糖尿病酮症酸中毒病历模板

糖尿病酮症酸中毒病历模板一般信息患者姓名：[具体姓名]性别：[具体性别]年龄：[X]岁职业：[具体职业]婚姻状况：[具体状况，如已婚、未婚等]民族：[具体民族]籍贯：[具体籍贯]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患者本人（若不是需说明关系及可靠性）可靠程度：可靠主诉多饮、多食、多尿伴体重减轻[X]年，加重伴恶心、呕吐、呼吸深快[X]天。现病史患者于[X]年前无明显诱因出现多饮、多食、多尿症状，每日饮水量约[X]毫升，进食量较前明显增加，尿量增多，夜尿[X]次，同时体重逐渐减轻，约下降[X]公斤。曾于当地医院就诊，查空腹血糖[具体数值]mmol/L，诊断为“2型糖尿病”（若为1型需说明诊断依据），给予口服降糖药物（具体药物名称、剂量、用法）治疗，血糖控制情况一般（描述血糖波动范围）。近[X]天来，患者上述症状加重，多饮、多食、多尿更为明显，同时出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，每日呕吐[X]次，伴有呼吸深快，呼气有烂苹果味。无腹痛、腹泻，无发热、咳嗽、咳痰等不适。在家自行增加降糖药物剂量（具体情况），症状无缓解，遂来我院就诊。急诊查血糖[具体数值]mmol/L，血酮体[具体数值]mmol/L，尿酮体（+++），以“糖尿病酮症酸中毒”收入院。既往史既往体健，否认高血压、冠心病、脑血管疾病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。无外伤、手术史，无输血史。预防接种史按计划进行。个人史出生并长期居住于本地，无外地久居史。生活规律，无烟酒等不良嗜好。从事[具体工作]，工作环境良好。月经史（女性患者）：初潮年龄[X]岁，月经周期[X]天，经期[X]天，末次月经日期[具体日期]，月经量中等，色暗红，无血块，无痛经。婚育史：适龄结婚，配偶体健，育有[X]子/女，均体健。家族史家族中无糖尿病、高血压、冠心病等遗传性疾病史。体格检查-生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。-一般情况：神志清楚，精神萎靡，呈嗜睡状，查体欠合作。发育正常，营养中等，体型消瘦。皮肤黏膜干燥，弹性差，无皮疹、出血点及黄染。浅表淋巴结未触及肿大。-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇干燥，呈樱桃红色，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。-颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。-胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界无扩大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音[X]次/分。-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如。双下肢无浮肿，足背动脉搏动正常。-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。实验室及辅助检查-血常规：白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10⁹/L。-尿常规：尿糖（++++），尿酮体（+++），尿蛋白（-），红细胞[X]/HP，白细胞[X]/HP。-生化检查：血糖[X]mmol/L，血酮体[X]mmol/L，血二氧化碳结合力[X]mmol/L，血钠[X]mmol/L，血钾[X]mmol/L，血氯[X]mmol/L，血尿素氮[X]mmol/L，血肌酐[X]μmol/L，肝功能各项指标基本正常。-血气分析：pH[具体数值]，PaO₂[具体数值]mmHg，PaCO₂[具体数值]mmHg，BE[具体数值]mmol/L。-心电图：窦性心律，正常心电图。-胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显异常。初步诊断1.2型糖尿病（若为1型需更改）2.糖尿病酮症酸中毒诊断依据1.患者有明确的糖尿病病史[X]年，长期口服降糖药物治疗，血糖控制不佳。2.近期出现多饮、多食、多尿症状加重，伴恶心、呕吐、呼吸深快，呼气有烂苹果味。3.体格检查：神志嗜睡，皮肤黏膜干燥，口唇樱桃红色。4.实验室检查：血糖明显升高，血酮体升高，尿酮体阳性，血二氧化碳结合力降低，血气分析提示代谢性酸中毒。鉴别诊断1.低血糖昏迷：患者虽有糖尿病史，但目前血糖明显升高，且无低血糖相关症状如心慌、手抖、出冷汗等，故可排除。2.