头晕门诊病历书写范文

头晕门诊病历书写范文一般信息患者姓名：[具体姓名]性别：[具体性别]年龄：[具体年龄]职业：[具体职业]婚姻状况：[具体状况]民族：[具体民族]籍贯：[具体籍贯]现住址：[详细住址]入院日期：[具体年月日时分]记录日期：[具体年月日时分]病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉反复头晕[X]年，再发伴加重[X]天。现病史患者于[具体时间]前无明显诱因下开始出现头晕症状，表现为头部昏沉感、视物旋转感，头晕程度时轻时重，发作频率不定，有时数天发作一次，有时一天发作数次。发作时无耳鸣、听力下降，无恶心、呕吐，无肢体麻木、无力，无意识障碍等不适。曾于当地诊所就诊，考虑“眩晕症”，给予口服药物（具体药物不详）治疗后症状可缓解，但仍有反复发作。[X]天前，患者因劳累后头晕症状再发，且较前明显加重，头晕呈持续性，伴有视物旋转，行走不稳，需人搀扶，同时出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，无咖啡样物质。无头痛、发热，无肢体抽搐，无大小便失禁等。为求进一步诊治，遂至我院就诊，门诊以“头晕待查”收入我科。自发病以来，患者精神欠佳，睡眠差，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。既往史既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史随当地。个人史出生并长于原籍，否认疫区、疫水接触史，否认毒物、放射性物质接触史。生活规律，无烟酒等不良嗜好。适龄结婚，配偶体健。家族史家族中无类似疾病患者，否认家族性遗传病史。体格检查-生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻外观无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通气良好，无流涕，鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。-颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大。-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。-脊柱四肢：脊柱无畸形，生理弯曲存在，各棘突无压痛、叩击痛。四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无水肿，肌力、肌张力正常。-神经系统：意识清楚，言语流利，对答切题。双侧额纹、鼻唇沟对称，眼睑闭合有力，眼球运动正常，无眼震。面部感觉正常，咀嚼有力。听力粗测正常。软腭上抬有力，悬雍垂居中，咽反射正常。转颈、耸肩有力。伸舌居中，舌肌无萎缩及震颤。四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射对称存在，病理反射未引出。指鼻试验、跟膝胫试验稳准，闭目难立征阴性。辅助检查-实验室检查-血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，红细胞4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10⁹/L。-生化检查：肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖均正常。-凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。-甲状腺功能：促甲状腺激素2.5mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸4.5pmol/L，游离甲状腺素12pmol/L。-影像学检查-头颅CT：未见明显异常。-颈椎X线：颈椎生理曲度变直，未见骨质破坏及椎间隙变窄。初步诊断1.头晕待查-良性阵发性位置性眩晕？-梅尼埃病？-颈椎病？诊断依据1.症状：反复头晕[X]年，再发伴加重[X]天，头晕表现为头部昏沉感、视物旋转感，此次发作伴有恶心、呕吐、行走不稳。2.体征：神经系统检查未见明显异常，无眼震、耳鸣、听力下降等典型表现。3.辅助检查：头颅CT未见明显异常，颈椎X线提示颈椎生理曲度变直。鉴别诊断1.良性阵发性位置性眩晕（BPPV）：患者有头晕、视物旋转症状，与头部位置改变有关，发作时间短暂，一般不超过1分钟，可通过Dix-Hallpike试验等诱发眼震来明确诊断，该患者目前不能排除，但需进一步检查。