北京大学医学部耳鼻咽喉头颈外科专业八年制实习指导手册

临床医学专业教学实习指导

耳鼻喉头颈外科学

（供临床医学专业试用）

北京大学医学部

二零零七年一月

-3LZ-

刖言

八年制医学生耳鼻咽喉头颈外科学习可以分为两个阶段，第一阶段为临床见习阶段，

在第五年完成，培养同五年制教学，以见习为主，建立和完成该专业的初步印象和启蒙阶段

教育。第二阶段为临床专业培养和实习阶段，要求掌握临床常见病及部分疑难病的诊治。针

对八年制培养模式和教学特点，为了指导八年制学生在临床培养阶段的学习，特编写该实习

指导手册。该手册中的第一部分同样适用于五年制医学生耳鼻咽喉科头颈外科的见习。第二

部分主要针对八年制医学生进入临床实习后的教学特点而编写的。该实习指导手册同样适用

于北京大学耳鼻咽喉头颈外科专业参加五年规范化培训的住院医师，对其实际临床工作有指

导意义。实习指导手册的内容包括临床常见病的诊治要点、实习的重点及难点、住院病历的

书写要求，包括住院病历、首次病程志、病程记录、专科检查及特殊检查、手术同意书、手

术记录等的书写和病历范例。

在该手册的编写中，北京大学医学部三家综合性医院的耳鼻喉科医师通力配合，在繁重

的医疗工作之余完成了该手册的编写，对他们的支持表示感谢。由于时间有限，错误之处在

所难免，望读者指正。

目录

第一部分临床见习

专业要求..............................................................3

耳鼻咽喉头颈外科专业见习安排.........................................3

第二部分临床实习

专业要求...............................................................7

病历书写基本规范.......................................................9

门诊实习

门（急）诊病历书写要求及内容.............................................10

门诊病历书写范例......................................................10

病房实习

住院病历书写要求及内容...............................................24

喉科病房实习.........................................................28

鼻科病房实习.........................................................45

耳科病房实习.........................................................70

英文住院病历.........................................................109

耳鼻咽喉常见临床操作及治疗...........................................114

耳鼻咽喉专科常用药物.................................................120

第一部分

临床见习

专业要求

1.对耳鼻咽喉头颈外科的内容、范围有基本了解，耳鼻咽喉头颈外科涉及的内容和范围包

括耳、鼻、咽、喉，头颈，气管，食管。

2.熟悉综合治疗台、显微镜、吸引器等耳鼻咽喉科常用设备和耳鼻喉科常用器械如鼻镜、

耳镜、压舌板、后鼻镜和间接喉镜的使用。掌握额镜，立灯的原理及作用。

3.熟悉耳鼻咽喉头颈外科正常解剖标志，学会耳鼻咽喉头颈外科基本检查法。

4.掌握耳鼻咽喉头颈外科主要疾病的症状，体征，诊治原则。

三大炎症：扁桃体炎，鼻炎鼻窦炎，中耳炎。

三大肿瘤：喉癌，鼻咽癌，上颌窦癌。

5.了解现代耳鼻咽喉头颈外科的重要诊断手段、检查适应症及结果分析。

听力学技术

前庭功能检查技术

内镜技术

