炎直接扩展而来，多有糖尿病、尿路结石等，可并发G-菌血症、ARF，表现高热、剧烈腰痛、血尿等。2.肾周围脓肿：原有症状加重，并出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时加剧。3.败血症：突然寒战、高热，常有休克，预后差。4.肾结石5.尿路梗阻五、实验室和其他检查

（一）尿常规：白细胞增加、尿沉渣WBC>5个/HP；白细胞管型提示急性肾盂肾炎；部分有镜下或肉眼血尿。（二）尿细菌学检查：诊断的主要依据

1.标本收集（中段尿、导尿、穿刺），其中穿刺尿为金指标

2.尿细菌定量培养：菌量≥105/ml有意义，104-105为可疑，＜104/ml为污染

3.尿涂片镜检细菌（1/油镜）：尿沉渣每视野≥20个有意义

4.化学性检查（NIT）：亚硝酸盐试验特异性99.5%、敏感性70.4%5.细菌学检查的假阳性和假阴性假阳性：标本收集白带污染；标本在室温放置>1h；接种和检查技术有误假阴性：近7天用药；尿液停留<6h，消毒液混入尿标本（三）其他实验室检查急性肾盂肾炎血白细胞↑，N核左移；ESR↑；肾浓缩功能轻度障碍，治疗后恢复（四）影像学检查

1.静脉肾盂造影女性IVP适应证：再发尿感；疑复杂尿感；有肾盂肾炎临床证据；少见细菌；妊娠期曾有菌尿或尿感；持续尿感，治疗差男性首次尿感亦应做IVP2.B超：可排除尿路结石和梗阻

3.CT或MRI：了解肾盂结构及有无并发症六、诊断标准（一）诊断：尿路感染症状+尿细菌学检查凡有真性细菌尿者，均可诊断尿感。真性细菌尿定义：排除假阳性的前提下，膀胱穿刺定性培养有细菌生长；清洁中段尿定量培养≥105/ml

女性尿路刺激症状严重，白细胞尿，培养≥102/ml可拟诊（二）尿感定位诊断：即上、下尿路感染的诊断

1.根据临床表现定位：上尿路感染：全身中毒症状+腰痛、肾区叩痛下尿路感染：以膀胱刺激症状最为突出

2.根据实验室检查定位：出现以下情况提示上尿路感染膀胱灭菌后尿培养阳性尿沉渣镜检有白细胞管型尿NAG、β2-MG测定升高尿渗透压降低

3.慢性肾盂肾炎的诊断：肾盂肾炎持续不愈超过半年，伴有以下情况之一者肾外形凹凸不平，双肾大小不等

IVP可见肾盂、肾盏变形、缩窄持续性肾小管功能减退

鉴别诊断1.肾结核：膀胱刺激症状明显尿沉渣可见抗酸杆菌，IVP见肾实质虫蚀样改变抗生素治疗无效2.慢性肾炎：双侧肾脏受累有明确的蛋白尿、血尿和水肿病史肾小球功能受损较为突出影像学检查可见双肾不对称性缩小3.尿道综合征：女性多见有尿路刺激症状尿检查无真性细菌尿有感染性、非感染性多种病因七、治疗（一）一般治疗注意休息，多饮水，勤排尿发热者给予易消化、高热量、富含维生素饮食膀胱刺激症状明显给予口服碳酸氢钠片1.0TID

反复感染者寻找病因，及时去除诱因（二）抗感染治疗

可用于治疗尿路感染的抗生素青霉素类(如氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素)、复方新诺明(SMZCO)、头孢霉素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、亚胺硫霉素、安曲南等用药原则

①无病原学结果前，一般首选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素，尤其是首发尿感。如治疗3天，症状无改善，应按药敏结果调整用药

②抗生素在尿和肾内的浓度要高：膀胱炎抗菌药仅尿内浓度高便可；肾盂肾炎抗菌药尿、血浓度均要高，且最好用杀菌药

③选用肾毒性小，副作用少的药物

④单一药物治疗失败、严重感染、混合感染、耐药菌株出现时应联合用药

⑤对不同的类型的尿感给予不同的治疗时间、类型：一般认为膀胱炎、轻度急性肾盂肾炎可以口服治疗；中、重度急性肾盂肾炎需静脉给药疗效评定

①见效：治疗后复查细菌尿阴性

②治愈：症状消失、尿菌阴性，疗程结束后1周和1月复查尿菌仍阴性

③治疗失败：治疗后尿菌仍阳性，或治疗后尿菌阴性，但1周和1月复查尿菌转为阳性，且为同一菌株1.急性膀胱炎最常见⑴.初诊用药单剂疗法：氧氟沙星0.4或阿莫西林3.0顿服短程疗法：氧氟沙星0.22次/日、阿莫西林0.54次/日或复方新诺明2片2次/日，连用3天

注意：男性、孕妇、复杂性尿感、拟诊为肾盂肾炎不宜采用上述疗法⑵.复诊时处理停药7天后复诊已无症状，尿细菌培养为阴性，表明膀胱炎已治愈则停药

仍有症状，作尿培养、尿常规：有细菌尿、白细胞尿，提示症状性肾盂肾炎；给予14天抗生素治疗无细菌尿，有白细胞尿→感染性尿道综合征无细菌尿、白细胞尿，有尿频和排尿不适→非感染性尿道综合症2.急性肾盂肾炎

轻型急性肾盂肾炎：门诊口服氧氟沙星0.22次/日、或环丙沙星0.252次/日、或阿莫西林0.53次/日、或头孢呋辛0.252次/日，连用14天。用药72h（3天）未显效，根据药敏更改抗生素。如果尿菌仍阳性，则根据药敏选用有效抗生素治疗4-6周。严重的肾盂肾炎：有发热>38.5℃、血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者，表明多为复杂性肾盂肾炎，致病菌常为耐药G-杆菌，宜住院治疗静脉用药。给予氨苄西林1.0-2.0每4小时1次、或头孢噻肟纳2.0每8小时1次、或头孢曲松纳1.0-2.0每12小时1次、或左氧氟沙星0.2每12小时1次。当临床症状好转，热退72h后，可考虑改为口服有效抗生素完成2周疗程3.慢性肾盂肾炎积极寻找并去除病因急性发作治疗同急性肾盂肾炎，但需联合用药治疗2-4周经常再发者，给予长疗程低剂量抑菌预防治疗氧氟沙星0.2、或呋喃妥因50mg、或复方新诺明半片每晚1次口服半年，如停药后再发，再给予1-2年或更长

4.无症状性细菌尿①非妊娠妇女不需治疗，而妊娠妇女需治疗②学龄前儿童要治疗③老年人不予治疗，治疗与寿命无关④有复杂情况的患者，一般需要治疗

根据药敏选择有效抗生素口服治疗7天，如治疗后复发，可给予长程低剂量疗法5.妊娠期尿路感染积极治疗，选用毒性较小的阿莫西林、呋喃妥因或头孢菌素类膀胱炎治疗3-7天、急性肾盂肾炎静脉给药治疗14天6.男性尿路感染

50岁前尿感少见，常伴有细菌性前列腺炎，可用SMZco或环丙沙星治疗12～18周。再发可每次给予同上治疗或长程低剂量抑菌疗法7.留置导尿管的尿路感染医院获得性感染最常见原因有症状，立