二级综合医院评审标准实施细则

第一章医院功能任务

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划H勺定位和规定

评审标准评价要点

1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。

1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本原则”所有规定，获得同意

等级至人员之比，300床位如下的按1:1.30-1.40;300500床位Fj按1:1.40-1.50；

500床位以上的按1:1.60〜1.70。

（2）每床至少配置0.88名卫生技术人员。每床至少配置0.4名护士，且实际从事临

床工作时在编护理人员数不少于卫技人员总数的150%。

3.实际从事临床护理工作的1护士数不少于卫生专业技术人员总数日勺50%,病房护士

与床位数之比K）.4:L

.重症监护室护士与患者之比到达〜手术室护士与手术台之比。

医院的功能、任务和定位明42.53:1,23:1

5至.少有3名具有高级职称医师。

确，保持适度规模，符合卫6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。

生行政部门规定二级医院

1.卫生专业技术岗位2医院岗位总量的80%o

2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事有关专业工作6年以上。

设置原则。

3护.士中具有大专及以上学历者＞20%。

4平.均住院日SO天。

5保.持合适H勺床位使用率W93%。

6.开放床位明显不小于执业登记床位时，有增长床位的申请记录。

1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。

2护.士中具有大专及以上学历者＞30%。

1.1.2重要承担常见病、多发病、部分疑难病H勺诊断工作，兼顾防止、保健、康复功能，可提供24小

时急危重症诊断服务。

1有.承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊断日勺设施设备、技术梯队与处辂

能力。

2.急诊部门独立设辂，承担本区域急危重症的诊断。

3防.止、保健、康复独立设置。

4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院日勺重症医学

重要承担常见病、多发病、床位数可占医院总床位的2%。

5医.学影像可提供24小时急诊诊断服务，

部分疑难病的诊断工作。

可收供24小时急诊诊断1重.症医学床位占医院总床位口勺＞3%。

2且.符合重症评估原则口勺患者N30%。

服务。（*）

3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊断服务。

1.重症医学科床位占医院总床位的N5%。

2且.符合重症评估原则口勺患者为0%。

一、医院设置.、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划H勺定位和规定

评审标准评价要点

1.1.3临床科室诊断科目设置.、人员梯队与诊断技术能力到达省级卫生行政部门规定的二级医院原则。

1.诊断科目符合卫生行政部门规定口勺二级医院设置“基本原则”并获得执业许可登

记。

2一.、二级诊断科目设置、人员梯队与诊断技术能力符合省级卫生行政部门规定的

原则，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院的前十

大病种）

（1）一级科室：

内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻

喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检查科、药剂科、输血

/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。

临庆科室诊断科FI设置、人（2）二级科室或专业组：

1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科•、心血管内科、肾内科、内分泌科等专

员梯队与诊断技术能力符业科室（专业组）中至少3个。

2）外科：•般外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）

合省级卫生行政部门规定

中至少3个。

3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。

的原则。

4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。

5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。

（详见附件1）

1.有卫生行政部门同意的临床重点科室。

（1）内科：二级专业科室中至少1个。

（2）外科：二级专业科室中至少1个。

2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文献。

有卫生行政部门同意的临床重点科室至少2个。

1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力到达省级卫生行政部门规定

的二级医院原则。

1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二

医技科室服务能满足临级医院原则。

2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。

床科室需要，项目设置、

人员梯队与技术能力符

1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。

合省级卫生行政部门规2.医技科室、试验室项目完全到达集中设置、统一管理、资源共享。

定II勺二级医院原则。

1.本县、市的质控中心或重点专科。

（详见附件2）2.医技科室主任具有副高职称＞30%。

二、科学规范日勺内部管理机制

评审标准评价要点

1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人

民群众健康权益放在第一位。

2.有保障基木医疗服务的有关制度与规范。

3.参与并完毕各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完毕项目数量、

参与的医务人员总人次、资金支持等资料。

