心绞痛病历书写范文

心绞痛病历书写范文患者基本信息：姓名：[具体姓名]性别：[具体性别]年龄：[具体年龄]职业：[具体职业]婚姻状况：[具体状况]民族：[具体民族]籍贯：[具体籍贯]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠一、主诉发作性胸痛[X]年，加重[X]天。二、现病史患者于[具体年份]开始出现发作性胸痛，多在劳累、情绪激动后发作，疼痛主要位于胸骨后及心前区，范围约手掌大小，呈压榨性疼痛，可向左肩、左臂内侧放射，每次发作持续3-5分钟，很少超过15分钟，休息或含服硝酸甘油后可在1-2分钟内缓解。曾于当地医院就诊，诊断为“心绞痛”，给予“阿司匹林肠溶片、单硝酸异山梨酯缓释片”等药物治疗，症状有所缓解，但仍有间断发作。近[X]天来，患者上述症状发作较前频繁，程度较前加重，发作时间延长至5-10分钟，含服硝酸甘油后缓解时间延长至3-5分钟。今为进一步诊治收入院。患者自发病以来，精神、睡眠欠佳，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。三、既往史既往有高血压病史[X]年，最高血压达160/100mmHg，一直规律服用“硝苯地平缓释片”降压治疗，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。四、个人史生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，吸烟[X]年，平均[X]支/日，偶尔饮酒。五、家族史父母均有高血压病史，父亲因“心肌梗死”去世，母亲健在。否认家族性遗传病史。六、体格检查T：36.5℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：140/90mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤及抬举性搏动，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。七、辅助检查1.心电图（ECG）：入院时心电图示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。2.心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/ml（正常参考值：<0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）18U/L（正常参考值：0-25U/L）。3.血脂：总胆固醇（TC）6.2mmol/L（正常参考值：<5.2mmol/L），甘油三酯（TG）2.1mmol/L（正常参考值：0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.0mmol/L（正常参考值：<3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.0mmol/L（正常参考值：男性1.16-1.42mmol/L）。4.血糖：空腹血糖5.8mmol/L（正常参考值：3.9-6.1mmol/L）。5.心脏超声：左心房内径35mm，左心室内径48mm，室壁厚度及运动正常，射血分数（EF）60%。八、初步诊断1.冠心病不稳定型心绞痛2.高血压病2级高危九、诊断依据1.发作性胸痛[X]年，加重[X]天，疼痛性质、部位、发作特点及缓解方式符合心绞痛表现，且近期发作频繁、程度加重、时间延长。2.心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低，T波倒置。3.有高血压病史，血压最高达160/100mmHg。4.血脂异常，总胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白胆固醇升高。十、鉴别诊断1.急性心肌梗死患者虽有胸痛症状，但心肌损伤标志物肌钙蛋白I及肌酸激酶同工酶仅轻度异常，未达到急性心肌梗死的诊断标准，且胸痛持续时间相对较短，故可暂不考虑急性心肌梗死，但需动态观察心肌损伤标志物变化。2.肋间神经痛肋间神经痛常沿肋间神经走行分布，疼痛性质多为刺痛或灼痛，持续时间较长，疼痛与劳累、情绪激动无关，咳嗽、深呼吸或身体转动时疼痛可加重，该患者胸痛特点与之不符，可鉴别。3.心脏神经官能症多见于中青年女性，疼痛部位不固定，疼痛性质多样，可表现为刺痛、隐痛或闷痛，疼痛持续时间长短不一，可长达数小时甚至数天，常伴有心悸、胸闷、失眠、焦虑等症状，与劳累、情绪激动关系不明显，含服硝酸甘油无效，该患者有典型的心绞痛发作特点，故可排除心脏神经官能症。十一、诊疗计划1.一般治疗（1）卧床休息，避免劳累、情绪激动，保持大便通畅。（2）吸氧，改善心肌氧供。（3）心电监护，密切观察心率、血压、心电图变化。2.药物治疗（1）抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片100mg，口服，每日1次；氯吡格雷片75mg，口服，每日1次。（2）调脂稳定斑块：阿托伐他汀钙片20mg，口服，每晚1次。（3）扩张冠状动脉：单硝酸异山梨酯缓释片40mg，口服，每日1次。