胸外病历书写范文模板

胸外病历书写范文模板患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]婚姻状况：[婚姻状况]职业：[职业]民族：[民族]籍贯：[籍贯]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患者本人（可靠）一、主诉发现胸部肿物[X]月，伴胸痛[X]天。二、现病史患者于[具体时间]无意中发现右侧胸部有一肿物，约“核桃”大小，当时无疼痛、瘙痒等不适，未予以重视及特殊处理。近[X]天来，患者自觉肿物逐渐增大，约“鸡蛋”大小，同时伴有胸部隐痛，呈间歇性发作，无放射痛，不随呼吸、咳嗽加重。无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难等症状。自发病以来，患者精神、睡眠尚可，食欲一般，大小便正常，体重无明显变化。三、既往史既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种随社会进行。四、个人史生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。无烟、酒等不良嗜好。五、婚育史适龄结婚，配偶体健。育有[X]子[X]女，均体健。六、家族史家族中无遗传性及传染性疾病史。七、体格检查1.生命体征-体温：36.5℃-脉搏：78次/分-呼吸：20次/分-血压：120/80mmHg2.一般情况发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。3.头部及其器官-头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。4.颈部双侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，甲状腺未触及肿大，气管居中。5.胸部-胸廓：双侧胸廓对称，无畸形，右侧胸部可触及一肿物，大小约5cm×4cm，质地中等，边界欠清，活动度差，无明显压痛，表面皮肤无红肿。-肺部：双侧呼吸运动对称，触觉语颤无增强或减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。6.腹部腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。7.脊柱四肢脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、畸形，活动正常，双下肢无水肿。8.神经系统生理反射存在，病理反射未引出。八、实验室及器械检查1.血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞60%，淋巴细胞30%，血红蛋白130g/L，血小板200×10⁹/L。2.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。3.肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，血肌酐70μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。4.肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）、糖类抗原125（CA125）、糖类抗原15-3（CA15-3）等均在正常范围内。5.胸部X线：右侧胸部可见一占位性病变，边界欠清。6.胸部CT：右侧胸壁软组织内可见一肿块影，大小约5cm×4cm，密度不均匀，增强扫描后呈不均匀强化，考虑为胸壁肿瘤可能。九、初步诊断右侧胸壁肿物待查：胸壁肿瘤？十、诊断依据1.患者发现胸部肿物[X]月，伴胸痛[X]天。2.体格检查：右侧胸部可触及一肿物，大小约5cm×4cm，质地中等，边界欠清，活动度差，无明显压痛。3.胸部CT提示右侧胸壁软组织内肿块影，考虑为胸壁肿瘤可能。十一、鉴别诊断1.胸壁结核：常有低热、盗汗、乏力等全身症状，局部可有寒性脓肿形成，穿刺可抽出稀薄脓液，结核菌素试验、胸部X线及CT等检查有助于鉴别。该患者无结核中毒症状，目前暂不考虑。2.胸壁脂肪瘤：多为边界清楚、质地柔软的肿物，活动度好，一般无疼痛。胸部CT表现为密度均匀的脂肪密度影。该患者肿物边界欠清，质地中等，故可基本排除。3.胸壁纤维瘤：多为良性肿瘤，生长缓慢，质地较硬，边界清楚。与该患者肿物边界欠清不符，需进一步检查鉴别。十二、诊疗计划1.进一步检查-完善全身PET-CT检查，以明确肿物的性质及有无远处转移。-行肿物穿刺活检，明确病理诊断。2.治疗方案-根据病理结果制定具体治疗方案。