睡眠监测技术

面神经电生理检查技术

6.了解临床常见治疗及临床操作的原理。

耳鼻咽喉头颈外科专业见习安排

一、教学模式

小班集中进行理论授课，然后进行临床见习。

二、教学要求

耳鼻喉科最后的总成绩是由闭卷考试和见习成绩相加所得。见习成绩占30分。教师要

根据学生的考勤情况、见习时的主动性、提问和回答问题的质量、见习笔记等评出见习成绩。

要求每位学生每天要记录见习笔记，将所见到的病种、诊断及诊断依据、鉴别诊断、所见

的临床检查和操作、手术的种类和观看手术的体会记录下来，每日见习要抽出时间集体讨论,

要求学生到前台发言。最后要将见习笔记交到代教老师进行评分。

三、教学安排

课时安排：每组10天，3天理论课，7天见习。

每天5学时。上午3学时，下午2学时。

第一天

鼻部疾病介绍

第二天

耳部疾病介绍

第三天

咽喉、头颈、气管、食管疾病介绍

第四天

正常检查法实习

第1学时

1.介绍门诊、病房工作环境

2.额镜，立灯或综合治疗台的原理及使用方法，学会对光。

3.鼻科器械，种类，用途，使用方法，注意事项

鼻镜，枪镶，棉片，麻药，收缩剂

4.鼻正常解剖标志

由外一内外鼻，鼻前庭，鼻腔

由浅一深下鼻甲，中鼻甲，中鼻道，嗅裂，梨氏区

会画标志图

5.示教：(1)鼻镜及枪镶的使用，喷鼻及棉片收缩法

(2)鼻镜的正确使用

6.鼻部检查法实习

7.特殊检查：鼻内镜，变态源检测

8.门诊常用治疗方法：填塞，烧灼，封闭，硬化，上穿

常用药物：分抗生素类、抗过敏类、鼻部局部用药、麻黄素及的卡因的应用注意事项及

过敏救治。

9.鼻部症状堵，漏，头痛，失嗅，喷嚏

10.病例分析

本次重点：1.额镜及对光

2.鼻部解剖标志及器械使用

3.鼻病主要症状及相关疾病

第2学时

1.复习上次见习内容：请1—2位同学画鼻解剖标志图

请1位同学复习鼻部基本症状，同学分析

请2位同学对光，其他同学评论

2.介绍咽喉正常解剖标志

咽：悬雍垂，舌腭弓，咽腭弓，腭扁桃体，咽后壁，侧淋巴索

喉：间喉及内窥镜下了解，会厌，勺状软骨，声带，室带，梨状窝。

3.介绍咽喉常用器械：压舌板，间喉，后鼻镜，地卡因喷入及滴入法

4.咽喉检查：教师示教间喉，同学相互检查

5.内窥镜介绍：内镜下耳、鼻、咽、喉所见

6.介绍常用治疗：咽封，雾化吸入

介绍常用药物

7.咽喉症状：痛，堵，哑，吞咽困难，异物感

8.典型病例分析，讨论

本次重点：1.掌握额镜及对光

2.咽喉正常标志

3.咽喉病主要症状及相关疾病

第3学时

1.复习上次内容请1位同学画咽正常标志图

请1位同学画喉正常标志图

请2位同学对光，其他人评论

请1位同学复习咽喉症状，作相关分析

2.介绍耳及鼓膜正常标志

由外一内耳廓，耳道，鼓膜

鼓膜：两个部分，三个标志，四个象限

3.耳科常用器械及使用注意事项

耳镜，气压耳镜，枪镶，盯酢钩，卷棉子

4.耳检查法：正常鼓膜示教同学互相练习

5.常用治疗：中耳穿刺，取盯酢，取异物，咽鼓管通气

6.耳聋的诊断及结果分析

主观检查：音叉检查，纯音测听，言语测听

客观检查：声导抗，OAE,ABR

7.耳部症状：鸣，聋，痛，堵，漏，晕

9.请同学下课复习中耳炎部分的讲解内容，指定1—2位模拟中耳炎患者

本次重点L熟悉对光

2.看清鼓膜

3.了解耳聋系列检查法

第4、5学时：

内镜的应用

常规听力学、前庭学的检查技术

教学模式：到内镜室、听力室、前庭功能检查室参观。

第五天

门诊常见病的诊治

第1-3学时

1.复习对光，鼓膜标志复习，要求所有同学看到鼓膜

请1位同学复习耳病某一症状及相关分析

2.耳鼻咽喉头颈外科病人门诊接诊要求

病史：症状+时间

体检：主诉不适部位先检查

相关部位检查如：左耳痛，必须查右耳

耳病必须查鼻或鼻咽部

咽痛必须查喉

初诊，耳鼻咽喉头颈外科全查

辅助手段之选择

初步印象：肯定，怀疑，待查

治疗

3.典型体征介绍：鼻息肉，中隔偏曲，鼓膜穿孔，喉癌

4.模拟患者？病人问诊？

1―2位同学进行问诊，教师给出重要检查所见，诊断，提出治疗方案

全组同学共同分析病情，提出或修正诊断及治疗意见

