干燥综合征关节受累的护理个案

干燥综合征关节受累的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，52岁，因“多关节肿痛伴口干、眼干3年，加重1周”于2025年3月10日入院。患者3年前无明显诱因出现双侧掌指关节、近端指间关节肿痛，伴口干、眼干，进食干性食物需饮水辅助，曾在外院就诊，查抗核抗体（ANA）阳性（1:320），抗干燥综合征A抗原（抗SSA）抗体阳性，唇腺活检示淋巴细胞灶≥1个/4mm²，诊断为“干燥综合征”，予羟氯喹0.2gbid口服治疗，症状间断缓解。1周前患者劳累后上述关节肿痛加重，伴晨僵约1小时，影响日常生活，为求进一步诊治收入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，育有1子，配偶及子女体健，家族中无自身免疫性疾病史。（二）主诉与现病史主诉：多关节肿痛伴口干、眼干3年，加重1周。现病史：患者3年前出现双侧掌指关节、近端指间关节对称性肿痛，无红肿、发热，伴口干明显，每日饮水量约2000-3000ml，眼干异物感，无流泪减少。外院查类风湿因子（RF）120IU/ml，血沉（ESR）35mm/h，C反应蛋白（CRP）18mg/L，抗核抗体谱示ANA1:320（颗粒型），抗SSA（+），抗核小体抗体（抗ds-DNA）（-），抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）（-）。唇腺活检：下唇腺组织见淋巴细胞灶≥1个/4mm²，符合干燥综合征诊断。予羟氯喹0.2gbid口服，关节肿痛及口干眼干症状有所缓解，期间规律服药，未擅自停药。1周前患者因家中装修劳累后，双侧掌指关节、近端指间关节肿痛再次出现，程度较前加重，VAS疼痛评分7分，伴晨僵1小时，活动后稍缓解，口干眼干症状同步加重，进食馒头需大量饮水，眼部干涩明显，影响睡眠，遂来我院就诊，门诊以“干燥综合征关节受累”收入院。自发病以来，患者精神尚可，食欲欠佳，睡眠差，二便正常，体重近1个月下降2kg。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重55kg，BMI21.5kg/m²。神志清楚，精神状态尚可，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双侧颌下腺无肿大。双眼结膜轻度充血，无水肿，泪膜破裂时间（BUT）左3秒、右2秒，Schirmer试验左5mm/5min、右4mm/5min。口腔黏膜湿润度差，舌质红，苔少，腮腺导管口无红肿，挤压无脓性分泌物溢出。颈部柔软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动度正常。双侧掌指关节（MCP）、近端指间关节（P-）对称性肿胀、压痛，以第2-4指明显，关节活动轻度受限，握力左18kg、右16kg（正常成人女性握力约25-30kg），远端指间关节无异常，双腕、肘、肩、膝、踝等关节无肿胀压痛，活动度正常。双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数4.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿潜血（-）；生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，空腹血糖5.3mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，总胆固醇4.8mmol/L；炎症指标：血沉（ESR）55mm/h（正常0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）32mg/L（正常0-8mg/L）；自身抗体：抗核抗体（ANA）1:640（颗粒型），抗干燥综合征A抗原（抗SSA）抗体（+++），抗干燥综合征B抗原（抗SSB）抗体（++），类风湿因子（RF）180IU/ml（正常0-30IU/ml），抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）（-），抗核小体抗体（抗ds-DNA）（-），抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）（-）；免疫功能：IgG18.5g/L（正常7-16g/L），IgA3.2g/L（正常0.7-4.0g/L），IgM1.8g/L（正常0.5-2.2g/L），补体C30.9g/L（正常0.9-1.8g/L），补体C40.2g/L（正常0.1-0.4g/L）。