痛风性肾结石的护理个案

痛风性肾结石的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，48岁，汉族，已婚，从事个体经营工作。因“左侧腰腹部疼痛伴恶心呕吐3小时”于2025年5月10日14:00急诊入院。患者入院时神志清楚，精神萎靡，急性病容，自动体位。否认药物过敏史，否认高血压、糖尿病等慢性病史，有痛风病史8年，间断服用“别嘌醇片”（具体剂量不详），未规律监测血尿酸水平。吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每周饮用啤酒约500ml，白酒约200ml。（二）主诉与现病史患者3小时前无明显诱因出现左侧腰腹部持续性绞痛，疼痛剧烈，呈刀割样，向右下腹部放射，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无咖啡样物质及鲜血。无发热、寒战，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿。自行服用“布洛芬胶囊”后疼痛无缓解，遂来我院急诊就诊。急诊查血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%；尿常规：尿白细胞（+），尿红细胞（+++），尿尿酸（+）；泌尿系超声提示：左肾集合系统分离约1.5-，左肾下盏可见一大小约0.8-×0.6-强回声光团，后伴声影，左侧输尿管上段扩张约0.8-。急诊以“左肾输尿管结石、痛风性肾结石”收入我科。（三）既往史与个人史既往痛风病史8年，首次发作于2017年，表现为第一跖趾关节红肿热痛，当时查血尿酸580μmol/L，予秋水仙碱、布洛芬治疗后缓解。此后每年发作2-3次，多因饮酒、进食海鲜后诱发，间断服用别嘌醇片（0.1g，每日1次），未规律复查血尿酸。否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史。个人史：生于本地，无疫区旅居史，吸烟20年，每日10支，饮酒15年，每周啤酒500ml、白酒200ml，喜食动物内脏、海鲜等食物。婚育史：已婚，配偶及子女健康。家族史：父亲有痛风病史，母亲健康，否认遗传病家族史。（四）身体评估T：36.8℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：135/85mmHg，身高175-，体重88kg，BMI：28.7kg/m²。神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦表情。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，左侧腰腹部压痛明显，无反跳痛，墨菲征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，左侧肾区叩痛阳性，右侧肾区无叩痛，四肢关节无红肿热痛。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-05-10急诊）：白细胞计数12.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比82.3%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比12.5%（参考值20-40%），血红蛋白145g/L（参考值120-160g/L），血小板计数235×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。尿常规（2025-05-10急诊）：尿比重1.025（参考值1.010-1.030），pH值5.0（参考值4.6-8.0），尿白细胞（+）（参考值阴性），尿红细胞（+++）（参考值阴性），尿尿酸（+）（参考值阴性），尿蛋白（-）（参考值阴性），尿糖（-）（参考值阴性）。血尿酸（2025-05-10急诊）：620μmol/L（参考值男性150-416μmol/L）。血肌酐（2025-05-10急诊）：115μmol/L（参考值53-106μmol/L），血尿素氮6.8mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L）。