请1位同学写出门诊病历

5.特殊检查介绍PSG,ENG,EN..G

6.诊断疾病思维方法

由表一里由外一内

病种：炎症，肿痛，外伤，异物

第5-6学时

由代教老师指导，学会门诊病人的接诊和接触门诊病历的书写

每位学生将所见病人的病情、诊治在讲台上汇报并说出接诊病人的体会

本次重点：1.学会耳鼻咽喉头颈外科疾病诊治模式

2.掌握耳鼻咽喉头颈外科疾病诊治思维方法

第六天

13学时病房见习

1.病房查房，巡回病房，介绍病种，可采用专题进行。

2.耳鼻咽喉头颈外科疾病的治疗：内科方法、外科方法

4-5学时

门诊、病房的见习（视具体情况再定）

第七-十天

门诊、病房的见习

包括门诊病人接诊、病房见习、病历及专题讨论及手术参观

总结（可安排在实习的最后4-5学时）

教师：（1）专业内容：基本检查，基本疾病诊治原则，耳鼻咽喉头颈外科现代进展

（2）同学学习之优点缺点

同学：（1）对耳鼻咽喉头颈外科印象

（2）教学须改进之处

第二部分

临床实习

专业要求

参照北京大学耳鼻咽喉头颈外科专业八年制教学大纲要求。进入第二阶段耳鼻咽喉头颈

外科专业的临床实习后，要求每一名攻读医学博士学位的学生有一位专业指导老师或导师，

制定临床培养阶段的详细计划。

理论学习

掌握

1.耳及面神经、鼻、咽、喉、气管、食管的解剖及生理。

2.耳鼻咽喉头颈外科常见病及急症的诊断、鉴别诊断、治疗。

3.耳鼻咽喉头颈外科常见专科检查及诊断技术，熟悉各项检查的原理及临床意义。

4.耳鼻咽喉头颈外科常见临床操作。

5.耳鼻咽喉头颈外科的常见手术的适应征、禁忌征和并发症防治。

参考书刊

全国高等医学院校统编教材《耳鼻咽喉科学》

《实用耳鼻咽喉科学》（黄兆选汪吉宝主编）

《耳鼻咽喉科学》（李学佩主编）

《耳鼻咽喉科手术学》

《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》《临床耳鼻咽喉科杂志》《中国耳鼻咽喉头颈外科杂志》

选读一本英文“耳鼻咽喉科”教科书。

临床技能

在取得攻读医学博士学位的医师资格后，完成耳鼻咽喉头颈外科专业实习阶段的轮转。

包括门诊、急诊、耳科及面神经、鼻科及变态反应、头颈肿瘤科、咽喉气管食管科、临床听

力学、前庭学、内镜等三级学科的实习。病房中分管病床6-8张。在门诊和急诊能够独立进

行临床工作。

（1）准确书写本专业住院病历、病程记录、手术前讨论记录、手术同意术、手术记录、

出院记录、门（急）诊病历等各种病案记录，并向上级医师报告病历、病情变化、提出诊断

和处理意见。完成本科住院病历100-120份。

（2）掌握鼻镜、耳镜、音叉检查、间接鼻咽镜、间接喉镜、鼻内镜、显微镜等本专科

常规检查方法。

（3）掌握以下常用临床操作方法：

耳鼻咽喉术后换药

鼻甲注射术

上颌窦穿刺术

咽鼓管吹张术

鼻骨复位术

前后鼻孔填塞止血法

耳、鼻、口咽、喉咽部异物取出术

扁桃体周围脓肿穿刺、切开引流术

鼓穿刺术

鼓膜切开、中耳置管术

咽部封闭

町酢取出

(4)参加病房、门诊和急诊的手术：

担任术者的手术：

门诊常见小手术：皮脂腺囊肿切除、耳前屡管切除、鼻前庭肿物切除、咽部小肿

物切除等。

外伤后清创缝合

扁桃体切除术

鼻内镜下止血术

鼻内镜下鼻中隔手术

鼻前庭囊肿切除术

上颌窦根治术

支撑喉镜下喉部小手术

显微镜下鼓膜置管术

耳前屡管切除术

耳廓及耳道肿物切除术

单纯乳突切除术

气管切开术

游离皮片切取术

担任手术第一助手

腭咽成型术

鼻内镜下鼻窦手术

鼻侧切开术

上颌骨部分切除术

乳突根治术

鼓室成型术

全喉切除术及部分喉切除术

食道异物取出术

颈部肿物切除术

要求三年内最少担任术者不少于100例；担任助手的手术总例数不少于200例。

(5)内镜

鼻窦内窥镜的检查及手术后的换药。

显微鼻咽喉镜的检查，局麻下声带肿物切除术。

纤维食道镜的检查。

担任硬管食道镜下异物取出术的助手。

(6)听力学

要求熟悉临床中常用的听力检查技术的原理，掌握临床意义并能对结果分析。

(7)前庭学