（1）各类扶贫、防病、增进基层医疗卫生事业项目。

（2）完毕边远地区医疗服务援助项目。

坚持公立医院公益性，把维（3）开展或举行多种形式社会公益性i舌动（如义诊、健康征询、募捐等）。

（4）其他项目。

护人民群众健康权益放在

1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、减少成本、控制贽

第一位。用的措施。

2.评审前三年所参与或开展1向各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得

嘉奖。

1.深化公立医院改革获得成效。

2.社会调查满意度高。

1.2.2按照省级卫生行政部门规定，实行住院医师规范化培训工作。

1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。

2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。

按照卫生行政部门规定，

定期征求参与培训口勺住院医师对住院医师规范化培训效果实行评价并搜集其工作

贯物住院医师规范化培训的意见和提议。

工年。

根据定期总结和征求意见，持续改善住院医师规范化培训的管理。

123将推进规范诊断、临床途径管理和病种质量控制，作为挂进医疗质量持续改善口勺重点项目。

1.根据《临床途径管理指导原则（试行）》，遵照循证医学原则，结合本院实际筛

选病种，制定本院临床途径实行方案。

将推进规范诊断、临床途

2.根据本细则R勺单病种质量指标，结合本院实际，制定实行方案。

径管理和单病种质量控制3.医院有诊断指南、操作规范以及有关质量管理方案。

作为推进医疗质量持续改

有专门部门和人员对诊断规范、临床途径和单病种管理的执行状况定期检查分析，

善口勺重点项目。及时反馈，改善。

1.开展临床途径试点专业和病种数、符合进入临床途径患者入组率、入组后完毕率

符合规定。

2.心肌视死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期防止感染六个病种等实行病

种规范管理，有完整日勺管理资料。

3.有信息化支持临床途径管理、单病种管理。

二、科学规范H勺内部管理机制

评审标准评价要点

124提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等待时间。

1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。

2.对影响医院平均住院日的J瓶颈问题有系统调研。

3.有根据调研成果采用缩短患者诊断等待时间和住院天数的措施。

提高工作效率，优化医疗服

1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，贯彻整改措施。

.缩短患者住院等待时间。

务流程，缩短患者诊断等待2

3.门诊等待时间缩短，无排长队现象。

时间和住院天数。4.医技一般检查当日完毕，检查当H出具汇报，特殊检查缩短预约时间。

评审前三年平均住院天数、患者住院等待时间呈逐年减少趋势。

1.2.5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药物使用管理有关规

定，规范医师处方行为，保证基本药物得到优先合理使用。

1.有贯彻贯彻《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使

用国家基本药物的有关规定及监督体系。

2.有专门人员定期对医师处方与否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。

按照《国家基本药物临床

应用指南》和《国家基本

药物处方集》及医疗机构1.国家基本药物目录列入医院用药目录，有对应的采购、库存量。

药物使用管理有关规定，2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物状况进行总结分析、调整反馈，满足

规范医师处方行为，保证

基本医疗服务需要。

基本药物的优先合理使

用。

对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）日勺比例符合省卫牛.行政

部门的规定。

1.2.6严格控制公立医院开展特需服务。

1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。

从严控制公立医院特需服N特需服务规模占全院服务规模5%.

务规模。

1特.需门诊量不超过专家门诊量S3%。

2.住院特需床位数量占开放床位数£3%。

1.特需门诊总量占总门诊量为W1%。

2.住院特需床位数量占开放床位数

三、承担政府指令性任务

评审标准评价要点

1.3.1根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目的责任制与医院年度工作计划，有

实行方案，专人负责。

1.支援基层医院工作纳入院长目的责任制管理，有计划和详细实行方案。

2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。

3.针对受援医院的需求，制定重点扶持计划并组织实行，选择2〜3个重点，实行系

将对口支援基层医疗机构统的技术指导、人才培养及管理帮扶。

（如卜.简称基层医院）工作4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考核内容。

纳入院长目的责任制与医

院在度工作计划，有实行方1.职能部门加强对口支援工作监督管理，

2.定期对受援状况进行实地检查总结，梃高帮扶效果。

案，专人负责。

通过三年对口帮扶，受援基层医院重点科室能力建设获得明显成效。

1.3.2根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等有关法律法规承担传

染病时发现、救治、汇报、防止等任务。

1.有专门部门根据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。

2.有指定人员负责传染病疫情监控、汇报以及传染病防止工作。

3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者H勺亲密接触者采用必要H勺治疗

和控制措施。

4.对本单位内被传染病病原体污染口勺场所、物品以及医疗废物实行消毒和无害化处

置。

根据《中华人民共和国传5.有传染病预检、分诊制度,对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔热

