中医针灸病历范文

中医针灸病历范文患者姓名：林XX性别：男年龄：58岁职业：退休工人就诊日期：20XX年X月X日就诊科室：中医针灸科一、主诉反复腰部疼痛伴左下肢麻木、疼痛5年，加重1周。二、现病史患者于5年前无明显诱因出现腰部疼痛，疼痛呈酸痛，劳累后加重，休息后缓解，未予重视及系统治疗。此后腰部疼痛症状时有发作，近2年来逐渐出现左下肢麻木、疼痛，疼痛自腰部沿左臀部、大腿后侧、小腿外侧放射至足背，行走约500米后症状加重，需休息片刻后才能继续行走。1周前因搬重物后上述症状明显加重，腰部疼痛剧烈，活动受限，左下肢麻木、疼痛难忍，严重影响日常生活及睡眠，遂来我院就诊。发病以来，患者精神欠佳，睡眠差，食欲一般，大小便正常，体重无明显变化。三、既往史既往有高血压病史8年，血压最高达160/100mmHg，一直规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。四、个人史生于本地，久居本地，无外地久居史，无疫水接触史。吸烟30年，平均20支/日，饮酒20年，平均每周饮酒3-4次，每次白酒约100ml，已戒烟戒酒1年。五、家族史家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染性疾病史。六、体格检查1.生命体征-体温：36.5℃-脉搏：78次/分-呼吸：20次/分-血压：138/88mmHg2.一般情况发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。3.胸部检查-胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。-心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。4.腹部检查-腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4-5次/分。5.脊柱四肢检查-脊柱生理弯曲存在，腰椎活动明显受限，前屈、后伸、侧屈及旋转均疼痛加剧。L4-L5棘突旁压痛（++），并向左下肢放射，直腿抬高试验（+），加强试验（+），左侧拇趾背伸肌力减弱，约4级，左侧小腿外侧及足背皮肤感觉减退。双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。6.神经系统检查-生理反射存在，双侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱、跟腱反射正常，病理反射未引出。七、辅助检查1.腰椎X线正侧位片：腰椎生理曲度变直，L4-L5、L5-S1椎间隙变窄，椎体边缘骨质增生。2.腰椎CT平扫：L4-L5椎间盘向左后方突出，硬膜囊及左侧神经根受压。八、中医诊断1.病名：腰痛2.证型：气滞血瘀证九、西医诊断1.腰椎间盘突出症（L4-L5）2.高血压病2级，中危组十、辨证分析患者因搬重物后致腰部气血运行不畅，气滞血瘀，不通则痛，故腰部疼痛剧烈；瘀血阻滞经络，气血不能濡养下肢，故出现左下肢麻木、疼痛；舌质紫暗，有瘀斑，脉弦涩均为气滞血瘀之象。十一、针灸治疗方案1.治则-活血化瘀，通络止痛。2.选穴-主穴：肾俞（双侧）、大肠俞（双侧）、腰夹脊（L4-L5双侧）、环跳、委中、阳陵泉、承山、昆仑。-配穴：根据患者具体症状，若疼痛较甚者，加阿是穴；若下肢麻木明显者，加八髎穴。3.操作方法-患者取俯卧位，常规消毒穴位皮肤后，选用0.30mm×40mm毫针进行针刺。肾俞、大肠俞、腰夹脊穴直刺1.5-2寸，得气后行提插捻转补泻法，使针感向臀部及下肢放射；环跳穴直刺2-3寸，以针感向下肢放射为佳；委中、阳陵泉、承山、昆仑穴直刺1-1.5寸，行提插捻转泻法。