熟悉评价前庭功能的方法及意义，了解前庭康复。

(8)面神经学

熟悉面神经的电生理检查及临床意义。会进行面神经麻痹的定位及定性。会进行

流泪试验、味觉试验等定位检查。

（9）在尸头上颁骨解剖训练。

（10）在尸头上进行鼻腔及鼻窦解剖训练。

（11）在尸头上进行颈部及颌面部解剖训练。

（12）耳鼻咽喉科影像学要求会辨认CTMRI的正常解剖及常见病的特征。

（12）门急诊中耳鼻咽喉头颈外科常用药物的适应症及禁忌症，用法及用量。

外语要求

阅读外语专业书Otolaryngology,阅读专业文献不少于15篇，达到每小时阅读

1500-2000个印刷符号。

会上网查询有关文献，流利阅读耳鼻咽喉头颈外科的专业文献，会制作powerpoint并

能进行专题讲述。

论文要求

结合临床实际，写出耳鼻咽喉头颈外科专业的综述、论文并答辩通过。

病历书写要求

要求了解病历书写的重要性，病历是患者病情诊治过程的文字记载，是临床医师医疗活

动的体现，是日后临床工作总结和临床科研的根据，也是解决医疗纠纷的重要证件和法律文

件。下面是病历书写的规范和要求，并涉及到耳鼻喉科常见疾病疾病诊治的记录和书写要求。

病历书写基本规范

基本要求

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等

资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗

活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。第四条住院病历书写应

当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症

状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过

程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字

迹。

第七条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人

员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书

写病历。

第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明

修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6

小时内据实补记，并加以注明。

第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊

治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为

能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲

属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况

下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近

亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者

的法定代理人或者关系人签署同意书。

门（急）诊实习

门（急）诊病历书写要求及内容

第十一条门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册鼓面）、病历记录、化验单（检

验报告）、医学影像检查资料等。

第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状

况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、姓别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项