染病防治法》和《突发公的1分诊点进行初诊。

6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救济的有关制度和保障措施。

共卫生事件应急条例》等

7.根据规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救济服务。

有关法律法规承担传染病

8.按规定贯彻新生儿卡介苗和乙肝首针防止接种工作。

的发现、救治、汇报、防

止等任务。

1.门诊、住院诊断信息登记完整，传染病汇报、诊断和消毒隔离、医疗废物处理规

范。

2.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有记录文献）。

持续改盖传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。

三、承担政府指令性任务

评审标准评价要点

1.3.3开展健康教育、健康征询等多种形式H勺公益性社会活动。

1.有针对当地区人群健康状况特点开展健康教育与健康增进以及健康征询、健康保

健等公益性活动。

2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织向社会公益活动。

开展健康教育与健康增进、3.医院有开展严禁吸烟宣传教育和督查，全院各处设有醒目统一的1禁烟标志。

健康征询、健康保健等多种

开展小区健康教育与健康增进，对开展健康教育、健康增进、健康征询等公益性活

形式的公益性社会活动。

动有定期效果评价，持续改善。

医院到达无烟医院原则。

1.3/根据《中华人民共和国记录法》与卫生行政部门规定，完毕医院基本运行状况、医疗技术、诊断

信息和临床用药监测信息等有关数据报送工作，数据真实可靠。

1.有向卫生行政部门报送的J数据与其他信息的制度与流程，按规定完毕医院基本运

行状况、医疗技术、诊断信息和临床用药等有关信息报送工作。

根据《中华人民共和国记

2.有保证信息真实、可靠、完整的详细核查措施。

录法》与卫生行政部门规

定：完毕医院基本运行状

贯彻信息报送前的审核程序，实行信息汇报问责制。

况、医疗技术、诊断信息

和临床用药监测信息等有

当地卫生行政或记录部门提供信息显示，近三年内：

关数据报送工作，数据真

（1）未发生记录数据上报信息严重错误。

实可靠。

（2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。

四、应急管理

评审标准评价要点

1.4.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的1应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公