电解质（2025-05-10急诊）：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠1xmmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（参考值96-108mmol/L），血钙2.25mmol/L（参考值2.08-2.60mmol/L）。肝功能（2025-05-10急诊）：谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶38U/L（参考值0-40U/L），总胆红素18μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），白蛋白42g/L（参考值35-50g/L）。2.影像学检查：泌尿系超声（2025-05-10急诊）：双肾大小形态正常，左肾集合系统分离约1.5-，左肾下盏可见一大小约0.8-×0.6-强回声光团，后伴声影；右肾未见明显结石及积液。左侧输尿管上段扩张约0.8-，中下段显示不清；右侧输尿管无扩张。膀胱充盈可，壁光滑，内未见明显异常回声。腹部平片（2025-05-10）：左肾区可见一大小约0.7-×0.5-高密度影，考虑肾结石。静脉肾盂造影（2025-05-11）：左肾下盏结石，左肾轻度积水，左侧输尿管上段扩张，造影剂通过缓慢，中下段未见明确结石影。（六）心理社会评估患者因突发剧烈腰腹部疼痛，情绪紧张、焦虑，担心病情严重程度及治疗效果。患者为个体经营者，担心住院治疗影响生意，经济压力较大。家属对疾病相关知识了解较少，对患者的疼痛表示担忧，但能给予一定的情感支持。患者平时社交活动较多，常有饮酒聚会，自我健康管理意识较差，对痛风及肾结石的危害认识不足。（七）护理诊断1.急性疼痛：与肾结石刺激输尿管黏膜引起平滑肌痉挛有关。2.有体液不足的风险：与恶心、呕吐及疼痛引起的进食饮水减少有关。3.焦虑：与疼痛剧烈、担心病情及治疗效果有关。4.知识缺乏：与对痛风性肾结石的病因、治疗、饮食及预防知识了解不足有关。5.有感染的风险：与尿路梗阻、尿液潴留及尿中白细胞增多有关。6.潜在并发症：肾功能损害、肾绞痛复发、结石嵌顿。二、护理计划与目标（一）护理目标1.患者疼痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）≤3分。2.患者体液平衡维持正常，无脱水症状，尿量≥1500ml/d，尿比重在1.010-1.025之间。3.患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗与护理。4.患者及家属能掌握痛风性肾结石的病因、治疗、饮食及预防知识。5.患者无感染发生，体温正常，血常规、尿常规检查结果恢复正常。6.患者未发生肾功能损害、结石嵌顿等并发症，或并发症得到及时发现与处理。（二）护理措施计划1.急性疼痛护理：①密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及放射方向，每2小时评估一次VAS评分并记录。②遵医嘱给予解痉止痛药物，如肌内注射山莨菪碱10mg、静脉滴注氟比洛芬酯50mg，观察药物疗效及不良反应。③指导患者采取舒适体位，如屈膝侧卧位，避免剧烈活动，*局部可给予热敷或按摩缓解疼痛。④营造安静舒适的病室环境，减少不良刺激，分散患者注意力，如听轻音乐、与患者聊天等。2.体液平衡护理：①密切观察患者恶心、呕吐情况，记录呕吐物的量、颜色、性质。②评估患者皮肤弹性、黏膜湿润度、尿量等，判断有无脱水迹象。③鼓励患者多饮水，每日饮水量达到2000-3000ml，保证尿量≥1500ml/d，以促进结石排出及尿酸排泄。若患者恶心呕吐明显，无法进食饮水，遵医嘱给予静脉补液，维持水、电解质平衡。④监测尿常规、电解质及肾功能变化，及时调整补液方案。3.焦虑护理：①主动与患者沟通交流，倾听患者的主诉，给予心理支持与安慰，向患者解释病情及治疗方案，减轻其对疾病的担忧。②向患者介绍成功治愈的案例，增强其治疗信心。③鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，缓解患者的焦虑情绪。④必要时遵医嘱给予抗焦虑药物。4.知识宣教护理：①采用口头讲解、发放健康宣教手册、观看视频等方式，向患者及家属讲解痛风性肾结石的病因、发病机制、临床表现、治疗方法及预防措施。②指导患者合理饮食，避免进食高嘌呤食物（如动物内脏、海鲜、浓肉汤等），限制饮酒，尤其是啤酒和白酒，多饮水，每日饮水量2000-3000ml。