急诊护理实务知识100问

急诊护理实务知识100问一、急诊评估与分诊（1-15问）1.急诊分诊的核心原则是什么？急诊分诊以“快速识别危急症、按病情分级处置”为核心原则。通过快速评估患者主诉、生命体征（心率、血压、血氧、体温）、病史及症状严重度，将患者分为濒危（Ⅰ级）、危重（Ⅱ级）、急症（Ⅲ级）、非急症（Ⅳ级），优先保障危急症患者的救治资源，确保“先救命，后治病”，同时避免轻症患者过度占用资源。2.评估急诊患者意识状态的常用方法有哪些？格拉斯哥昏迷量表（GCS）：通过睁眼反应（自发/呼唤/疼痛刺激睁眼）、语言反应（对答/错乱/只能发声/无反应）、运动反应（遵嘱/定位/屈曲/伸直/无反应）评分，判断意识障碍程度（满分15分，≤8分提示重度昏迷）。疼痛刺激法：如压眶、掐人中，观察患者有无肢体回缩、呻吟等反应（注意避免过度刺激）。定向力评估：询问患者“今天几号？”“这是哪里？”“你叫什么名字？”，判断时间、地点、人物定向力是否正常（婴幼儿可通过哭声、对刺激的反应间接判断）。3.急诊患者生命体征评估的重点是什么？心率（HR）：关注心率快慢（如<50次/分提示心动过缓，>120次/分提示心动过速）、节律（是否规整，有无早搏、房颤）。血压（BP）：对比基础血压，判断低血压（收缩压<90mmHg或较基础下降>30mmHg）、高血压危象（收缩压>180mmHg或舒张压>120mmHg）。血氧饱和度（SpO₂）：<94%提示缺氧，需结合氧合指数（PaO₂/FiO₂）判断呼吸衰竭程度。体温（T）：高热（>39℃）、低体温（<35℃）均提示病情危重，需排查感染、休克、中暑等病因。呼吸（RR）：关注频率（<12次/分或>20次/分）、节律（是否规整）、深度（有无三凹征、反常呼吸）。4.急诊分诊常用的ESI（急诊分诊指数）分级标准是什么？ESI将患者分为5级：1级（濒危）：生命体征极不稳定，需立即抢救（如心跳骤停、重度休克）。2级（危重）：有潜在生命威胁，需10分钟内处置（如急性心梗、脑卒中、严重创伤）。3级（急症）：病情紧急，需30分钟内处置（如急性腹痛、哮喘发作）。4级（亚急症）：病情较急，需1-2小时内处置（如轻度外伤、尿路感染）。5级（非急症）：病情轻微，可等待数小时（如感冒、轻微皮疹）。分级依据包括：生命体征异常、预计资源使用量（如是否需要血检、CT、手术）。5.如何快速识别急诊患者的“潜在危重症”？潜在危重症指症状不典型，但病情可能快速恶化的患者，识别要点：病史：高龄、慢性病（心衰、糖尿病、肝硬化）、免疫抑制（肿瘤、长期激素）。症状：持续胸痛、腹痛、头痛，意识模糊、尿量减少（<0.5ml/kg·h），不明原因低血压/高热。体征：皮肤湿冷、花斑，乳酸升高（>2mmol/L），血氧饱和度下降，GCS评分进行性降低。辅助检查：血常规（WBC异常升高/降低）、电解质（高钾/低钠）、心肌酶（肌钙蛋白升高）。对这类患者需加强监护，动态评估病情。6.急诊患者创伤评估的“CRASHPLAN”原则是什么？CRASHPLAN是创伤评估的记忆口诀，代表需重点检查的部位：C（Cardiac）：心脏（有无心包填塞、心肌损伤）。R（Respiratory）：呼吸（气道梗阻、气胸、血胸）。A（Abdominal）：腹部（实质脏器破裂、腹腔出血）。S（Spinal）：脊柱（骨折、脊髓损伤）。H（Head）：头部（颅脑损伤、颅内出血）。P（Pelvis）：骨盆（骨折、盆腔出血）。L（Limbs）：四肢（骨折、血管神经损伤）。A（Arteries）：动脉（大出血、血管损伤）。N（Nerves）：神经（脊髓、周围神经损伤）。评估时遵循“先救命，后治伤”，优先处理危及生命的伤情。7.急诊患者疼痛评估的常用工具是什么？数字评分法（NRS）：患者用0-10分自评疼痛程度（0=无痛，10=剧痛），适用于清醒患者。面部表情量表（FPS）：通过微笑、皱眉、哭泣等表情对应0-10分，适用于儿童、认知障碍者。