协和医院病历范文

协和医院病历范文协和医院病历一、一般信息患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]民族：[民族]婚姻状况：[婚姻状况]职业：[职业]出生地：[出生地]现住址：[详细住址]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：患者本人（可靠程度：可靠）二、主诉反复上腹部疼痛伴反酸、嗳气[X]年，加重[X]天。三、现病史患者于[X]年前无明显诱因出现上腹部疼痛，疼痛性质为隐痛，程度较轻，可忍受，疼痛无明显规律性，有时在空腹时发作，有时在进食后发作，同时伴有反酸、嗳气症状。曾自行服用“胃药”（具体药物不详），症状可有所缓解，但仍反复发作。近[X]天来，患者上腹部疼痛症状加重，疼痛性质变为胀痛，程度较前明显加剧，难以忍受，伴有恶心，未呕吐，反酸、嗳气症状也较前频繁。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。自发病以来，患者精神状态欠佳，睡眠质量差，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。四、既往史既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地进行。五、个人史生于原籍，无外地久居史，无疫水接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/天，饮酒[X]年，平均[X]两/天。生活规律，饮食不规律，喜食辛辣食物。六、婚育史适龄结婚，配偶体健。育有[X]子[X]女，子女均体健。七、家族史父母健在，家族中无遗传性及传染性疾病史。八、体格检查（一）生命体征体温：36.5℃脉搏：78次/分呼吸：18次/分血压：120/80mmHg（二）一般情况发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。（三）皮肤黏膜全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣。（四）头颈部头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。（五）胸部胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。（六）腹部腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区及肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。（七）脊柱四肢脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无水肿。（八）神经系统生理反射存在，病理反射未引出。九、实验室及辅助检查（一）实验室检查1.血常规：白细胞计数7.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10⁹/L。2.生化检查：肝功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L；肾功能：尿素氮5.0mmol/L，肌酐80μmol/L；血糖5.5mmol/L；血脂：总胆固醇4.5mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.5mmol/L。3.凝血功能：凝血酶原时间12秒，活化部分凝血活酶时间30秒，纤维蛋白原2.5g/L。4.幽门螺杆菌检测：尿素呼气试验阳性。（二）辅助检查1.胃镜检查：食管黏膜光滑，未见异常。胃窦部黏膜充血、水肿，可见散在糜烂灶，幽门圆，开放良好。十二指肠球部黏膜未见异常。诊断：慢性糜烂性胃炎。2.腹部超声检查：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾未见明显异常。十、初步诊断1.慢性糜烂性胃炎2.幽门螺杆菌感染十一、诊断依据1.患者反复上腹部疼痛伴反酸、嗳气[X]年，加重[X]天，有饮食不规律及喜食辛辣食物等诱因。2.上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张。3.胃镜检查提示慢性糜烂性胃炎，幽门螺杆菌检测阳性。十二、鉴别诊断（一）消化性溃疡消化性溃疡也可出现上腹部疼痛，疼痛具有一定的规律性，胃溃疡疼痛多在进食后发作，十二指肠溃疡疼痛多在空腹时发作。胃镜检查可发现溃疡病灶，与本患者胃镜表现不符，故可鉴别。（二）胆囊炎胆囊炎多表现为右上腹疼痛，可向右肩部放射，伴有恶心、呕吐等症状，Murphy征阳性。腹部超声检查可发现胆囊炎症表现，本患者无右上腹疼痛，Murphy征阴性，腹部超声未见胆囊异常，故可排除。（三）胃癌胃癌患者也可出现上腹部疼痛、反酸、嗳气等症状，但疼痛多为持续性，进行性加重，可伴有消瘦、乏力、黑便等症状。胃镜检查及病理活检可明确诊断，本患者胃镜未发现占位性病变，故可暂不考虑。十三、诊疗计划（一）一般治疗1.嘱患者注意休息，避免劳累，保证充足睡眠。2.调整饮食结构，规律饮食，避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。（二）药物治疗1.根除幽门螺杆菌治疗：采用质子泵抑制剂+铋剂+两种抗生素的四联疗法。-奥美拉唑肠溶胶囊20mg，口服，每日2次。-枸橼酸铋钾颗粒220mg，口服，每日2次。-阿莫西林胶囊1.0g，口服，每日2次。-克拉霉素片0.5g，口服，每日2次。疗程为14天。2.保护胃黏膜治疗：铝碳酸镁咀嚼片1.0g，口服，每日3次，餐后1-2小时嚼服。3.对症治疗：如有腹痛症状，可给予颠茄片10mg，口服，必要时。（三）病情观察密切观察患者腹痛、反酸、嗳气等症状的变化，观察药物不良反应。定期复查血常规、生化指标、胃镜等，了解病情恢复情况。十四、病程记录（一）首次病程记录[具体日期][具体时间]患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“反复上腹部疼痛伴反酸、嗳气[X]年，加重[X]天”入院。1.病例特点（1）中年患者，有长期饮食不规律及喜食辛辣食物史。（2）反复上腹部疼痛伴反酸、嗳气[X]年，近期症状加重。（3）上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张。（4）胃镜检查提示慢性糜烂性胃炎，幽门螺杆菌检测阳性。2.初步诊断（1）慢性糜烂性胃炎（2）幽门螺杆菌感染3.诊断依据见上述诊断依据部分。4.鉴别诊断见上述鉴别诊断部分。5.诊疗计划见上述诊疗计划部分。（二）日常病程记录1.[日期1][时间1]患者入院后精神状态较前好转，仍有上腹部隐痛，程度较前减轻，反酸、嗳气症状也有所缓解。今日继续给予根除幽门螺杆菌、保护胃黏膜及对症治疗。嘱患者注意休息，饮食清淡。密切观察病情变化。2.[日期2][时间2]患者诉上腹部疼痛明显减轻，仅偶尔有轻微隐痛，反酸、嗳气症状基本消失。查体：上腹部压痛较前减轻。继续目前治疗方案，告知患者按疗程服药，不可自行停药。3.[日期3][时间3]患者病情稳定，无明显上腹部疼痛、反酸、嗳气等不适症状。今日复查血常规、生化指标，结果均正常。继续完成根除幽门螺杆菌治疗疗程。4.[日期4][时间4]患者已完成14天的根除幽门螺杆菌治疗疗程，无明显不适症状。今日停用抗生素及铋剂，继续给予奥美拉唑肠溶胶囊及铝碳酸镁咀嚼片巩固治疗。嘱患者1个月后复查幽门螺杆菌。5.[日期5][时间5]患者病情好转，要求出院。查体：生命体征平稳，上腹部无压痛。告知患者出院后注意事项，继续规律服用药物，避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒，保持良好的生活习惯。嘱患者1个月后复查幽门螺杆菌，不适随诊。十五、出院记录（一）入院日期[具体日期]（二）出院日期[具体日期]（三）住院天数[X]天（四）入院诊断1.慢性糜烂性胃炎2.幽门螺杆菌感染（五）出院诊断1.慢性糜烂性胃炎2.幽门螺杆菌感染（六）入院情况患者因反复上腹部疼痛伴反酸、嗳气[X]年，加重[X]天入院。上腹部压痛明显，胃镜检查提示慢性糜烂性胃炎，幽门螺杆菌检测阳性。（七）诊疗经过入院后给予一般治疗，包括休息、调整饮食。采用四联疗法根除幽门螺杆菌，同时给予保护胃黏膜及对症治疗。治疗过程中密切观察病情变化，定期复查相关指标。（八）出院情况患者无明