③告知患者规律服药的重要性，讲解所用药物的作用、剂量、用法及不良反应，如别嘌醇可能引起皮疹、胃肠道反应等，秋水仙碱可能引起腹泻、呕吐等。④指导患者定期复查血尿酸、肾功能及泌尿系超声，了解病情变化。5.感染预防护理：①密切观察患者体温变化，每日测量4次体温，若体温≥38.5℃，及时通知医生处理。②保持尿道口清洁，每日用温水清洗外阴，女性患者月经期注意加强护理。③鼓励患者多饮水，增加尿量，起到冲洗尿路的作用。④遵医嘱给予抗生素治疗，观察药物疗效及不良反应。⑤监测血常规、尿常规变化，及时发现感染迹象。6.并发症预防护理：①密切监测患者肾功能指标，如血肌酐、尿素氮等，观察尿量、尿色变化，若出现尿量减少、血尿加重等情况，及时通知医生。②指导患者适当活动，如散步、跳跃等，促进结石排出，但避免剧烈运动，防止结石嵌顿。③观察患者有无肾绞痛复发迹象，如疼痛突然加剧、放射方向改变等，及时给予处理。④定期复查泌尿系超声，了解结石排出情况及有无新结石形成。三、护理过程与干预措施（一）入院当天护理（2025-05-10）患者于14:00入院，入院时VAS评分8分，表情痛苦，左侧腰腹部持续性绞痛。立即协助患者取屈膝侧卧位，给予吸氧（2L/min），监测生命体征：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。遵医嘱急查血常规、尿常规、血尿酸、肾功能、电解质等检查，并给予静脉留置针穿刺，建立静脉通路。14:30遵医嘱肌内注射山莨菪碱10mg，静脉滴注氟比洛芬酯50mg+生理盐水100ml，滴注时间30分钟。15:00患者疼痛有所缓解，VAS评分降至5分，仍有恶心感，未再呕吐。向患者及家属进行入院宣教，介绍病室环境、主管医生、责任护士及住院注意事项，安抚患者情绪，减轻其焦虑。鼓励患者多饮水，告知其多饮水的重要性，患者表示理解，已饮用温开水200ml。16:00再次评估患者疼痛情况，VAS评分4分，生命体征平稳。遵医嘱给予静脉滴注生理盐水500ml+维生素C2.0g，以补充体液。18:00患者疼痛进一步缓解，VAS评分3分，无恶心呕吐，进食少量流质饮食，饮水约500ml，尿量约300ml，尿色淡黄。夜间加强巡视，每2小时评估患者疼痛及生命体征，患者睡眠尚可，未再出现明显疼痛。（二）入院第二天护理（2025-05-11）7:00测量生命体征：T36.7℃，P88次/分，R19次/分，BP130/80mmHg。患者主诉无明显疼痛，VAS评分2分，夜间尿量约600ml。协助患者完成静脉肾盂造影检查，检查过程顺利，返回病房后告知患者检查结果：左肾下盏结石，左肾轻度积水，左侧输尿管上段扩张。向患者解释检查结果，告知其目前病情稳定，结石较小，有自行排出的可能，增强其治疗信心。遵医嘱给予口服别嘌醇片0.1g，每日3次，告知患者药物的作用及注意事项，患者表示会按时服药。指导患者合理饮食，为患者制定详细的饮食计划，避免食用动物内脏、海鲜、浓肉汤等高嘌呤食物，限制饮酒，多吃新鲜蔬菜、水果，每日饮水量保持在2500-3000ml。患者午餐进食米饭、清蒸鱼（少量）、炒青菜，饮水约600ml。14:00患者突然出现左侧腰腹部疼痛加剧，VAS评分7分，伴恶心，无呕吐。立即通知医生，遵医嘱再次静脉滴注氟比洛芬酯50mg+生理盐水100ml，肌内注射甲氧氯普胺10mg。15:00患者疼痛缓解，VAS评分降至3分，恶心感消失。鼓励患者适当下床活动，如在病房内散步，促进结石排出。18:00患者主诉排尿时感觉有异物排出，无明显疼痛，尿量约800ml，尿色清亮。收集尿液过滤，未发现明显结石。夜间患者睡眠良好，生命体征平稳，尿量约500ml。（三）入院第三天护理（2025-05-12）7:00测量生命体征：T36.6℃，P85次/分，R18次/分，BP128/78mmHg。患者无疼痛主诉，VAS评分0分，精神状态良好。复查血常规：白细胞计数9.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比68.5%，均恢复正常。尿常规：尿白细胞（-），尿红细胞（+），尿尿酸（-）。血尿酸：550μmol/L，较入院时有所下降。遵医嘱继续给予别嘌醇片口服，剂量同前。指导患者进行适当的跳跃运动，如在病房内原地跳跃，每次10-15分钟，每日3次，促进结石排出。向患者及家属进一步讲解痛风性肾结石的预防知识，强调饮食控制和规律服药的重要性，告知患者出院后需定期复查血尿酸及泌尿系超声。患者及家属认真倾听，提出疑问，如“出院后可以喝红酒吗？”