扁桃体炎合并风湿热的护理个案

扁桃体炎合并风湿热的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，15岁，学生，因“咽痛伴发热5天，关节疼痛3天，胸闷1天”于2025年10月10日入院。患者既往体健，无药物过敏史，无家族遗传病史，平素生活规律，学习压力中等，饮食睡眠良好。（二）主诉咽痛伴发热5天，体温最高达39.5℃，伴吞咽时疼痛加剧；3天前出现双侧膝关节、踝关节疼痛，呈游走性，活动后加重；1天前无明显诱因出现胸闷、气短，活动后症状明显，遂来我院就诊，门诊以“扁桃体炎合并风湿热”收入院。（三）现病史患者5天前无明显诱因出现咽痛，随之出现发热，体温波动在38.5-39.5℃之间，自行口服“布洛芬混悬液”后体温可暂时下降，但数小时后又再次升高。3天前出现双侧膝关节、踝关节疼痛，疼痛部位不固定，呈游走性，关节无红肿、畸形，活动时疼痛明显加重，休息后可稍缓解。1天前患者出现胸闷、气短，活动后症状加重，无胸痛、心悸，无咳嗽、咳痰。为求进一步诊治，遂来我院，门诊查血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.5%；血沉（ESR）65mm/h；抗链球菌溶血素O（ASO）800IU/ml；C反应蛋白（CRP）45mg/L。心电图示：窦性心动过速，心率110次/分，ST-T段轻度改变。门诊以“扁桃体炎合并风湿热”收入我科。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲下降，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。（四）既往史患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地计划进行。（五）体格检查T：38.8℃，P：112次/分，R：22次/分，BP：110/70mmHg，SpO₂：96%（自然状态下）。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，急性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉部：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛；鼻黏膜无充血，鼻腔通畅，无异常分泌物；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面可见脓性分泌物，咽部充血明显。颈部柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界无扩大，心率112次/分，律齐，第一心音减弱，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，双侧膝关节、踝关节无红肿、畸形，活动时患者诉疼痛，无压痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（六）辅助检查1.血常规（2025-10-10门诊）：白细胞计数15.6×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比82.3%（正常参考值50-70%），淋巴细胞百分比12.5%（正常参考值20-40%），红细胞计数4.5×10¹²/L（正常参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白130g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数250×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）。2.血沉（ESR）（2025-10-10门诊）：65mm/h（正常参考值女性0-20mm/h）。3.抗链球菌溶血素O（ASO）（2025-10-10门诊）：800IU/ml（正常参考值0-240IU/ml）。4.C反应蛋白（CRP）（2025-10-10门诊）：45mg/L（正常参考值0-10mg/L）。5.心电图（2025-10-10门诊）：窦性心动过速，心率110次/分，ST-T段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联轻度压低。