共事件口勺紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。

1各.级各类人员理解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案日勺内容。

2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任势。

3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。

遵守国家法律、法规，严格4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。

5.有完备的应急响应机制。

执行各级政府制定的应急

预案，重要承担本县域内突

1.有主管职能部门负责应急管理工作，有关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。

发公共事件的医疗救援和

2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。

突发公共卫生事件防控工

作。

1.评审前三年中对参与H勺每件重要医疗救援（三人以上）或突发公共卫生事件防控

工作均有总结分析。

2.对存在缺陷与问题有持续改善措施，有成效（用案例阐明）。

1.4.2建立医院应急工作领导小组，贯彻责任，建立并不停完善医院应急管理机制。

1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。

2.有医院应指挥系统，院长是医院应急管理向第一负责人。

3.有主管职能部门负责平常应急管理工作。

4.主管职能部门负责平常应急管理工作，

5有.各部门、各科室负责人在应急工作中的详细职责与任务。

6.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。

7有.应急队伍，人员构成合理，职责明确。

8.有关人员知晓本部门、本岗位的履职规定。

建立健全医院应急管理组

织和应急指挥系统，负责

1有.院内、外和院内各部门、各科室间H勺协调机制，有明确的协调部门和协调人。

医院应急管理工作。

2.有信息汇报和公布有关制度。

3.应急队伍构成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应各个方面，保证应

急行动叼协调和高效，可以得到后勤系统和医学装备部门的支持。

1.有应急演习或应急实践总结分析，对应急指挥系统日勺效能进行评价，持续改善应

急管理工作。

2.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息公布。

四、应急管理

评审标准评价要点

1.4.3医院有明确日勺应对重要突发事件方略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高

迅速反应能力。

组织有关人员对医院面临的多种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明

确应对*J重点。

开展灾害易损性分析，明确有灾害易损性分析汇报，对突发事件也许导致的影响以及医院的承受能力进行系统

医院需要应对的重要突发分析，提出加强医院应急管理的措施。

事件及应对方略。

定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对对应预案进行修订，并开展

再培训与教育。

1.根据灾害易损性分析的成果制定多种专题预案，明确应对不一样突发公共事件的

原则操作程序。

2.制定医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门

的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。

3.有节假F1及夜间应急有关工作预案，配置充足的应急处理资源，包拈人员、应急

物资、应急通讯工具等。

编制各类应急预案。（★）

编制医院应急预案手朋，以便员工随时直阅，各部门各级各类人员知哓本部门和本

岗位有关职费与流程。

定期并及时修订总体预案和专题预案，持续完善。

1.4.4开展应急培训和演习，提高各级、各类人员H勺应急素质和医院的整体应急能力。

1.医院芍安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急有关

法律、法规、预案及应急知识、技能和能力H勺培训，组织考核。

2各.科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。

3开.展各类突发事件的总体预案和专题预案应急演习。

开展全员应急培训和演

习，提高各级、各类人员1.培训考核的内容涵盖了当地区、本院需要应对的重要公共突发事件。

的应急索质和医院的整体2.有关人员掌握重要应急技能和防灾技能。

3.有应对重大突发事件日勺医院内、外联合应急演习。

应急能力。

4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件H勺综合演习。

应急预案与流程时员工知晓率到达295%。

四、应急管理

评审标准评价要点

1.4.4开展应急培训和演习，提高各级、各类人员H勺应急素质和医院的整体应急能力。

1.有停电的医院总体预案和重要部门应急预案。

2.明确应急供电的范围、实行应急供电II勺演习，保证手术室、ICU等重要场所应急

用电。

医院有停电事件口勺应急对

3.配置充足的应急设施，如各个病区都设辂有应急用照明灯。

策。

4.员工都应知晓停电时时对策程序。

5.供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。

1.对本院备珞的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。

2对.突发火灾、雷击、风灾、水灾导致的停电有应急措施。

3定.期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机庭络系统等重

要部门的接地有常规维护记录。

1.有停电及应急处理H勺完整记录，记求时间精确到分，有处理人员的签名。

2.有主管职能部门的督导检查和持续改善资料。

1.4.5合理进行应急物资和设备的储备。