主诉疼痛程度分级法（VRS）：轻度：疼痛可忍受，不影响睡眠。中度：疼痛影响睡眠，需止痛药。重度：疼痛剧烈，无法忍受，伴自主神经紊乱。评估时需结合患者表情、肢体语言（如呻吟、出汗、辗转不安）综合判断。8.急诊患者血糖监测的时机和注意事项？时机：糖尿病患者、昏迷/休克患者、创伤/感染患者、使用胰岛素/降糖药者、怀疑低血糖/高血糖时。注意事项：采血前清洁手指（酒精消毒后待干，避免影响结果）。针刺指腹侧面（疼痛轻、血量足），挤血时避免过度挤压（防止组织液稀释）。血糖仪定期用质控液校准，记录血糖值和时间（如“10:00，血糖6.2mmol/L”）。异常血糖（<3.9mmol/L或>13.9mmol/L）立即报告医生，必要时复测确认。9.如何评估急诊患者的容量状态？容量状态评估需结合病史、体征、辅助检查：病史：失血（创伤、消化道出血）、失液（呕吐、腹泻、多尿）、补液量。体征：皮肤：弹性差、花斑、湿冷提示容量不足。黏膜：口干、舌面纵沟提示脱水。静脉：颈静脉塌陷提示低血容量，怒张提示容量过负荷。尿量：<0.5ml/kg·h提示肾灌注不足。辅助检查：血常规：HCT升高提示浓缩。电解质：血钠升高（>145mmol/L）提示高渗性脱水。乳酸：>2mmol/L提示组织灌注不足。超声：下腔静脉塌陷（呼吸变异率>50%）提示低血容量。10.急诊患者跌倒风险的评估工具和预防措施？评估工具：Morse跌倒量表，从跌倒史、意识状态、活动能力、环境因素等方面评分（≥45分为高危）。预防措施：环境：病房光线充足，地面干燥，无障碍物，床栏拉起，呼叫铃放于手边。护理：告知患者及家属跌倒风险，协助如厕、活动，使用助行器；穿着防滑鞋，避免穿拖鞋。用药：使用降压药、降糖药、镇静剂后加强观察，必要时卧床休息。标识：床头挂“防跌倒”标识，班班交接跌倒风险患者。11.急诊患者压疮风险的评估工具和预防措施？评估工具：Braden量表，从感知能力、活动能力、移动能力、营养状况、潮湿程度、摩擦力/剪切力6个维度评分（≤12分为高危）。预防措施：体位：每2小时翻身1次，使用翻身枕、气垫床，避免骨隆突处（骶尾、足跟）长期受压。皮肤：保持清洁干燥，及时清理排泄物、汗液，避免使用刺激性清洁剂。减压：骨隆突处贴减压贴、泡沫敷料，避免局部按摩（除非皮肤发红但无破损）。营养：鼓励进食高蛋白、高维生素食物，不能进食者鼻饲或静脉营养。12.急诊患者谵妄的识别方法和护理要点？识别方法：使用CAM-ICU量表（ICU患者）或谵妄评估量表，观察意识障碍、注意力不集中、思维混乱、幻觉、躁动等表现（多见于老年、重症、术后患者）。护理要点：安全：加床栏、约束带（防坠床、自伤），移除危险物品。环境：减少声光刺激，保持安静，夜间关灯，白天开窗（维持昼夜节律）。非药物干预：家属陪伴、播放熟悉音乐、使用日历时钟（增强定向力）。药物：遵医嘱用氟哌啶醇、右美托咪定，避免使用苯二氮䓬类（可能加重谵妄）。诱因：查找感染、电解质紊乱、药物副作用等诱因，针对性处理。13.急诊患者自杀风险的评估和干预措施？评估要点：病史：既往自杀史、抑郁症、精神疾病。症状：言语流露“活着没意思”“不想活了”，情绪低落、失眠、自责。行为：赠送物品、写遗书、收集药物/刀具。干预措施：安全：移除危险物品（刀具、药物、绳索），24小时专人陪护。沟通：共情倾听（如“我能感受到你的痛苦，我们一起想办法”），避免评判。转诊：联系精神科医师会诊，必要时转精神专科治疗。家属：告知风险，指导家属陪伴和沟通技巧。14.急诊患者沟通的障碍及应对策略？障碍类型：语言障碍：方言、外语、失语（脑卒中、脑外伤）。认知障碍：谵妄、痴呆、意识模糊。情绪障碍：焦虑、恐惧、愤怒。应对策略：语言障碍：用图文、手势辅助，找翻译（如家属、志愿者），使用翻译软件。认知障碍：简化语言，重复关键信息，借助家属/陪护者沟通。