高渗高血糖综合征：多发生于老年2型糖尿病患者，以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮症酸中毒。该患者血酮体升高，尿酮体阳性，故可与之鉴别。3.乳酸性酸中毒：常有肝、肾功能不全，休克，缺氧，饮酒，服用苯乙双胍等病史。该患者无相关病史，且血乳酸水平正常，可排除。4.脑血管意外：患者虽有神志改变，但无头痛、呕吐、偏瘫等神经系统定位体征，头颅CT等检查可进一步鉴别。诊疗计划1.一般治疗-卧床休息，加强护理，密切观察神志、生命体征、血糖、血酮体、电解质等变化。-记24小时出入量，保持呼吸道通畅，必要时吸氧。2.补液治疗-快速补充生理盐水，最初1-2小时内输入1000-2000ml，以后根据患者脱水情况及心功能状态调整补液速度和量。-当血糖降至13.9mmol/L左右时，改为输入5%葡萄糖溶液或葡萄糖盐水，并按每2-4g葡萄糖加入1U胰岛素的比例加入胰岛素。3.胰岛素治疗-采用小剂量胰岛素持续静脉滴注，一般以0.1U/（kg·h）的速度输入，根据血糖下降情况调整胰岛素剂量。-每1-2小时监测血糖一次，使血糖每小时下降3.9-6.1mmol/L为宜。4.纠正电解质及酸碱平衡紊乱-根据血钾水平及时补钾，一般在开始补液、胰岛素治疗及患者有尿后即开始补钾。-当血pH<7.1，血碳酸氢根<5mmol/L时，可给予适量碳酸氢钠溶液纠正酸中毒。5.去除诱因及防治并发症-积极寻找并去除可能的诱因，如感染等，若存在感染，应根据病原菌选用敏感抗生素治疗。-密切观察病情变化，防治脑水肿、心力衰竭、肾衰竭等并发症的发生。病程记录[具体日期1][具体时间1]首次病程记录患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“多饮、多食、多尿伴体重减轻[X]年，加重伴恶心、呕吐、呼吸深快[X]天”入院。患者有糖尿病病史[X]年，长期口服降糖药物治疗，血糖控制不佳。近期症状加重，出现恶心、呕吐等不适。入院查体：生命体征不稳定，神志嗜睡，皮肤黏膜干燥，口唇樱桃红色。实验室检查提示血糖明显升高，血酮体升高，尿酮体阳性，血二氧化碳结合力降低，血气分析提示代谢性酸中毒。初步诊断为2型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒。诊断依据明确，已与低血糖昏迷、高渗高血糖综合征、乳酸性酸中毒、脑血管意外等疾病进行鉴别。目前诊疗计划为：给予一般治疗，包括卧床休息、密切观察病情等；积极补液，先快速补充生理盐水，后根据血糖情况调整补液种类；采用小剂量胰岛素持续静脉滴注控制血糖；根据电解质及酸碱平衡情况及时纠正紊乱；寻找并去除诱因，防治并发症。向患者家属交代病情，告知糖尿病酮症酸中毒的严重性及可能出现的并发症，家属表示理解并配合治疗。[具体日期2][具体时间2]患者入院后经积极补液、胰岛素治疗，目前生命体征较前平稳，体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。神志较前清醒，仍感乏力、口渴。复查血糖[X]mmol/L，较入院时有所下降，血酮体[X]mmol/L，仍高于正常。继续目前治疗方案，密切观察病情变化，加强营养支持，鼓励患者适量饮水。[具体日期3][具体时间3]患者精神状态进一步好转，能自行进食少量流食。皮肤黏膜干燥较前改善，尿量正常。复查血糖[X]mmol/L，血酮体[X]mmol/L，血二氧化碳结合力[X]mmol/L，较前明显改善。继续补液、胰岛素治疗，根据血糖情况调整胰岛素剂量。同时复查血常规、肝肾功能、电解质等指标，了解患者整体情况。[具体日期4][具体时间4]各项检查结果回报：血常规基本正常，肝肾功能、电解质大致正常。患者目前无恶心、呕吐等不适，呼吸平稳。血糖、血酮体持续下降，已接近正常范围。逐渐减少胰岛素剂量，改为皮下注射胰岛素控制血糖，并根据血糖监测结果调整胰岛素用量。继续观察患者病情变化，指导患者合理饮食及运动。[具体日期5][具体时间5]患者病情稳定，无明显不适症状。血糖、血酮体恢复正常，血二氧化碳结合力正常。复查尿常规：尿糖（±），尿酮体（-）。患者及家属要求出院，经评估患者目前病情符合出院标准，给予办理出院手续。出院后继续皮下注射胰岛素控制血糖，定期监测血糖，严格糖尿病饮食，适量运动，1周后门诊复诊。出院小结-入院日期：[具体年月日]-出院日期：[具体年月日]-住院天数：[X]天-入院诊断：1.2型糖尿病；2.糖尿病酮症酸中毒-出院诊断：1.2型糖尿病；2.糖尿病酮症酸中毒（已纠正）-诊疗经过：入院后完善相关检查，明确诊断。给予积极补液、小剂量胰岛素持续静脉滴注控制血糖、纠正电解质及酸碱平衡紊乱等治疗，同时寻找并去除诱因。经治疗，患者病情逐渐好转，血糖、血酮体恢复正常，各项指标基本正常。-出院情况：患者神志清楚，精神状态良好，生命体征平稳。无恶心、呕吐、腹痛等不适症状，饮食、睡眠正常。皮肤黏膜润泽，弹性良好。血糖、血酮体、血二氧化碳结合力