1.有应急物资和设备的储备计划。

2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。

3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。

制定应急物资和设备储备

计划，且有严格的管理制

1.应急物资和设备有定期维护，保证效期，自查有记录。

度及审批程序，有适量应

2.现库存的储备物资与目录相符，有适量日勺药物器材、生命复苏设备、消毒药物器

急物资储备，有应对应急

材与防护用品，有水与食品的储备。

物资设备短缺口勺紧急供应

3.有主管职能部门监管记录。

渠道。

与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。

五、临床医学教育及科研

评审标准评价要点

1.5.1承担政府分派的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定有关H勺制

度、培训方案，并有详细措施予以保障。

1.医院具有可以承担基层医疗机构（乡覆卫生院、村卫生室）人才培养的师资。

2.有保证培训实行的设备设施。

师资、设施符合承担基层医

被卫生行政部门指定为本县域时基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养

疗机构（乡镇卫生院、村卫中心或基地。

生室）人才培养规定。1.可承担木具域之外的基层医疗机构（乡镇口牛院、村口牛室）人才培养c

2.评审前三年中培训基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才数量至逐年递增。

1.5.2承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担当地区全科医师培养。

1承.担中等及以上卫生类专业教育临床教学任务。

2.承担对乡镇更生院及村卫生室的人员培训任务。

.组织本院卫生技术人员参与继续医学教育活动。

承担医学院校医学生的3

临床教学和实习任务或

承担本县域内的全科医师培养，有可追溯的记录。

承担当地区全科医师培

养。1.承担本县域内全科医师培养中心或基地的职能，有可追溯H勺记录。

2.或承担医学院校医学生的J临床教学和实习任务，有可追溯日勺记录。

1.5.3有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。

1.有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实行方案，提供培训

条件及资金支持。

2.有专门部门和专人对全院继续教育项目实行统一管理、质量监督。

3.每年承担本县域啊继续医学教育项目五个以上，有可追溯日勺记录。

1有.完善的继续医学教育学分管理档案，

开展继续医学教育工作。2.有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。

3.继续医学教行学分完毕率9()%以上。

4.评审前二年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上，有可追溯的J记录。

评审前三年，每年承担本县域口勺继续医学教育项目十个以上，有可追溯的记录。

1.5.4有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病有关的调查研究，提供合适的经费、

条件与设施，获得成果。

1.有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展H勺有关调查研究。

2.具有与医院医疗技术水平相适应的科研课题选题、立项、设计及研究能力。

.参与各级各类外来科研课题组研究任务。

有制度支持鼓励医务人员3

4.提供合适的经费、条件与设施。

参与，根据本区域常见病、

多发病开展的有关调查研

1.职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改善。

究时,提供合适的经费、2有.将调杳研究果转化实践应用的鼓励玫策。

条件与设施，获得成果。

评审前三年中已经在本区域内获得推广的“调查研究成果”3项。

六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源(可选，县医院为必选)

评审标准评价要点

1.6.1承担内公立医疗卫生中心的功能和任务。

1为.完毕当地政府确定“医改”目的与任务，有实行方案与措施。

2.开展健康教育、健康征询、义诊等社会公益性活动。

3.承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，加强与专

业公共卫生机构的联络与合作，处理影响群众生产生活的重大疾病医疗与防止工

作。

承担本县域内公立医疗卫参与本县域内医疗急救服务网络，承担本县紧急医疗救治丁.作，接受番体伤病

员院内急救或转诊、调配任务。

生中心的功能和任务。

1.在综合性医疗服务的J基础上，不停拓展临床服务领域、具有提供专科（二级诊断

科目）急诊服务的能力。

2.组建本县域内以本医院为中心向医疗急救服务网络，承担院前急救的平常救治任

务和24小时持续性院内急救服务。

1.6.2在主管部门组织下，承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础日勺农村三级医疗卫生服务网

络，

1.根据卫生部门指令，在职能部门组织下，初步建立与完善以乡镇卫生院、村卫生

室为基础的农村三级医疗卫生服务网络，有组织图示。

2.医院有有关的工作制度与程序予以保障。

承担建立与完善以乡镇卫

1.有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作日勺分级医疗、双向转诊工

生院、村卫生室为基础的

作制度与程序。

农村二级医疗卫生服务网

2医.院有有关的I详细工作方案与措施保障“分级医疗、双向转诊”的实行，并获得

络。

成效。

用近三年“分级医疗、双向转诊”实行案例，证明获得持续改善的成效。

六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）

评审标准评价要点

1.6.3学科专业设路与诊断技术能力在同级医院中具有优势明显.

