急诊科心肌梗死抢救措施

演讲人：日期:急诊科心肌梗死抢救措施目录CATALOGUE01初步评估与快速诊断02紧急药物治疗启动03再灌注治疗实施04血流动力学稳定措施05并发症预防与干预06转诊与后续衔接PART01初步评估与快速诊断症状识别与初步筛查010203典型胸痛特征患者常表现为持续性胸骨后压榨性疼痛，可放射至左肩、下颌或背部，伴随冷汗、恶心等症状，需与心绞痛、主动脉夹层等疾病鉴别。非典型症状识别部分患者（如老年人、糖尿病患者）可能仅表现为呼吸困难、乏力或上腹部不适，需高度警惕不典型心肌梗死表现。生命体征评估立即监测血压、心率、血氧饱和度，评估是否存在心源性休克或心律失常等危重并发症。需在患者到达急诊科后10分钟内完成，重点关注ST段抬高或压低、T波倒置及病理性Q波等缺血性改变。快速获取12导联心电图对于初始心电图无明确异常但临床高度怀疑者，需每15-30分钟重复检查，避免漏诊非ST段抬高型心肌梗死。动态心电图监测若下壁心肌梗死患者合并低血压，需加做V3R-V5R导联以排除右室梗死，必要时增加V7-V9导联评估后壁缺血。右室及后壁导联补充心电图检查标准流程心肌酶谱动态监测高敏检测技术可更早发现微小心肌损伤，但需结合临床背景解读结果，避免过度诊断非缺血性肌钙蛋白升高。高敏肌钙蛋白应用其他辅助指标CK-MB、肌红蛋白等可作为补充指标，尤其适用于早期诊断或判断再梗死，但特异性低于肌钙蛋白。肌钙蛋白（cTn）是诊断心肌梗死的金标准，需在症状出现后3-6小时、12小时及24小时多次检测，观察其动态升高趋势。实验室标志物检测要点PART02紧急药物治疗启动抗血小板药物应用方案静脉抗血小板药物选择对于高血栓负荷或需紧急介入治疗的患者，可考虑静脉注射替罗非班等GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，进一步阻断血小板活化通路。P2Y12受体抑制剂联合治疗在阿司匹林基础上加用氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷等P2Y12受体抑制剂，通过双重抗血小板作用显著降低再梗死及支架内血栓发生率。阿司匹林负荷剂量立即给予患者嚼服高剂量阿司匹林，以快速抑制血小板聚集，减少血栓形成风险，后续维持剂量需根据患者体重及肾功能调整。根据患者出血风险选择普通肝素静脉输注或低分子肝素皮下注射，需严格监测凝血功能，避免过度抗凝导致出血并发症。抗凝与溶栓药物指南普通肝素与低分子肝素急性心肌梗死患者禁用利伐沙班等DOACs，因其起效慢且缺乏特异性拮抗剂，可能延误再灌注治疗时机。直接口服抗凝药（DOACs）禁忌对无法及时行PCI的ST段抬高型心肌梗死患者，需评估出血风险后选择阿替普酶等纤溶药物，但合并活动性出血或脑卒中病史者禁用。溶栓药物适应症与禁忌症疼痛控制与辅助用药03β受体阻滞剂早期应用无禁忌症患者应尽早口服或静脉使用美托洛尔等药物，降低心肌氧耗并抑制恶性心律失常，但需密切监测心率与血压。02吗啡镇痛方案对剧烈胸痛患者可静脉注射小剂量吗啡，兼具镇痛与减轻焦虑作用，但需警惕呼吸抑制及恶心呕吐等副作用。01硝酸甘油舌下含服或静脉给药通过扩张冠状动脉缓解心绞痛，但需避免用于低血压或右室梗死患者，以防血流动力学恶化。PART03再灌注治疗实施需明确ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的诊断，溶栓治疗适用于发病后12小时内且无法及时行PCI的患者，要求心电图至少两个相邻导联ST段抬高≥0.1mV。溶栓治疗适应症评估心电图特征性改变需排除活动性出血、近期重大手术或创伤、颅内出血史、严重高血压（收缩压>180mmHg）及凝血功能障碍等绝对或相对禁忌症，确保治疗安全性。禁忌症筛查溶栓治疗越早效果越好，需结合患者胸痛持续时间、年龄、合并症及转运条件综合评估，优先选择出血风险低且预期获益显著的患者。时间窗与临床评估术前抗栓药物负荷启动绿色通道，通知介入团队、护士及技师迅速就位，准备造影设备、球囊、支架及血栓抽吸装置，确保30分钟内完成穿刺准备。导管室团队协作血管通路建立与造影优先选择桡动脉穿刺，快速完成冠状动脉造影，明确梗死相关动脉（IRA）病变位置、血栓负荷及侧支循环情况，制定个体化介入策略。立即给予阿司匹林300mg嚼服及替格瑞洛180mg或氯吡格雷600mg口服，同时静脉注射普通肝素或低分子肝素抗凝，为PCI争取时间。经皮冠脉介入准备步骤紧急手术干预决策多学科会诊指征对于溶栓失败、合并心源性休克、机械并发症（如室间隔穿孔或乳头肌断裂）的患者，需联合心脏外科、重症医学科紧急讨论手术必要性及时机。手术方式选择根据病变特点决定行冠状动脉旁路移植术（CABG）或同期瓣膜修复/置换，需评估左主干病变、多支血管病变或复杂解剖结构的血运重建方案。围术期支持治疗术前行主动脉内球囊反搏（IABP）或体外膜肺氧合（ECMO）稳定循环，术后转入心脏重症监护室（CCU），密切监测血流动力学及器官功能。PART04血流动力学稳定措施有创动脉血压监测通过桡动脉或股动脉置管实时监测血压波形及数值，精准评估患者循环状态，尤其适用于血压波动剧烈或需血管活性药物调控的危重患者。中心静脉压（CVP）监测经颈内静脉或锁骨下静脉置管测量右心房压力，辅助判断血容量状态及心脏前负荷，指导液体复苏策略的制定与调整。肺动脉漂浮导管（Swan-Ganz导管）提供肺动脉楔压（PAWP）、心输出量（CO）等参数，全面评估左心功能及肺循环阻力，适用于复杂血流动力学紊乱的鉴别诊断。血流动力学监测技术心源性休克管理策略血管活性药物应用联合使用正性肌力药（如多巴酚丁胺）与血管收缩剂（如去甲肾上腺素），以提升心肌收缩力并维持外周灌注压，同时需根据血流动力学参数动态调整剂量。机械循环支持对药物难治性休克患者，优先考虑主动脉内球囊反搏（IABP）或体外膜肺氧合（ECMO），通过减轻心脏后负荷或替代心肺功能为血运重建争取时间。容量管理优化严格限制液体入量并利用利尿剂减轻肺淤血，同时通过床旁超声评估下腔静脉变异度，避免容量过负荷加重心功能恶化。心力衰竭急性处理静脉利尿剂强化治疗静脉推注呋塞米联合持续泵入，快速缓解容量超负荷状态，同时监测电解质防止低钾血症诱发恶性心律失常。血管扩张剂调控硝酸甘油或硝普钠静脉滴注降低前后负荷，尤其适用于血压正常但伴有肺淤血的患者，需密切监测血压防止低灌注发生。无创通气支持对急性肺水肿患者早期应用双水平气道正压（BiPAP），改善氧合及降低呼吸肌做功，避免气管插管导致的继发性损伤。030201PART05并发症预防与干预心律失常识别与控制02