2.影像学检查：双手X线片：双侧掌指关节、近端指间关节间隙轻度变窄，关节面模糊，未见明显骨质破坏及畸形；双手超声：双侧第2-4掌指关节、近端指间关节滑膜增厚，血流信号增多（CDFI：Ⅱ级），未见关节腔积液；胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显异常密度影，心影大小正常。3.其他检查：唇腺活检：下唇腺组织见3个淋巴细胞灶/4mm²（每个灶≥50个淋巴细胞），符合干燥综合征诊断标准；泪液分泌试验（Schirmer试验）：左5mm/5min，右4mm/5min（正常≥10mm/5min）；泪膜破裂时间（BUT）：左3秒，右2秒（正常≥10秒）；唾液流率测定：静息唾液流率0.5ml/15min（正常≥1.5ml/15min）。（五）护理评估1.疼痛评估：患者双侧掌指关节、近端指间关节肿痛，VAS疼痛评分7分，晨僵1小时，影响手部活动，如穿衣、进食、洗漱等日常生活自理能力轻度受限（Barthelx评分85分）。2.皮肤黏膜评估：口干明显，唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，进食干性食物需饮水辅助；眼干异物感，泪液分泌减少，结膜轻度充血，泪膜不稳定。全身皮肤无皮疹、破损，弹性尚可。3.营养与睡眠评估：食欲欠佳，因口干影响进食，近1个月体重下降2kg；睡眠差，主要因眼干、关节疼痛干扰睡眠，睡眠质量评分（PSQI）7分（中度睡眠障碍）。4.心理社会评估：患者病程3年，病情反复，担心关节功能受损影响生活质量，存在焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分58分（轻度焦虑）；患者配偶及子女支持良好，家庭经济状况尚可，对疾病相关知识了解较少，缺乏自我护理技能。5.功能状态评估：握力下降（左18kg、右16kg），手部关节活动轻度受限，日常生活活动能力轻度受损，主要表现为精细动作完成困难，如扣纽扣、系鞋带等。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛：与干燥综合征累及关节，滑膜炎症反应有关。2.口腔黏膜受损：与唾液分泌减少，口腔黏膜干燥有关。3.有眼部损伤的风险：与泪液分泌减少，泪膜不稳定有关。4.睡眠形态紊乱：与关节疼痛、眼干不适有关。5.焦虑：与病情反复、担心关节功能预后有关。6.营养失调：低于机体需要量，与口干影响进食、食欲欠佳有关。7.知识缺乏：缺乏干燥综合征关节受累的疾病知识及自我护理技能。8.有废用综合征的风险：与关节疼痛、活动受限导致活动减少有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：患者关节疼痛VAS评分降至4分以下，晨僵时间缩短至30分钟以内。患者口腔黏膜湿润度改善，进食干性食物时饮水需求减少。患者眼部干涩症状缓解，无眼部感染等并发症发生。患者了解疾病相关基础知识及疼痛、黏膜护理的简单方法。2.中期目标（入院4-7天）：患者关节疼痛VAS评分降至2分以下，晨僵基本消失，手部关节活动度改善，握力较入院时增加3-5kg。患者口腔、眼部症状稳定缓解，掌握口腔、眼部自我护理方法。患者睡眠质量改善，PSQI评分降至5分以下，夜间无因疼痛、眼干醒来。患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能主动与医护人员沟通病情。患者食欲改善，进食量增加，体重无进一步下降。3.长期目标（出院前及出院后1个月）：患者关节疼痛症状稳定控制，无明显活动受限，日常生活自理能力恢复正常（Barthelx评分≥95分）。