1.—•级科室：

（1）内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、

耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检查科、药剂科、

输血科/血库。

（2）有条件H勺建立康复医学科、临床营养科/营养诊室。

2.二级科室或专业组：

（1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等

专业科室（专业组）中至少4个。

（2）外科：-一般外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）

中至少4个。

（3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。

（4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。

学科专业设辂与诊断技术

3.中医科：内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科、骨伤科、针灸科、推拿科等专业

科室（专业组）中至少个。

能力在本县域内同级医院2

4.有病历可证明,需急诊会诊患者75%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、

中具有优势明显。妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证明，下同）。

1.有本区域卫生行政部门同意H勺临床重点科室至少1〜2个。

2.有病历可证明，需急诊会诊患者85%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、

妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。

1.有本区域卫生行政部门同意的临床重点科室。

（1）内科：二级专业科室中至少1个。

（2）外科：二级专业科室中至少1个。

2.有病历可证明，需急诊会诊患者95%以上可在30分钟内获得（所已经设辂临床所

有二级科室或专业组的服务）专科会诊。

1.6.4根据政府指令，接受都市三级医院对口支援日勺医院，到达二级医院原则，应将“达标工作”任务

作为院长目的责任制与医院年度工作计划，有实行方案，专人负责。

1、受援欧J二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目的责任制与医院年度工作计划，

有实行详细的方案。

2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。

3、有关人员熟悉实行方案的有关内容。

政府指令的受援的二级医用当年案例证明在如下二方面能有提高：

（1）承担县域内居民日勺常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，处理

院：应将“达标工作”任

影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提高。

务华为院长目的责任制与（2）开展24小时持续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网

医院年度工作计划，有实络，承担平常院前急救救治任务的能力有一定提高。

行方案，专人负责。（★）

1.有数据及有关案例证明受援方案获得预定目口勺。

2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其他威胁生命需要紧

急手术急救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效

率及处理成果获得明显进步，其能力在本区域具有明显优势。

第二章医院服务

一、预约诊断服务（司选，县医院为必选）

评审标准评价要点

2.1.1实行多种形式的预约诊断与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。

1.医院至少开展两种以上形式口勺预约诊断服务，如、网络、现场等预约形式。

2.门诊实行分时段预约诊断服务。

实行多种形式的预约诊断3.出院复诊患者实行中长期预约。

与分时段服务，对门诊和出

专家门诊.专科门诊，一般门诊，出院复诊均开展预约诊断服务.

院复诊患者实行中长期预

约。

有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。

2.1.2有预约诊断工作制度和规范，有操作流程，逐渐提高患者预约就诊比例。

1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。

2.有预约诊断工作制度和规范流程。

3.有以便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。

4.有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。

5.医务人员熟知预约诊断制度与流程。

有预约诊断工作制度和规

1.有信息化预约管理平台。

范，有可操作流程，提高2.有专人负责预约详细工作。

3.对中长期预约号源有统一管理和协调，

患者预约就诊比例。

1.预约就诊比例呈逐渐提高势态。

2.对预约诊断状况进行分析评价，持续改善预约工作。

3.检查科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度并

实行考核。

2.1.3有改善门诊服务、以便患者就医的绩效考核和分派政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假H门诊。

1.有改善门诊服务、以便患者就医的详细措施。

2.有绩效考核和分派政策明示，有关医务人员知晓。

有改善门诊服务、以便患

1.患者、医务人员对改善门诊服务、以便患者就医的满意程度的评价。

者就医H勺绩效考核和分派2小.区对开设晚间门诊和节假日门诊需求的调研，合理配设医疗资源。

政策，支持医务人员从事

1.职能部门对晚间门诊和节假日门诊的执行状况，进行定期分析评价，有持续改善

晚间门诊和节假日门诊。措施成效评价H勺记录。

2.患者评价晚间门诊和节假日门诊的满意程度v

2.1.4建立与上级对口支援医院以及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。

1.有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。

2.有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。

1.有提高转诊质量的有关培训和指导。2.预约转诊患者可携带转诊所有病历资料。

建立与挂钩合作的基层医

3.预约转诊服务已经实行一年。4.职能部门对预约转诊状况进行分析评价。

疗机构的预约转诊服务。

1.信息系统支持病历资料协同传播。

2.预约转诊服务已经实行一年以上，有持续改善转诊工作的措施。

二、门诊流程管理

评审标准评价要点

2.2.1优化门诊布局构造，完善门诊管理制度，贯彻便民措施，减少就医等待，改善患者就丢体验。

1.门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷，门诊楼分层挂号收防，门诊标识

要清晰，有导诊指示线路图。

2.有门诊管理制度并贯彻。

优化门诊布局构造，完善门3.门诊要有导诊、分诊、护送服务、轮椅、单架车，明显位置设置电子屏、滚动显

示字幕等多种便民措施。

诊管理制度，贯彻便民措4.有缩短患者等待时间口勺措施.5.有急危重症患者优先处置的有关制度与程序.

施，减少就医等待，改善患1针.对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊断H勺秩序和连贯性。

2.有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、

者就医体验，有急危重症患缴费或自助挂号、缴费等服务。

者优先处置的制度与程序。3.切实贯彻急危重症患者优先处置制度，

门诊管理工作有分析评价，持续改善门诊工作。

2.2.2公开出诊信息，保障医务人员准时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供征

询服务，协