“尿酸降到多少算正常？”，均给予耐心解答。午餐患者进食面条、炒时蔬，饮水约700ml。下午患者在病房内活动自如，无不适症状，尿量约900ml。17:00遵医嘱给予静脉滴注生理盐水500ml，以补充水分。夜间患者睡眠良好，无特殊不适。（四）入院第四天护理（2025-05-13）7:00测量生命体征：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP125/75mmHg。患者无疼痛，精神状态佳，食欲良好。复查肾功能：血肌酐102μmol/L，恢复正常；血尿素氮6.2mmol/L，正常。尿常规：尿红细胞（±）。患者主诉晨起排尿时排出一细小结石，约0.5-×0.3-大小，已收集。告知医生后，医生查看结石，考虑为尿酸结石。向患者表示祝贺，告知其结石已排出，病情明显好转。指导患者继续保持多饮水的习惯，避免结石复发。进一步加强健康宣教，告知患者出院后的注意事项，如避免劳累、受凉，保持心情舒畅，规律作息，坚持低嘌呤饮食，严格限制饮酒，按时服用别嘌醇片，定期复查等。患者及家属表示已掌握相关知识，会严格遵守。午餐患者进食米饭、炒鸡丁（去皮）、凉拌黄瓜，饮水约600ml。下午患者无不适症状，在病房内与家属聊天，情绪愉悦。遵医嘱为患者办理出院手续，告知出院后用药方法及复查时间（出院后1周复查血尿酸，1个月复查泌尿系超声）。（五）出院指导1.饮食指导：坚持低嘌呤饮食，避免食用动物内脏、海鲜、浓肉汤、火锅、沙丁鱼、凤尾鱼等食物；限制饮酒，严禁饮用啤酒和白酒，红酒可少量饮用（每日不超过100ml）；多饮水，每日饮水量保持在2000-3000ml，以白开水或淡茶水为宜，分次饮用，夜间也需适量饮水，保证尿量≥1500ml/d；多吃新鲜蔬菜、水果，如冬瓜、西瓜、梨等，促进尿酸排泄；控制体重，避免肥胖，少食多餐，避免暴饮暴食。2.用药指导：遵医嘱服用别嘌醇片0.1g，每日3次，饭后服用；不可自行增减剂量或停药；注意观察药物不良反应，如出现皮疹、瘙痒、腹泻、呕吐等症状，及时就医；若出现关节疼痛复发，可临时服用布洛芬胶囊缓解疼痛，但不可长期服用。3.活动指导：适当进行体育锻炼，如散步、慢跑、游泳、跳跃等，每日运动30分钟左右，以不感到疲劳为宜；避免剧烈运动和过度劳累，防止诱发痛风；避免长时间久坐、久站，定时起身活动。4.复查指导：出院后1周复查血尿酸，1个月复查泌尿系超声；若出现腰腹部疼痛、血尿、发热、尿量减少等症状，及时就医；定期监测血压、血糖、血脂等指标，保持身体健康。5.心理指导：保持心情舒畅，避免情绪紧张、焦虑、抑郁等不良情绪；学会自我调节，可通过听音乐、旅游、与朋友交流等方式缓解压力。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理及时有效：患者入院时疼痛剧烈，VAS评分8分，通过及时给予解痉止痛药物、舒适体位指导、环境干预及注意力分散等措施，患者疼痛在短时间内得到明显缓解，VAS评分逐渐降至3分以下，提高了患者的舒适度和满意度。2.体液平衡管理到位：密切观察患者恶心、呕吐情况及尿量变化，鼓励患者多饮水，对于恶心呕吐明显时及时给予静脉补液，保证了患者的体液平衡，无脱水症状发生，尿量维持在1500ml/d以上，促进了结石排出及尿酸排泄。3.健康宣教个性化：根据患者的文化程度、职业特点及疾病情况，采用多种宣教方式，如口头讲解、发放手册、观看视频等，为患者制定个性化的饮食计划和康复指导，患者及家属能较好地掌握相关知识，积极配合治疗与护理。4.并发症预防及时：密切监测患者的肾功能、血常规、尿常规等指标，指导患者适当活动，及时发现并处理可能出现的感染、肾功能损害等并发症，患者住院期间未发生严重并发症。（二）护理不足1.健康宣教深度不够：虽然对患者及家属进行了健康宣教，但在宣教过程中，对痛风性肾结石的发病机制讲解不够深入，导致患者对疾病的认知仍存在一定的*局限性；对患者出院后的长期饮食管理和运动计划指导不够具体，如未为患者制定详细的每日食谱和运动时间表。2.心理护理的持续性不足：在患者入院初期，对其焦虑情绪给予了较多的关注和干预，但在患者病情好转后，对其心理状态的评估和干预有所减少，未能持续了解患者的心理变化，如患者担心出院后结石复发的情绪未得到充分的疏导。3.对患者生活习惯的干预力度不足：患者有长期吸烟、饮酒史，喜食高嘌呤食物，虽然在住院期间对其进行了饮食和生活习惯的指导，但未能采取有效的措施帮助患者克服不良生活习惯，如未与家属共同制定x计划，患者出院后仍有复吸和饮酒的风险。4.护理记