情绪障碍：共情安抚（如“我理解您的担心”），提供明确、可操作的信息（如“现在需要抽血，只需5分钟”），必要时请上级医师沟通。15.急诊护理记录的书写要求和注意事项？书写要求：及时：抢救记录6小时内补记，护理记录实时记录。准确：使用医学术语，数据真实（如生命体征、出入量），避免主观推断（如“患者病情危重”改为“患者心率130次/分，血压80/50mmHg，意识模糊”）。完整：记录患者到达时间、评估内容、护理措施（操作、用药、沟通）、患者反应（症状变化、疼痛评分）。注意事项：签名清晰，时间精确到分钟。抢救记录双人核对，禁止涂改（需修改时用双线划去，签名并注明时间）。与医疗记录一致（如用药时间、剂量、操作名称）。二、常见急症急救护理（16-40问）16.成人心脏骤停的现场急救流程是什么？1.环境安全：确认现场安全，避免施救者和患者二次受伤（如远离漏电、交通要道）。2.判断生命体征：拍打患者肩部并呼喊，同时触摸颈动脉（成人）或股动脉（儿童），观察有无呼吸或濒死喘息，时间不超过10秒。3.呼救启动系统：立即呼叫急救人员（拨打120），并指定专人取AED（自动体外除颤仪）。4.胸外按压：患者仰卧硬板上，按压部位为两乳头连线中点，频率100-120次/分，深度5-6cm，按压与放松时间相等，避免按压中断（每2分钟轮换施救者，减少疲劳影响）。5.开放气道：采用仰头抬颌法（怀疑颈椎损伤用推举下颌法），清除口鼻异物（呕吐物、痰液），避免舌后坠阻塞气道。6.人工呼吸：捏住患者鼻子，口对口吹气（每次持续1秒以上，观察胸廓起伏），每30次按压后给予2次通气（若单人施救，比例为30:2；双人施救，成人30:2，儿童/婴儿15:2）。7.AED使用：若AED到达，立即开机并按提示操作：粘贴电极片（前侧位：右锁骨下、左乳头外侧）。仪器分析心律，若提示“建议电击”，确认无人接触患者后按下放电键。电击后立即继续CPR循环，直到急救人员到达或患者恢复自主循环（可触及脉搏、自主呼吸恢复）。17.急性气道异物梗阻的海姆立克法如何操作？成人/儿童（>1岁）：1.施救者站在患者身后，双腿分开环绕患者腰部，保持患者身体前倾。2.一手握拳，拇指抵住患者脐上两横指（剑突下），另一手抓住握拳手。3.快速向上、向内冲击腹部（类似“向上提”的动作），重复动作直到异物排出或患者恢复呼吸（注意避免用力过猛损伤内脏）。婴幼儿（≤1岁）：1.将患儿俯卧于施救者前臂，头低脚高（躯干与地面呈30°角），用掌根连续拍击患儿背部（两肩胛骨之间）5次。2.再将患儿翻身仰卧，用两指（食指、中指）按压患儿胸骨下段（两乳头连线中点下方）5次。3.交替拍背和按压，直到异物排出或急救人员到达（避免过度操作，防止肋骨骨折）。18.急性脑卒中患者的急诊护理流程？1.快速识别：使用FAST评估：F（Face）：面部不对称，一侧口角下垂。A（Arm）：一侧肢体无力，无法抬起。S（Speech）：言语含糊、无法理解或不能说话。T（Time）：时间就是大脑，立即启动卒中绿色通道。2.现场处理：平卧，头偏向一侧（防误吸），解开衣领，吸氧（维持SpO₂>94%）。测量血糖（排除低血糖，若<3.9mmol/L，给予葡萄糖）。建立静脉通路（生理盐水，避免含糖液）。3.转运与交接：通知CT室优先检查，转运时头部抬高30°，避免晃动。与神经内科/神经外科交接：发病时间、症状、血糖、血压、既往史、用药史（如抗凝药）。4.溶栓/取栓准备：评估溶栓指征（发病<4.5小时，无禁忌证），遵医嘱给予rt-PA（0.9mg/kg，最大90mg，10%静推，90%静滴）。观察出血并发症（牙龈、皮肤、消化道出血），监测生命体征（血压控制在<185/110mmHg）。19.急性心梗患者的急诊护理要点？1.快速识别：典型症状为胸骨后压榨性疼痛（可放射至左肩、下颌），不典型症状包括腹痛、牙痛、肩痛（尤其老年、糖尿病患者）。2.现场处理：绝对卧床，吸氧（4-