6.心脏彩超（2025-10-11入院后）：左心室轻度增大，左心室射血分数（LVEF）58%（正常参考值50-70%），二尖瓣轻度反流。7.咽拭子培养（2025-10-11入院后）：培养出A组β溶血性链球菌。8.肝肾功能、电解质、心肌酶谱（2025-10-11入院后）：谷丙转氨酶35U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶40U/L（正常参考值0-40U/L），肌酐65μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮4.5mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），钠1xmmol/L（正常参考值137-147mmol/L），氯99mmol/L（正常参考值99-110mmol/L），肌酸激酶（CK）120U/L（正常参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L（正常参考值0-24U/L），乳酸脱氢酶（LDH）180U/L（正常参考值120-250U/L）。（七）病情评估患者目前诊断为扁桃体炎合并风湿热，处于疾病活动期。存在的主要问题包括：①发热：与扁桃体炎症及风湿热活动有关；②咽痛：与扁桃体肿大、炎症刺激有关；③关节疼痛：与风湿热引起的关节炎症有关；④胸闷气短：与风湿热累及心脏，导致心脏炎有关；⑤焦虑：与对疾病认知不足、担心病情及学习有关；⑥知识缺乏：缺乏关于扁桃体炎合并风湿热的疾病知识、治疗及护理要点。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与扁桃体炎症及风湿热活动有关。2.急性疼痛（咽痛、关节痛）与扁桃体炎症、风湿热关节炎症有关。3.气体交换受损与风湿热导致心脏炎，心功能下降有关。4.焦虑与对疾病认知不足、担心病情及学习有关。5.知识缺乏与缺乏扁桃体炎合并风湿热的疾病知识、治疗及护理要点有关。6.潜在并发症：心力衰竭、风湿性心脏病、药物不良反应（如阿司匹林胃肠道反应、糖皮质激素副作用等）。（二）护理目标1.患者体温在入院48小时内降至正常范围（36.3-37.2℃），并维持稳定，无发热反复。2.患者咽痛、关节疼痛症状在入院3天内明显缓解，疼痛评分（NRS）≤3分，不影响休息和基本生活。3.患者胸闷气短症状在入院1周内改善，呼吸平稳，心率维持在60-100次/分，SpO₂≥95%。4.患者焦虑情绪在入院3天内得到缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗和护理。5.患者及家属在出院前能掌握扁桃体炎合并风湿热的疾病知识、治疗方案、用药注意事项及自我护理要点。6.患者住院期间无心力衰竭、风湿性心脏病等并发症发生，药物不良反应得到及时发现和处理。三、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理1.密切监测体温变化：每4小时测量一次体温，记录体温变化趋势。当体温超过38.5℃时，每1-2小时测量一次，并及时报告医生。同时监测患者的脉搏、呼吸、血压等生命体征，观察患者的精神状态、面色等情况。2.降温措施：当体温超过38.5℃时，遵医嘱给予物理降温，如温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为额头、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管丰富处，擦拭时间每次15-20分钟，避免擦拭心前区、腹部、足底等部位。若物理降温效果不佳，遵医嘱给予药物降温，如布洛芬混悬液5ml口服，用药后观察降温效果及有无不良反应，如出汗过多、胃肠道不适等。降温过程中及时为患者更换潮湿的衣物和床单，保持皮肤干燥清洁，防止受凉。3.补充水分和营养：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500-2000ml，以补充发热丢失的水分，促进毒素排出。给予高热量、高蛋白、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、鸡蛋羹、小米粥、蔬菜汤等，保证营养摄入，增强机体抵抗力。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。