03

电复律与起搏器干预01

持续心电监测与动态评估对血流动力学不稳定的快速性心律失常立即同步电复律，对严重心动过缓或传导阻滞患者临时起搏，确保心脏节律稳定。抗心律失常药物精准应用根据心律失常类型选择胺碘酮、利多卡因等药物，同时监测电解质平衡（尤其是血钾、血镁），避免药物相互作用导致恶性心律失常。通过实时心电监测系统捕捉心律失常信号，重点关注室性心动过速、心室颤动等高危心律失常，结合12导联心电图动态分析ST段变化。心肌梗死扩展风险防范早期再灌注治疗优化通过冠脉造影评估血管病变，优先选择PCI（经皮冠状动脉介入治疗）或溶栓治疗，缩短心肌缺血时间，挽救濒死心肌。机械并发症预防密切观察心脏破裂、室间隔穿孔等征象，通过超声心动图定期评估心室壁运动及瓣膜功能，必要时外科会诊干预。心肌氧供需平衡管理严格控制血压和心率，使用β受体阻滞剂降低心肌耗氧量，避免交感神经过度激活导致梗死面积扩大。出血或血栓事件监控抗栓治疗个体化调整根据出血风险评分（如CRUSADE评分）调整抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷）及抗凝（肝素、比伐卢定）药物剂量，平衡血栓与出血风险。01穿刺部位与消化道出血防控PCI术后加压包扎穿刺点，监测血红蛋白变化；对高危患者预防性使用质子泵抑制剂，减少应激性溃疡出血。02血栓形成动态评估定期检测D-二聚体、纤维蛋白原等指标，结合下肢静脉超声排查深静脉血栓，必要时升级抗凝方案或置入下腔静脉滤器。03PART06转诊与后续衔接病情评估与交接在患者病情稳定后，需由急诊科医生与接收医院专科医生进行详细病情交接，包括心电图、心肌酶谱、用药记录等关键数据，确保信息无缝传递。转运设备与人员配置转运过程中需配备心电监护仪、除颤仪、急救药品等设备，并由经验丰富的医护人员全程陪同，以应对可能出现的突发状况。接收医院协调提前与接收医院沟通床位、手术室或导管室资源，确保患者抵达后能立即接受进一步治疗，避免延误。稳定后转院流程010203康复计划初步制定心脏康复评估由多学科团队（心内科医生、康复师、营养师等）对患者进行综合评估，包括心功能、运动耐量、心理状态等，为个性化康复方案提供依据。家庭与社会支持评估患者家庭环境及社会支持系统，必要时引入社工或心理咨询师，帮助患者适应康复期的生活调整。阶段性目标设定根据患者恢复情况，制定短期（如1周内）和长期（如3个月内）康复目标，包括逐步恢复日常活动、控