阿是穴采用围刺法，在痛点周围呈45°角向痛点中心斜刺3-4针，进针1-1.5寸。八髎穴直刺1-1.5寸，得气后行平补平泻法。-留针30分钟，期间每隔10分钟行针1次。起针后，在腰部及臀部疼痛明显处加拔火罐10-15分钟，以加强活血化瘀、通络止痛的作用。-针灸治疗每日1次，10次为1个疗程，疗程间休息2-3天。十二、其他治疗1.中药内服-方剂：身痛逐瘀汤加减。-药物组成：秦艽10g，川芎10g，桃仁10g，红花10g，甘草6g，没药6g，羌活10g，五灵脂10g，当归15g，香附10g，牛膝15g，地龙10g。-用法：每日1剂，水煎分2次服。2.康复训练-指导患者进行腰部及下肢的康复训练，如小飞燕、五点支撑法等，以增强腰部肌肉力量，改善腰椎稳定性。具体方法如下：-小飞燕：患者俯卧位，双臂放于身体两侧，双腿伸直，然后将头、上肢和下肢用力向上抬起，离开床面，形似飞燕，保持3-5秒后放下，重复进行10-20次，每日3-4组。-五点支撑法：患者仰卧位，双膝屈曲，以足掌、双肘、肩部当支点，抬起骨盆，到肩部、腹部、膝关节一条直线，然后缓慢放下，一起一落为一个动作，连续20-30个为一组，每日做2-3组。十三、治疗过程记录1.第1次治疗-患者初次接受针灸治疗，情绪较为紧张。针刺过程中，患者诉腰部及下肢有酸麻胀重的针感，部分穴位针感向远端放射，能耐受。起针后，患者自觉腰部疼痛稍有减轻，但仍感左下肢麻木、疼痛明显。-嘱患者治疗后注意休息，避免腰部过度劳累及受寒。2.第3次治疗-患者腰部疼痛较前减轻，活动度稍有改善，但左下肢麻木、疼痛仍较明显。针刺时患者针感较前增强，留针期间患者感觉腰部及下肢有温热感，较为舒适。-继续按原方案进行治疗，并鼓励患者坚持进行康复训练。3.第5次治疗-患者腰部疼痛明显减轻，活动时疼痛程度较前显著缓解，左下肢麻木、疼痛也有所减轻，左拇趾背伸肌力稍有增强，约4+级。-调整针刺手法，适当增加刺激强度，以进一步促进气血运行。同时，根据患者症状，在原方基础上调整中药方剂，加强活血化瘀、通络止痛之力。4.第7次治疗-患者腰部疼痛基本缓解，活动基本正常，左下肢麻木、疼痛明显减轻，左小腿外侧及足背皮肤感觉较前改善。直腿抬高试验较前好转，约60°。-继续巩固治疗，针刺手法适当减弱，避免过度刺激。5.第10次治疗-患者腰部疼痛消失，腰椎活动自如，左下肢麻木、疼痛基本消失，左拇趾背伸肌力恢复正常，约5级，左侧小腿外侧及足背皮肤感觉恢复正常。直腿抬高试验（-），加强试验（-）。-完成1个疗程的治疗后，嘱患者继续进行康复训练，以巩固疗效，并定期复查。十四、治疗效果评估1.症状改善情况-经过1个疗程的针灸及综合治疗，患者腰部疼痛及左下肢麻木、疼痛症状完全消失，腰椎活动功能恢复正常，达到临床治愈标准。2.体征变化情况-治疗前腰椎活动明显受限，L4-L5棘突旁压痛（++），直腿抬高试验（+），加强试验（+），左侧拇趾背伸肌力减弱，左侧小腿外侧及足背皮肤感觉减退。治疗后腰椎活动自如，棘突旁压痛消失，直腿抬高试验及加强试验均阴性，左侧拇趾背伸肌力恢复正常，皮肤感觉恢复正常。3.生活质量评估-治疗前患者因腰部及下肢疼痛严重影响日常生活及睡眠，生活质量较差。治疗后患者症状消失，能够正常生活及进行日常活动，生活质量明显提高。十五、随访情况1.随访时间-治疗结束后1个月、3个月、6个月分别进行随访。2.随访结果-随访期间患者腰部及下肢未再出现疼痛、麻木等不适症状，腰椎活动正常，日常生活及工作不受影响。嘱患者继续保持良好的生活习惯，避免腰部过度劳累及受寒，定期进行腰部保健。十六、总结本病例患者为腰椎间盘突出症，属中医“腰痛”之气滞血瘀证。通过针灸治疗，选取肾俞、大肠俞、腰夹脊等穴位，配