若为良性肿瘤，可行手术切除；若为恶性肿瘤，需综合评估后制定包括手术、化疗、放疗等在内的个体化治疗方案。3.对症支持治疗给予患者心理安慰，缓解其紧张情绪，保证充足的营养摄入，维持水电解质平衡。十三、病程记录[具体日期1]首次病程记录患者因“发现胸部肿物[X]月，伴胸痛[X]天”入院。入院后完善相关检查，目前诊断为右侧胸壁肿物待查：胸壁肿瘤？已向患者及家属交代病情，告知目前需要进一步检查以明确肿物性质，患者及家属表示理解并同意检查。今日已开具全身PET-CT及肿物穿刺活检申请单，待检查结果回报后进一步制定治疗方案。[具体日期2]全身PET-CT检查结果回报：右侧胸壁肿物代谢增高，考虑恶性可能性大，全身其他部位未见明显转移灶。已将检查结果告知患者及家属，患者情绪较为紧张，给予心理安慰。今日在超声引导下行肿物穿刺活检术，过程顺利，患者无明显不适，标本已送病理检查，待结果回报。[具体日期3]肿物穿刺活检病理结果回报：胸壁肉瘤。组织科会诊后，制定了详细的治疗方案。与患者及家属充分沟通，告知手术治疗的必要性、风险及预后情况，患者及家属表示理解并签署手术同意书。拟于明日在全身麻醉下行右侧胸壁肿物扩大切除术。[具体日期4]术前小结患者诊断为右侧胸壁肉瘤明确，各项术前检查已完善，全身情况可耐受手术。手术指征明确，无明显手术禁忌证。拟于今日在全身麻醉下行右侧胸壁肿物扩大切除术。手术人员已做好准备，术中可能出现的情况如出血、损伤周围组织器官等已向患者及家属交代，患者及家属表示理解并配合。[具体日期4]手术记录手术日期：[具体年月日]手术名称：右侧胸壁肿物扩大切除术手术人员：主刀医师[姓名1]，助手医师[姓名2]、[姓名3]麻醉方式：全身麻醉手术经过：患者取仰卧位，常规消毒铺巾。采用气管插管全身麻醉，麻醉效果满意。沿肿物表面做一梭形切口，逐层切开皮肤、皮下组织，暴露肿物。见肿物位于胸壁肌肉层，与周围组织粘连紧密，边界不清。小心分离肿物周围组织，完整切除肿物及周围部分正常组织，切除范围包括肿物边缘外2cm的正常组织。术中仔细止血，冲洗创面，放置引流管一根，逐层缝合切口。手术过程顺利，术中出血约100ml，未输血。患者安返病房，术后标本送病理检查。[具体日期5]术后病程记录患者术后安返病房，生命体征平稳，体温37.2℃，心率80次/分，呼吸20次/分，血压125/85mmHg。切口敷料干燥，引流管通畅，引出少量血性液体。给予心电监护、吸氧、抗感染、止血等对症支持治疗。密切观察患者生命体征、切口情况及引流液的量、颜色和性质。向患者及家属交代术后注意事项，如保持切口清洁干燥、避免剧烈活动等。[具体日期6]患者一般情况可，精神状态较前好转，诉切口轻度疼痛，可耐受。体温37.0℃，心率78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。切口敷料干燥，引流管引出少量淡红色液体，约20ml。继续给予抗感染、止血等治疗，鼓励患者咳嗽、咳痰，防止肺部并发症。[具体日期7]患者体温正常，切口疼痛减轻。引流管引出液体明显减少，约5ml。复查血常规、肝肾功能等指标均正常。今日拔除引流管，切口换药，见切口愈合良好，无红肿、渗液。继续观察患者病情变化。[具体日期10]手术标本病理结果回报：右侧胸壁高分化肉瘤，切缘未见肿瘤细胞残留。根据病理结果，患者术后需进行辅助化疗。向患者及家属详细解释化疗的目的、方法、不良反应及注意事项，患者及家属表示理解并同意化疗。拟于明日开始进行第1周期化疗。[具体日期11]今日开始给予患者第1周期化疗，方案为[具体化疗方案]。化疗过程中密切观察患者有无恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制等不良反应。患者化疗后未出现明显不适，生命体征平稳。嘱患者多饮水，促进化疗药物代谢，加强营养支持。[具体日期15]患者完成第1周期化疗，化疗期间出现轻度恶心、食欲减退，无呕吐、脱发等不良反应。复查血常规示白细胞4.0×10⁹/L，血小板150×10⁹/L，肝肾功能正常。给予止吐、护胃等对症治疗后，患者恶心症状缓解，食欲有所改善。向患者及家属交代出院后注意事项，如定期复查血常规、肝肾功能，按时返院进行下一周期化疗等，患者及家属表示理解并遵医嘱。今日患者办理出院手续。十四、出院记录出院日期[具体年月日]入院诊断右侧胸壁肿物待查：胸壁肿瘤？出院诊断右侧胸壁高分化肉瘤入院情况患者因“发现胸部肿物[X]月，伴胸痛[X]天”入院。右侧胸部可触及一肿物，大小约5cm×4cm，质地中等，边界欠清，活动度差，无明显压痛。胸部CT提示右侧胸壁软组织内肿块影，考虑为胸壁肿瘤可能。诊疗经过入院后完善全身PET-CT及肿物穿刺活检等检查，明确诊断为右侧胸壁肉瘤。在全身麻醉下行右侧胸壁肿物扩大切除术，术后病理提示高分化肉瘤，切缘未见肿瘤细胞残留。术后给予抗感染、止血等对症支持治疗，恢复良好。完成第1周期化疗，