目。

第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、

必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助

检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写

留观期间的观察记录。

（注：摘自《医疗事故处理条例及配套文京件汇编》北市卫生局医政处，二零零二年八月）

门诊病历书写范例

咽异物

目的：掌握咽异物的种类和常见位置。

掌握咽异物的取出方法。

要求：能够熟练诊治咽异物患者。

能够掌握取咽异物的常见方法。

实习重点：

掌握咽异物的常见位置和间接喉镜下寻找咽异物的方法。

掌握间接喉镜下和纤维喉镜下取异物的方法。

实习难点：

实习同学通常对间接喉镜检查法的掌握不够熟练。

诊治要点：

•般有明确的异物食入史。

吞咽疼痛0

治疗要点：

取出异物。

进入咽旁或咽后间隙时可手术取出。

门诊病历：

咽异物

XX年XX月XX日

食鱼后咽部异物感3小时

患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物感持续存在，吞

咽时刺痛感加剧。

PE:双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血，舌根会厌谷

犁状窝等部位未见异物。

Inp:咽异物

R:取出异物

签名：

食道异物

目的：掌握咽异物的种类和常见位置。

掌握咽异物的取出方法。

要求：能够熟练诊治食道异物患者。

了解取食道异物的常见方法。

能够正确进行宣教。

实习重点：

了解食道异物停留的常见位置。

了解食道异物的临床表现和钢餐检查法。

了解食道异物的并发症。

实习难点：无

诊治要点：

一般有明确的异物食入史。

吞咽疼痛。吞咽困难。

X线平片或钢餐检查可有透光或不透光影。

治疗要点：

食道镜取出异物。

手术取异物。

门诊病历：

食道异物

XX年XX月XX日

食枣后胸骨后痛3小时

患者3小时前食枣时不慎将枣核咽下，当时即觉胸骨后疼痛。患者试图大口进食馒头，

但觉不能咽下，大量喝水后方将馒头咽下。患者胸骨后疼痛持续存在而急诊来院。

PE:扁桃体无红肿，间接喉镜下下咽未见异物。声门所见无异常。

急诊食道领餐：食道光滑无梗阻，中段可见领剂中有1厘米大小透光影。

1呼：食道异物

R：内镜下异物取出术

留观，注意有无胸痛

禁食禁饮一天

抗生素

静脉补液

签名：

急性会厌炎

XX年XX月XX日XX时XX分

咽痛5小时

患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并

感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。

PE:T38°CP100次/分R34次/分B.P130/80nm坨

呼吸平稳。

鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。

各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。

张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大，表面无伪膜。咽后

壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。

无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。

颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。

诊断：急性会厌炎

R：

1.留观，密切观察呼吸及生命体征

2.向上级医师汇报

3.静脉点滴抗生素及激素

4.床旁备气管切开包

5.病情平稳后行血常规检查

签名：

急性咽炎

2004.11.25

咽痛伴吞咽痛X天。

发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史

P.E：一般情况可。体温不高。

耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。

鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内

无新生物及脓性分泌物。

咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，

双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。

喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。

颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.Ocmfl中大淋巴结，质韧，边界清、活动有触痛。

Inp:急性咽炎

R：

1、含片：草珊瑚含片20#/1#Tid

2、抗生素：泰力特0.25X6#/0.25Qd

3、中药清热解毒：双黄连10支X2盒/1支Tid

签名：

喉外伤

XX年XX月XX日ENT--ME

主诉：车祸后声嘶、痰中带血一天，伴喉部疼痛，呼吸困难，活动时加重

R：一般情况可，神志清除。血压：110/70rwlrg

喉及下咽：间接喉镜下见舌扁桃体无肿大，喉粘膜肿胀充血，会厌粘膜充血，左声带黏

膜撕裂并向中线侧膨隆，未见活动性出血，活动受限。右侧声带充血，运动可。声门裂3-4皿

双侧梨状窝黏膜光滑，形态正常，未见分泌物潴留及新生物。

颈胸部：颈部肿胀，颈前偏左可见直径约5cm之瘀斑，皮下气肿，喉外形破坏，可触及

喉软骨骨擦感。气管，甲状腺，颈部淋巴结无法触及。呼吸困难，吸气时可闻及喉鸣音，胸

骨上窝吸气时稍凹陷。

耳：耳廓无畸形，外耳道通畅，双侧鼓膜完整，半透明，标志清，光锥存在，双侧乳突

无压痛。音叉试验无异常。

鼻：外鼻无畸形，鼻翼扇动，前庭无用肿。双侧鼻腔粘膜无水肿，鼻中隔无明显偏曲，

下鼻甲无充血肿大，中鼻甲无水肿，中鼻道无分泌物及新生物，嗅裂及鼻底无分泌物及脓涕。

口腔：上下列牙整齐无缺损，无噩齿。牙龈黏膜光滑无出血，肿胀及脓性分泌物。舌体

不大，口底黏膜光滑，未见新生物。舌下腺，颌下腺，下颌下腺管口黏膜光滑，无肿胀，未

触及肿大。

鼻咽：间接鼻咽镜下见鼻咽顶光滑，双侧咽鼓管口及圆枕对称，无分泌物及新生物，双

侧咽隐窝存在，无新生物。

口咽：口咽腔粘膜慢性充血，悬雍垂居中，双侧扁桃体不大，软腭抬举正常，咽后壁淋

巴滤泡轻度增生。

Inp：喉钝挫伤

喉梗阻

呼吸困难（II度）

R:1CT检查