2.梅尼埃病：主要表现为发作性眩晕、耳鸣、听力下降及耳胀满感，眩晕持续时间较长，一般20分钟至数小时，该患者无耳鸣、听力下降等典型症状，暂不考虑，但需动态观察病情变化。3.颈椎病：患者颈椎X线提示颈椎生理曲度变直，可因颈椎病变压迫椎动脉导致脑供血不足引起头晕，但一般还伴有颈部疼痛、上肢麻木等症状，该患者无相关表现，目前诊断依据不足，需进一步检查排除。4.后循环缺血：多见于中老年人，常有高血压、糖尿病、高血脂等基础疾病，表现为头晕、恶心、呕吐、肢体无力等，头颅MRI等检查可发现后循环供血区域的梗死灶，该患者头颅CT未见明显异常，且无相关基础疾病，暂不考虑，但仍需警惕。诊疗计划1.进一步检查-眼震电图：明确是否存在眼震及眼震类型，协助诊断良性阵发性位置性眩晕。-耳声发射、纯音听力测试：了解听力情况，排除梅尼埃病等耳部疾病。-头颅MRI及MRA：进一步排查颅内病变及血管情况。-颈部血管超声：了解颈部血管有无斑块、狭窄等病变。2.治疗措施-一般治疗：卧床休息，避免剧烈活动及头部快速转动，保持环境安静、舒适，给予清淡易消化饮食。-对症治疗：给予甲磺酸倍他司汀片改善内耳循环，缓解头晕症状；给予胃复安注射液止吐治疗。-病因治疗：待明确病因后，针对病因进行相应治疗。如确诊为良性阵发性位置性眩晕，可行耳石复位治疗；如为颈椎病，可给予颈椎牵引、理疗等治疗。3.病情观察-密切观察患者头晕症状的变化，包括头晕的程度、发作频率、持续时间等。-观察患者有无耳鸣、听力下降、肢体麻木、无力等新出现的症状。-监测生命体征、意识状态等变化。病程记录[日期1][时间1]首次病程记录患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“反复头晕[X]年，再发伴加重[X]天”入院。患者于[具体时间]前开始反复出现头晕症状，此次因劳累后头晕再发且加重。入院查体：生命体征平稳，神经系统检查未见明显异常。辅助检查：头颅CT未见明显异常，颈椎X线提示颈椎生理曲度变直。初步诊断为头晕待查，考虑良性阵发性位置性眩晕、梅尼埃病、颈椎病等可能。目前已完善相关实验室检查，下一步计划进行眼震电图、耳声发射、纯音听力测试、头颅MRI及MRA、颈部血管超声等检查以明确病因。给予卧床休息、甲磺酸倍他司汀片改善内耳循环、胃复安注射液止吐等对症治疗，密切观察病情变化。[日期2][时间2]今日患者仍感头晕，程度较前有所减轻，无恶心、呕吐，仍有视物旋转感。眼震电图检查结果回报：未引出典型眼震。耳声发射及纯音听力测试结果正常，基本可排除梅尼埃病。目前良性阵发性位置性眩晕诊断依据不足，继续完善头颅MRI及MRA、颈部血管超声检查。继续给予甲磺酸倍他司汀片口服，密切观察病情。[日期3][时间3]头颅MRI及MRA检查结果回报：未见明显异常，可排除颅内病变及血管病变。颈部血管超声提示双侧颈动脉内膜增厚，可见散在小斑块形成，但管腔未见明显狭窄。结合患者颈椎X线表现，考虑头晕可能与颈椎病及颈部血管病变有关。请康复科会诊，建议行颈椎牵引、针灸、推拿等康复治疗。继续给予改善循环药物治疗，观察病情变化。[日期4][时间4]今日康复科会诊后开始行颈椎牵引治疗，牵引重量为[具体重量]kg，每次牵引[具体时间]分钟，每日[具体次数]次。患者头晕症状较前进一步缓解，视物旋转感减轻，无恶心、呕吐等不适。继续目前治疗方案，加强对患者的健康宣教，指导患者正确的颈部姿势及活动方式。[日期5][时间5]患者头晕症状明显改善，视物旋转感基本消失，仅偶有头部轻微昏沉感。继续行颈椎牵引及康复治疗，同时给予颈部肌肉锻炼指导。复查血常规、生化等指标均正常。考虑患者病情好转，可继续当前治疗并观察一段时间，若症状持续缓解，可考虑出院。[日期6][时间6]患者头晕症状基本消失，精神、食欲良好，睡眠可。查体无明显异常。综合患者病情及各项检查结果，目前考虑头晕由颈椎病及颈部血管病变引起。患者病情稳定，符合出院标准，给予办理出院手续。出院后继续进行颈部肌肉锻炼，避免长时间低头、伏案工作，定期复查颈部血管超声及颈椎X线。嘱患者如有头晕等不适症状复发，及时就诊。出院记录-入院日期：[具体年月日]-出院日期：[具体年月日]-住院天数：[X]天-入院诊断：头晕待查-良性阵发性位置性眩晕？-梅尼埃病？-颈椎病？-出院诊断：1.颈椎病2.颈部血管病变（双侧颈动脉内膜增厚伴小斑块形成）-诊疗经过：患者入院后完善各项检查，眼震电图未引出典型眼震，耳声发射及纯音听力测试正常，头颅MRI及MRA未见明显异常，颈部血管超声提示双侧颈动脉内膜增厚伴小斑块形成。排除良性阵发性位置性眩晕、梅尼埃病等疾病。考虑头晕与颈椎病及颈部血管病变有关，请康复科会诊后给予颈椎牵引、针灸、推拿等康复治疗，同时给予甲磺酸倍他司汀片改善循环、