4.环境护理：保持病室环境安静、整洁，空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50-60%。避免患者直接吹冷风，减少探视人员，防止交叉感染。经过护理，患者入院后24小时体温降至37.0℃，48小时后体温维持在36.5-37.1℃之间，无发热反复。（二）急性疼痛的护理1.咽痛护理（1）口腔护理：指导患者用温盐水漱口，每日3-4次，每次含漱30秒后吐出，以清洁口腔，减轻扁桃体炎症刺激，缓解咽痛。保持口腔清洁，饭后及时漱口，避免食物残渣残留。（2）饮食护理：给予温凉、细软、易消化的流质或半流质饮食，避免过热、过硬、辛辣刺激性食物，减少对咽部的刺激。鼓励患者少食多餐，保证营养摄入。（3）药物护理：遵医嘱给予抗生素治疗，如青霉素钠400万U加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每8小时一次，以控制扁桃体炎症。用药前严格执行青霉素皮试，皮试阴性后方可使用，用药过程中密切观察有无过敏反应，如皮疹、瘙痒、呼吸困难等。2.关节疼痛护理（1）休息与体位：指导患者卧床休息，减少关节活动，避免剧烈运动和负重。疼痛发作时，协助患者采取舒适的体位，如抬高疼痛关节，在膝关节下方垫软枕，以减轻关节压力，缓解疼痛。（2）*局部护理：关节疼痛部位可给予热敷，温度以40-50℃为宜，每次15-20分钟，每日2-3次，以促进*局部血液循环，减轻炎症反应，缓解疼痛。避免冷敷，以免加重疼痛。（3）药物护理：遵医嘱给予非甾体类抗炎药，如阿司匹林肠溶片0.5g口服，每日3次，以缓解关节疼痛和炎症。告知患者阿司匹林需饭后服用，以减少胃肠道刺激，观察患者有无胃肠道不适，如恶心、呕吐、胃痛等，以及有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑等。经过护理，患者入院3天后咽痛明显缓解，能正常进食；关节疼痛症状减轻，疼痛评分由入院时的6分降至2分，可在床上进行轻微活动。（三）气体交换受损的护理1.休息与活动：指导患者卧床休息，限制活动量，避免劳累。根据患者的心功能情况，逐渐增加活动量，如从床上坐起、床边站立、室内行走等，避免突然剧烈活动。活动过程中密切观察患者的胸闷、气短症状，若出现不适，立即停止活动，卧床休息。2.氧疗护理：若患者胸闷、气短明显，SpO₂＜95%，遵医嘱给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，监测SpO₂变化，维持SpO₂≥95%。观察患者吸氧后的症状改善情况，及时调整氧流量。3.病情观察：密切观察患者的胸闷、气短程度，监测心率、心律、呼吸、血压等生命体征变化。每日监测心电图，观察有无心律失常、ST-T段改变等情况。定期复查心脏彩超，了解心脏结构和功能变化。观察患者有无咳嗽、咳痰、咯血等症状，警惕心力衰竭的发生。4.药物护理：遵医嘱给予糖皮质激素治疗，如泼尼松片10mg口服，每日3次，以减轻心脏炎症反应。告知患者糖皮质激素的用药方法、疗程及可能的副作用，如向心性肥胖、血糖升高、骨质疏松等，观察患者有无副作用出现。同时遵医嘱给予营养心肌药物，如辅酶Q10胶囊10mg口服，每日3次。5.饮食护理：给予低盐饮食，每日食盐摄入量＜3g，避免食用腌制食品、咸菜等。控制液体摄入量，避免加重心脏负担。给予易消化、富含维生素的食物，保持大便通畅，避免用力排便增加心脏负担。经过护理，患者入院1周后胸闷气短症状明显改善，呼吸平稳，心率维持在75-85次/分，SpO₂≥97%，复查心电图示窦性心律，心率80次/分，ST-T段恢复正常。心脏彩超示左心室大小恢复正常，左心室射血分数62%。（四）焦虑的护理1.心理评估：与患者进行沟通交流，了解患者的焦虑程度、原因，如担心病情严重程度、影响学习、治疗效果等。采用焦虑自评x（SAS）对患者进行评估，患者入院时SAS评分为55分，属于轻度焦虑。2.沟通与支持：主动与患者及家属沟通，用通俗易懂的语言向患者解释疾病的病因、发病机制、治疗方案及预后，让患者了解疾病是可以治愈的，减轻患者的顾虑。鼓励患者表达自己的感受和担忧，耐心倾听患者的诉说，给予心理支持和安慰。3.环境营造：为患者创造安静、舒适、温馨的病室环境，保持病室整洁，温度和湿度适宜。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。4.