小儿积食门诊病历范文

小儿积食门诊病历范文患者基本信息姓名：[具体姓名]性别：[具体性别]年龄：[X岁X月]出生日期：[具体日期]民族：[具体民族]职业：无（儿童）婚姻状况：未婚出生地：[具体出生地]现住址：[详细住址]联系方式：[电话号码]就诊日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]发病节气：[具体节气]病史陈述者：患儿母亲可靠程度：可靠主诉反复腹胀、食欲不振伴口臭2周。现病史患儿于2周前因过食油腻、甜腻食物后出现腹胀，以脐周为主，程度较轻，呈持续性，无明显加重或缓解因素。同时伴有食欲不振，食量较前明显减少，约为平时的1/3-1/2，对喜爱的食物也兴趣缺缺。口中散发酸腐气味，晨起及进食后尤为明显。家长未予重视，未行特殊处理。近1周来，上述症状有所加重，腹胀感加剧，腹部稍膨隆，轻拍有鼓音。患儿时有哭闹不安，睡眠欠佳，夜间辗转反侧，时有磨牙。大便干结，2-3日一行，色黑，质硬，排便费力，小便色黄，量可。无发热、呕吐、腹泻等不适。为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊。既往史既往体健，无重大疾病史，无手术、外伤史，无输血史。按计划预防接种。个人史患儿系足月顺产，出生体重[X]kg，出生时无窒息、抢救史。母乳喂养至[X]个月，之后逐渐添加辅食，目前以普通饮食为主。生长发育正常，智力、运动发育与同龄人相符。家族史父母体健，家族中无遗传性、传染性疾病史。体格检查-生命体征：体温36.5℃，脉搏100次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg。-一般情况：神志清楚，精神稍差，面色稍黄，形体适中。自动体位，查体合作。-皮肤黏膜：皮肤弹性可，无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。-头部及其器官：头颅无畸形，头发乌黑，有光泽。眼脸无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通气良好，无流涕。口唇稍红，口腔黏膜光滑，牙龈无红肿，双侧扁桃体无肿大。-颈部：颈部柔软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。-腹部：腹部膨隆，以脐周为著，腹壁柔软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音稍减弱，约2-3次/分。-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢活动自如，关节无红肿、疼痛，双下肢无水肿。-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查-血常规：白细胞计数7.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比55%，淋巴细胞百分比35%，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10⁹/L。-C反应蛋白：3mg/L。-腹部B超：腹部脏器未见明显异常，肠管内可见少量积气。中医诊断-疾病诊断：积滞-证候诊断：乳食内积证西医诊断小儿积食辨证分析患儿因过食油腻、甜腻之品，损伤脾胃。脾胃运化功能失调，乳食停滞不化，积于中焦，故见腹胀；脾胃受损，纳运失常，则食欲不振；乳食积滞化热，上蒸于口，故口臭；积热内扰，心神不宁，则睡眠不安、磨牙；食积化火，耗伤津液，肠道失润，故大便干结；小便色黄为内热之象。舌质红，苔黄腻，脉滑数均为乳食内积之征。诊疗计划中医治疗-治则：消乳化食，和中导滞。-方药：保和丸加减。-山楂10g、神曲10g、莱菔子10g、半夏6g、陈皮6g、茯苓10g、连翘6g、枳实6g、厚朴6g。-7剂，每日1剂，水煎分2-3次温服。-中医外治-推拿按摩：-补脾经300次：患儿拇指桡侧缘，从指尖向指根方向直推。-清胃经200次：患儿拇指掌面近掌端第1节，向指根方向直推。-揉板门200次：手掌大鱼际平面，用拇指按揉。-摩腹5分钟：用手掌掌面或食指、中指、无名指指面附着于小儿腹部，以腕关节连同前臂作环形有节律的移动。-按揉足三里100次：外膝眼下3寸，胫骨前嵴外1横指处，用拇指按揉。-捏脊3-5遍：患儿俯卧位，医者用双手的中指、无名指和小指握成半拳状，食指半屈，拇指伸直对准食指前半段，然后顶住患儿皮肤，拇、食指前移，提拿皮肉，自尾椎两旁双手交替向前，推动至大椎两旁，为捏脊一遍。-穴位贴敷：选用神曲、山楂、麦芽、莱菔子等中药研末，用醋调成糊状，贴于神阙穴，每晚1次，每次贴敷6-8小时。西医治疗-促胃肠动力药：多潘立酮混悬液，每次5ml，每日3次，饭前15-30分钟口服，促进胃肠蠕动，改善腹胀、食欲不振等症状。-微生态制剂：双歧杆菌四联活菌片，每次1片，每日3次，饭后温水送服，调节肠道菌群，改善消化功能。饮食调护-调整饮食结构，给予清淡、易消化的食物，如米粥、面条、蔬菜汤等，避免食用油腻、辛辣、甜腻、生冷食物。-控制饮食量，遵循少食多餐的原则，避免暴饮暴食。-适当增加膳食纤维的摄入，如新鲜蔬菜、水果等，保持大便通畅。生活调护-保证充足的睡眠，养成良好的作息习惯。-适当增加户外活动，促进胃肠蠕动，增强体质。-注意腹部保暖，避免受寒。复诊记录第一次复诊（就诊后1周）-症状：患儿腹胀较前明显减轻，腹部膨隆消失，仅在进食后稍有饱胀感。食欲不振有所改善，食量较前增加，约为平时的2/3。口臭减轻，晨起时仍有轻微气味。睡眠较前安稳，磨牙次数减少。大便1-2日一行，质地较前变软，颜色转黄。小便色淡黄。-体征：精神状态明显好转，面色稍红润。腹部柔软，无压痛，肠鸣音正常，约4-5次/分。-辅助检查：未复查。-调整方案：-中药守上方去枳实、厚朴，加白术10g、山药10g，以健脾益气，巩固疗效。继续服用7剂。-推拿按摩继续进行，每周3-4次。-穴位贴敷改为隔晚1次。-多潘立酮混悬液减为每次3ml，每日3次，继续服用1周。双歧杆菌四联活菌片继续按原剂量服用。第二次复诊（就诊后2周）-症状：腹胀基本消失，食欲恢复正常，食量与病前相近。口臭消失，睡眠安稳，无磨牙现象。大便每日1次，质地正常，色黄成形。小便正常。-体征：精神好，面色红润。腹部平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。-辅助检查：未复查。-调整方案：-停用多潘立酮混悬液。-中药再服3剂以巩固疗效后停药。-推拿按摩改为每周2次，再进行2周后停止。-穴位贴敷停止使用。-双歧杆菌四联活菌片继续服用1周后停药。第三次复诊（就诊后4周）-症状：患儿无任何不适症状，饮食、睡眠、二便均