2密切观察，必要时气管切开

3人院

慢性咽炎

2004.11.25

咽部异物感6月。

发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。

既往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。

P.E:一般情况好。

耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。

鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内

无新生物及脓性分泌物。

咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增

生，咽侧索肥厚。双扁桃体1度肿大，表面无干酪性分泌物，舌扁桃体增生。双侧梨状窝清

晰。

喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。

颈部淋巴结：未及肿大淋巴结。

Inp:慢性咽炎

R：

1、含片：草珊瑚含片20#/1#Tid

2、中药：冬凌草片100#/4#Tid

签名：

急性扁桃体炎

发热、咽痛伴吞咽痛3天。

患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。

既往史：无"高血压、糖尿病"史，无"风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。

P.E：一般情况可，急性面容，体温38忆

耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。

鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生

物及脓性分泌物。

咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双

扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。

喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。

颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.OcmS中大淋巴结，质韧，边界清、活动有触痛。

Inp:急性扁桃体炎

R：1、含片：草珊瑚含片20#/1#Tid

2、嗽口：口泰嗽口液200nti/嗽口饭后嗽

3、抗生素：泰力特0.25X6#/0.25Qd

4、中药清热解毒：清热解毒口服液10支X2盒/1支Tid

5、清热解痛药：泰诺10#/1#Prn

签名：

咽乳头状瘤

xxxx年xx月xx日

主诉：体检时发现咽部肿物1月余

P.E：悬雍垂体部、软腭、腭舌弓、腭咽弓及扁桃体表面有形如桑根状白色肿物，呈乳

头状聚集。

耳、鼻咽部、下咽及喉部未见异常。

Inp:咽乳头状病

R:

手术切除肿物

签名：

鼻咽纤维血管瘤

XXXX年XX月XX日

主诉：反复右鼻腔出血1年余，右鼻堵3个月，左鼻堵1个月。

现病史：近十年多反复右鼻出血，开始量少，逐渐出血量增多，不易止血，右鼻腔堵塞

3个月，持续性左鼻腔持续性堵塞1个月。

P.E：鼻咽部可见表面光滑肿物，色淡红，表面有明显血管纹，双侧鼻腔总鼻道可见有

结节状肿物。

耳、口咽部、下咽及喉未见异常。

Inp:鼻咽纤维血管瘤

R：鼻咽部、鼻腔、鼻窦CT片

手术治疗

签名：

鼻咽癌

XXXX年xX月XX日

主诉：涕中带血1月，左耳闷涨感，听力下降1周。

现病史：间断鼻涕中带血，痰中带血1个月，左耳堵塞、闷胀感伴听力下降1周。

P.E：鼻咽部左侧咽隐窝处可见有菜花样肿物，压迫左咽管咽口。左耳鼓膜色蜡黄色，

有毛发状线，鼻腔、口咽、下咽及喉未见异常。

Inp:鼻咽癌

R：鼻咽部CT扫描

纤维鼻咽镜取活检

签名：

变应性鼻炎

xxxx年xx月xx日

患者：xx女，35岁

双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。

患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感，严重时耳部和眼部也出现搔痒，

鼻部搔痒时出现打喷嚏，每次平均连续13个，流清水样鼻涕，间断出现双侧鼻堵。不伴有

头痛发热等症状。每次发作多在晨起发作，持续约一小时，严重时可全天发作。全年发作，

春秋季节明显季。有青霉素、磺胺药物过敏史。父亲有哮喘病史，有一哥哥也有类似疾病病

史，曾Inp为“变应性鼻炎”。

P.E:双侧鼻腔粘膜苍白水肿，下鼻甲最为明显，用1%的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。

Inp:变应性鼻炎

R:

1.过敏原皮肤试验。

2.鼻腔分泌物嗜酸细胞计数。

3.西替利嗪10ngqd

4.雷诺考特鼻喷剂喷鼻，每日2次

签名：

急性鼻炎

*xxx年xx月xx日

鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。

四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、

头痛o

P.E：T37.5℃,鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。

Inp:急性鼻炎

R：

1.注意休息。

2.抗病毒口服液10rrhtid

3.感冒通2#tid

4.1%吠喃西林麻黄素10nlix1/2-3滴一日三次

签名：

慢性单纯性鼻炎

XXXX年xX月XX日

间断性双侧鼻堵二年余。

两年前感冒后开始出现双侧交替性、间断性鼻堵，伴有少量粘性涕，无脓血性鼻涕，不

伴有打喷嚏、鼻痒、头痛、头昏等不适。未到医院进行正规治疗。

P.E：双侧下甲粘膜肿胀，慢性充血，表面光滑，麻黄素收缩反应佳，中鼻道无脓涕，

鼻中隔无明显偏曲。

1呼：慢性单纯性鼻炎

R：

1）锻炼身体，增强体质。

2）1%映喃西林麻黄素10nlix1/2-3滴一日三次

签名：

鼻中隔偏曲

xxxx年xx月xx日

双侧渐进性鼻堵伴头痛4年。

四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵，伴有双侧颠侧头痛，右侧明显，偶伴有右侧鼻出

血。上述症状感冒后加重，曾在外院就诊，诊断为"鼻中隔偏曲"，用麻黄素治疗，无明显

好转。

P.E:鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔呈C形右偏，中隔前下端可见蚊棘突，右侧下甲肥大，