（4）β受体阻滞剂：美托洛尔缓释片47.5mg，口服，每日1次，根据心率、血压调整剂量。（5）降压治疗：继续服用硝苯地平缓释片20mg，口服，每日2次，监测血压，根据血压情况调整药物剂量。（6）改善心肌代谢：曲美他嗪片20mg，口服，每日3次。3.进一步检查（1）动态心电图（Holter）：连续记录24小时心电图，观察有无心律失常及心肌缺血发作情况。（2）冠状动脉造影：明确冠状动脉病变的部位、程度及范围，为进一步治疗提供依据。4.病情观察密切观察患者胸痛发作的频率、程度、持续时间及缓解情况，观察药物不良反应，定期复查心肌损伤标志物、心电图、血常规、凝血功能等指标。十二、病程记录首次病程记录[具体日期][具体时间]患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“发作性胸痛[X]年，加重[X]天”入院。患者于[具体年份]开始出现发作性胸痛，多在劳累、情绪激动后发作，疼痛位于胸骨后及心前区，呈压榨性，可向左肩、左臂内侧放射，休息或含服硝酸甘油可缓解。近[X]天症状发作频繁、程度加重、时间延长。既往有高血压病史[X]年。入院查体：T36.5℃，P82次/分，R20次/分，BP140/90mmHg。心、肺、腹未见明显异常。心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低，T波倒置。心肌损伤标志物轻度异常，血脂异常。初步诊断：1.冠心病不稳定型心绞痛；2.高血压病2级高危。诊断依据：典型的胸痛症状、心电图改变、高血压病史及血脂异常。鉴别诊断：已排除急性心肌梗死、肋间神经痛、心脏神经官能症等疾病。诊疗计划：给予一般治疗，包括卧床休息、吸氧、心电监护；药物治疗，如抗血小板聚集、调脂、扩张冠状动脉、β受体阻滞剂、降压及改善心肌代谢等；进一步完善动态心电图、冠状动脉造影等检查；密切观察病情变化。病程记录1[具体日期][具体时间]患者入院后经卧床休息、吸氧及药物治疗，胸痛发作次数较前减少。今日复查心电图较入院时无明显变化。继续目前治疗方案，密切观察病情。病程记录2[具体日期][具体时间]患者动态心电图结果回报：监测过程中可见数次ST-T改变，考虑为心肌缺血发作。患者目前诊断明确，为进一步明确冠状动脉病变情况，拟于明日行冠状动脉造影检查。已向患者及家属详细解释检查的目的、方法、可能出现的并发症等，患者及家属表示理解并签署知情同意书。病程记录3[具体日期][具体时间]今日在局麻下行冠状动脉造影检查，结果显示：左冠状动脉前降支近段狭窄约70%，左回旋支中段狭窄约50%，右冠状动脉中段狭窄约60%。与患者及家属沟通病情，建议行冠状动脉支架置入术，以改善心肌供血，降低心血管事件风险。已详细告知手术的必要性、手术过程、可能出现的并发症等，患者及家属表示考虑后决定。病程记录4[具体日期][具体时间]患者及家属经过慎重考虑，同意行冠状动脉支架置入术。完善术前相关检查，血常规、凝血功能、肝肾功能等未见明显异常。拟于明日在导管室行冠状动脉支架置入术。病程记录5[具体日期][具体时间]今日在导管室局麻下行冠状动脉支架置入术，经右桡动脉穿刺成功后，送入导管至冠状动脉开口，造影确认病变部位，于左冠状动脉前降支近段植入支架1枚，术后再次造影显示血管开通良好，无残余狭窄。术中患者生命体征平稳，未诉明显不适。术后安返病房，继续给予心电监护、抗凝、抗血小板等治疗，密切观察穿刺部位有无出血、血肿，观察患者有无胸痛、心悸等不适症状。病程记录6[具体日期][具体时间]患者术后恢复良好，未再发作胸痛。穿刺部位无出血、血肿，肢端血运正常。复查心电图较术前无明显变化，心肌损伤标志物无明显升高。继续目前治疗方案，鼓励患者适当活动，避免剧烈运动。病程记录7[具体日期][具体时间]患者病情稳定，胸痛症状消失。今日复查心脏超声示心脏结构及功能正常。患者及家属要求出院，经评估患者目前情况可出院。出院后继续规律服用药物，包括阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片、阿托伐他汀钙片、美托洛尔缓释片、硝苯地平缓释片、单硝酸异山梨酯缓释片、曲美他嗪片等，定期门诊复查，如有不适及时就诊。十三、出院记录[具体日期]患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“发作性胸痛[X]年，加重[X]天”于[入院日期]入院，于[出院日期]出院，共住院[X]天。入院诊断：1.冠心病不稳定型心绞痛；2.高血压病2级高危。诊疗经过：入院后完善相关检查，行冠状动脉造影检查明确冠状动脉病变情况，于左冠状动脉前降支近段植入支架1枚。术后给予心电监护、抗凝、抗血小板等治疗。出院情况：患者无胸痛、心悸等不适症状，生命体征平稳，穿刺部位愈合良好。复查心电图、心脏超声等未见明显异常。出院诊断：1.冠心病不稳定型心绞痛冠状动脉支架置入术后；2.高血压病2级高危。出院医嘱：1.注意休息，避免劳累、情绪激动，适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等。2.饮食清淡，低盐、低脂饮食，多吃蔬菜水果，保持大便通畅。3.严格按照医嘱规律服药，不得擅自增减药物剂量或停药，具体药物如下：-阿司匹林肠溶片100mg，口服，每日1次。-氯吡格雷片75mg，口服，每日1次（至少服用12个月）。-