分散注意力：根据患者的兴趣爱好，鼓励患者进行适当的活动，如听音乐、看杂志、玩轻松的游戏等，分散患者的注意力，缓解焦虑情绪。经过护理，患者入院3天后焦虑情绪明显缓解，SAS评分为40分，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗和护理。（五）知识缺乏的护理1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传资料、图文并茂等方式，向患者及家属讲解扁桃体炎合并风湿热的疾病知识，包括病因（A组β溶血性链球菌感染）、临床表现（发热、咽痛、关节痛、心脏炎等）、诊断依据、治疗原则等。2.用药知识宣教：向患者及家属详细介绍所用药物的名称、剂量、用法、疗程、作用及可能的不良反应。如青霉素类药物需做皮试，告知皮试的目的和注意事项；阿司匹林需饭后服用，注意观察胃肠道反应和出血倾向；糖皮质激素长期服用的副作用及停药方法等。指导患者按时按量服药，不可自行增减剂量或停药。3.自我护理知识宣教：指导患者注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠。饮食方面，给予高热量、高蛋白、易消化、低盐饮食，避免辛辣刺激性食物。注意口腔卫生，坚持用温盐水漱口。关节疼痛缓解后，逐渐增加活动量，但避免剧烈运动。告知患者定期复查的重要性，如复查血常规、血沉、ASO、CRP、心电图、心脏彩超等，以便及时了解病情变化。4.预防复发知识宣教：告知患者扁桃体炎合并风湿热容易复发，预防的关键是预防链球菌感染。注意个人卫生，勤洗手，避免去人群密集的场所，防止交叉感染。如果出现咽痛、发热等症状，应及时就医，早期治疗。对于反复发生扁桃体炎的患者，可在医生指导下考虑扁桃体切除术。通过多次宣教和提问反馈，患者及家属在出院前能熟练掌握扁桃体炎合并风湿热的疾病知识、治疗方案、用药注意事项及自我护理要点。（六）潜在并发症的护理1.心力衰竭的预防与护理密切观察患者有无呼吸困难加重、端坐呼吸、咳嗽、咳痰（粉红色泡沫痰）、下肢水肿、颈静脉怒张等心力衰竭的表现。监测心率、心律、血压、呼吸等生命体征，记录24小时出入量，观察尿量变化。严格控制液体摄入量和输液速度，输液速度控制在30-40滴/分。遵医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物，观察药物疗效和不良反应。患者住院期间未出现心力衰竭症状。2.风湿性心脏病的预防与护理定期复查心脏彩超，观察心脏瓣膜情况。遵医嘱按时按量使用抗生素和糖皮质激素，控制炎症反应，防止心脏瓣膜受损。指导患者注意休息，避免劳累，减少心脏负担。患者住院期间心脏彩超示心脏结构和功能逐渐恢复正常，未发生风湿性心脏病。3.药物不良反应的观察与护理（1）青霉素过敏反应：用药前严格皮试，用药过程中密切观察患者有无皮疹、瘙痒、呼吸困难、过敏性休克等反应。备好急救药品和设备，如肾上腺素、地塞米松、吸氧设备等。患者用药过程中未出现过敏反应。（2）阿司匹林胃肠道反应：指导患者饭后服用阿司匹林，观察患者有无恶心、呕吐、胃痛、黑便等胃肠道不适症状。若出现不适，遵医嘱给予胃黏膜保护剂，如铝碳酸镁咀嚼片1g口服，每日3次。患者服用阿司匹林期间未出现明显胃肠道反应。（3）糖皮质激素副作用：观察患者有无向心性肥胖、血糖升高、血压升高、骨质疏松、情绪改变等副作用。定期监测血糖、血压，指导患者适当补充钙剂和维生素D，预防骨质疏松。患者短期服用糖皮质激素，未出现明显副作用。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在患者入院后，密切监测患者的生命体征、症状变化及辅助检查结果，及时发现患者的病情变化，如胸闷气短症状的加重，及时报告医生并采取相应的护理措施，为患者的治疗争取了时间。2.护理措施针对性强：根据患者的护理诊断，制定了具体、可行的护理措施，如针对体温过高采取了有效的降温措施，针对关节疼痛采取了休息、热敷、药物护理等措施，护理效果显著，患者的症状得到及时缓解。3.注重心理护理和健康宣教：关注患者的心理状态，及时缓解患者的焦虑情绪，让患者积极配合治疗和护理。同时，加强对患者及家属的健康宣教，提高患者的自我护理能力，为患者出院后的康复奠定了基础。4.团队协作良好：在护理过程中，与医生、药师等医护人员密切配合，及时沟通患者的病情变化和护理情况，共同制定和调整治疗护理方案，确保患者得到优质的护理服务。（二）护理不足1.疼痛评估不够精准：在对患者关