对麻黄素效果尚可，各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。

Inp:鼻中隔偏曲

R:

建议手术治疗。

签名：

急性化脓性鼻窦炎

xxxx年xx月xx日

右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。

一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以揖尽，右侧鼻塞

呈持续性。自服"感冒通"三天，症状无明显好转。

P.E：T37.6℃右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，

用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧

颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。

Inp:急性化脓性上颌窦炎（右）

R：

1）克拉霉素0.5qd

2）1%映喃西林麻黄素10nhx1/2-3滴一日三次

3）吉诺通0.3tid

4）鼻窦CT（冠状位）

5）复诊，必要时行上颌窦穿刺治疗

签名：

鼻出血

xxxx年xK月xx日

患者XXX男，18岁

左侧鼻腔反复、间断出血3天

3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可

暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及

手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。否认药物及食物过敏史。

P.E：鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中

隔向左偏曲，有一骨峭，骨帽前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔

黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。

Inp:鼻中隔偏曲

鼻出血（左）

R：

1,1麻黄素及地卡因棉片充分加压收缩并麻醉鼻黏膜2—3分钟后，取出棉片，

用卷棉子蘸509e氯醋酸，将卷棉子压在出血处片刻，局部形成白色药膜覆盖于

出血处而止血。

2,复方薄荷油10nh点鼻，一日三次

3,忌食辛辣刺激食物

4,三日后复诊

签名：

鼻腔异物

xxxx年xx月xx日

患者某某男6岁

右鼻腔脓涕、鼻塞、臭味两周余

两周前始感右侧鼻塞，渐进性加重，伴有右鼻腔脓涕，有臭味，无上感史，无打喷嚏流

清涕史，不伴头痛，追问病史后得知曾有将纸团塞入右鼻腔史。

P.E：鼻外观正常，右侧鼻腔较多脓性分泌物，吸净后可见鼻黏膜轻度肿胀，总鼻道有

一灰白色异物，左鼻腔正常

Inp:鼻腔异物（右）

R:

1,清理鼻腔后用异物钩将异物取出

2,1麻黄素点鼻三天

3,口服抗生素

签名：

鼻骨骨折

xxxx年xx月xx日

患者某某，女34岁

鼻外伤后鼻腔出血、外观畸形两小时

两小时前鼻部被他人撞伤，当时鼻腔出血、右侧外鼻塌陷，鼻梁向左偏斜，鼻痛，鼻塞。

伤后无意识丧失，无鼻腔流出淡血水样分泌物。

P.E：鼻外观肿胀，畸形，鼻梁向左偏斜，右侧鼻背塌陷，皮肤完整无裂伤，右侧鼻背

有明显触痛及骨榛音，双侧鼻前庭及鼻腔内可见血迹，无活动性出血，右鼻黏膜肿胀，中鼻

道和中鼻甲视不清，鼻中隔无明显偏曲。

鼻骨侧位片示：鼻骨连续性中断，远端向后下移位，局部软组织肿胀

Inp:1,鼻外伤

2,鼻骨骨折

R：

1,表面麻醉下行鼻骨骨折复位术，术后油纱条双鼻腔填塞

2,抗生素口服

3,两天后复诊，取纱条

签名：

急性外耳湿疹

XXXX年XX月XX日

左耳痒伴流黄水3天

3天前无明显诱因出现左耳奇痒难忍，有烧灼感。并出现左耳道流大量黄水，不粘，无

特殊臭味。轻微耳鸣，持续低调。无明显听力减退。无耳痛。无眩晕及口眼歪斜。2年前患

过尊麻疹。否认"脚气"、哮喘等其它过敏性疾病。否认药物、食物过敏史。

P.E：耳廓及耳道皮肤糜烂、渗出、肿胀，黄色痂皮覆盖。耳道轻度狭窄，堆积淡黄色

液体及上皮脱屑。鼓膜完整，轻度充血。表面附着分泌物及上皮屑。

Irip:急性外耳湿疹（左耳）

R:

1.避免抓耳

2.硼酸粉50g溶于1000nh温水内湿敷b.i.d

3.氯氟舒松霜10g外用，t.i.d

4.仙特明10吨每日1次

签名：

大疱性鼓膜炎

xxxx年XX月XX日

右耳剧痛1天

一天前出现右耳剧痛，闷胀感，听力轻度下降。无发热、咽痛及肌肉酸痛。无耳道流

脓及血水。偶尔出现低调耳鸣。无面部及口眼歪斜。无眩晕。一周前有感冒病史。

P.E：耳廓无皮疹及红肿。耳道骨部皮肤充血，鼓膜后上近耳道后壁处可见多个紫红

色血泡，遮盖鼓膜。青霉素过敏史。

1呼：大疱性鼓膜炎（右耳）

R：

1.无菌操作下刺破血泡，听力恢复及耳闷胀感消失

2.索米痛0.fe10/0.5p.r.nq.6.h

3.氧氟沙星滴耳液1支/6滴,滴耳b.i.d

4.阿奇霉素0.1幺6/0.15q.d

签名：

盯耳宁栓塞

XXXX年xX月XX日

双耳听力减退2天

2天前游泳后，出现双侧耳朵听力减退，但尚能听见对方谈话，声音较前变小。双耳堵

塞闷胀感。轻度低调持续耳鸣。无耳痛、耳道流脓。无眩晕。

P.E：双侧耳道被棕黑色块状物堵塞，触之软。取出双侧耳道盯聆团块后，见耳道骨部

皮肤完整，无溃烂及上皮堆积。双耳鼓膜完整。

I叩：盯聘栓塞（双耳）

R：

1.取出盯耳宁，清洁耳道

2.3%硼酸酒精10nh/2-3滴t.i.d

签名：

外耳道异物

XXXX年xX月XX日

右耳内突然剧痛及响动10分钟

10分钟前，于睡眠中突感右耳内有一小虫进入，致耳内剧痛，响动声大，十分恐惧。

无药物过敏史。

P.E:右耳道深部可见褐色物，堵塞耳道，鼓膜无法检视。用2%酚甘油滴满耳道至耳

道内响动消失后，取出褐色物，为一螳螂。鼓膜前下表皮擦伤充血，鼓膜完整。左耳：（-I

Inp:外耳道异物（右耳）

R：

1.取出异物

2.3%硼酸酒精10M/2-3滴t.i.d

3.阿莫西林0.5X20/0.5t.i.d

签名：

先天性耳前瘦管

xxxx年xx月xx日

左耳前肿痛3天。

患者自幼发现左侧耳前小孔，局部无红肿及疼痛，无分泌物溢出，未予处置。于十年前

起渐觉左耳前不适，局部肿痛，自行用水蒸气熏蒸好转。此后间断反复发作左耳前肿痛，共

5次，挤压局部有分泌物溢出，无耳道流脓，听力无减退，不伴发热及头痛，消炎治疗（具

体不详）后症状缓解。3天前洗头后左耳前再次出现肿痛，为跳痛，难以忍受，不伴发烧，

颈部无肿痛。1.8岁时"双侧扁桃体切除术"。2.十年前“剖宫产”手术史。

P.E：左耳轮脚前方皮肤红肿，隆起，有明显压痛和波动感，其上可见有一个针尖大小

孔，有少量脓性分泌物溢出。外耳道宽洁、无红肿，无异常分泌物，鼓膜完整，光锥等标志

清楚，无充血、凹陷、液平。颈淋巴结未及。

右耳（-）

鼻、咽、喉（-）

Inp:先天性耳前疹管继发感染，脓肿形成（左）

R:

1.切开引流：常规消毒，0.5%利多卡因局部浸润麻醉，于耳前波动感最明显处垂直切

开皮肤及皮下，直达脓腔，有约3毫升脓血溢出，伴少量豆渣样物，脓腔各壁有烂肉芽，易