患者能熟练掌握疾病自我管理技能，包括用药、饮食、关节保护、黏膜护理等。患者营养状况良好，体重恢复至入院前水平或略有增加。患者心理状态平稳，无明显焦虑情绪，能积极应对疾病。患者出院后1个月内无病情复发，定期复查相关指标（ESR、CRP、自身抗体等）趋于稳定。（三）护理措施计划1.疼痛管理：遵医嘱给予非甾体抗炎药及免疫抑制剂，观察药物疗效及不良反应；指导患者采用*局部热敷、冷敷、放松训练等非药物止痛方法；协助患者保持关节功能位，避免关节受压。2.口腔黏膜护理：指导患者少量多次饮水，使用人工唾液；保持口腔清洁，饭后漱口，使用软毛牙刷刷牙；避免进食辛辣、刺激性食物，选择湿润、易咀嚼的食物。3.眼部护理：指导患者使用人工泪液滴眼，避免长时间使用电子产品；外出时佩戴防护眼镜，避免强光、风沙刺激；注意眼部卫生，避免用手揉眼，预防眼部感染。4.睡眠改善：创造安静、舒适的睡眠环境；指导患者睡前避免饮用咖啡、浓茶，可温水泡脚、听轻音乐放松；遵医嘱给予镇痛、助眠药物（必要时）。5.心理护理：与患者建立良好的护患关系，倾听患者主诉，给予心理支持；向患者讲解疾病治疗x及成功案例，增强患者治疗信心；鼓励患者家属参与护理过程，给予情感支持。6.营养支持：评估患者饮食情况，制定个性化饮食计划；指导患者选择高热量、高蛋白、易消化的食物，增加餐次；监测患者体重变化，定期评估营养状况。7.健康宣教：采用口头讲解、图文手册、视频等多种方式向患者普及疾病知识；指导患者正确服药，告知药物作用、剂量、用法及不良反应；教授患者关节功能锻炼方法及自我护理技能。8.功能锻炼：根据患者关节情况制定个性化锻炼计划，包括主动与被动关节活动、握力训练等；指导患者循序渐进进行锻炼，避免过度劳累。三、护理过程与干预措施（一）疼痛管理干预入院当日，患者关节疼痛VAS评分7分，晨僵1小时。遵医嘱给予塞来昔布胶囊0.2gpobid（餐后服用），羟氯喹0.2gpobid（继续原治疗），并密切观察药物不良反应。向患者讲解药物作用机制及注意事项，告知塞来昔布可能引起胃肠道不适，如出现胃痛、反酸等症状及时告知医护人员。同时，指导患者采用*局部热敷缓解关节疼痛，使用热水袋（温度50-60℃）外敷双侧掌指关节、近端指间关节，每次15-20分钟，每日3次，热敷时注意避免烫伤。协助患者调整舒适体位，避免关节长时间处于屈曲位，睡觉时手部垫软枕，保持腕关节中立位。入院第2天，患者诉关节疼痛较前减轻，VAS评分5分，晨僵时间缩短至45分钟。遵医嘱继续当前药物治疗，增加非药物干预措施，指导患者进行深呼吸放松训练：取舒适坐位，闭眼，缓慢深呼吸，吸气4秒，屏气2秒，呼气6秒，重复10-15分钟，每日2次，帮助缓解疼痛带来的焦虑情绪。同时，评估患者关节活动度，指导患者进行手部关节被动活动：护士协助患者进行掌指关节、近端指间关节的屈伸、内收外展运动，每个关节活动5-10次，每日2次，动作轻柔缓慢，避免加重疼痛。入院第3天，患者关节疼痛VAS评分降至3分，晨僵时间30分钟。患者未出现胃肠道不适等药物不良反应。调整热敷方案为每日2次，同时指导患者进行主动关节活动训练：双手握拳-伸展运动，缓慢握拳至最大程度，保持3秒后缓慢伸展，重复10-15次，每日3次；手指爬墙运动，面对墙壁站立，手指沿墙缓慢向上爬行至最大高度，保持3秒后缓慢下降，重复5-10次，每日2次。训练过程中强调循序渐进，以患者耐受为宜。入院第5天，患者关节疼痛VAS评分2分，晨僵基本消失。遵医嘱停用塞来昔布胶囊，继续羟氯喹治疗。指导患者使用握力球进行握力训练，从1kg握力球开始，每次训练10分钟，每日3次，逐渐增加握力球重量。定期监测握力变化，入院第7天患者握力左22kg、右20kg，较入院时明显改善。（二）口腔黏膜护理干预入院当日，评估患者口腔黏膜情况，口腔黏膜干燥，舌质红，苔少。指导患者少量多次饮水，每日饮水量保持在2000-2500ml，饮水时小口慢咽，湿润口腔黏膜。给予人工唾液（复方氯己定含漱液联合甘油）漱口，每次10-15ml，含漱1-2分钟后吐出，每日4-6次，尤其在进食前使用，以改善进食口感。指导患者使用软毛牙刷刷牙，每日早晚各1次，饭后使用温盐水漱口，避免使用刺激性强的牙膏。入院第2天，患者诉口腔干燥感略有缓解，进食馒头时饮水量较前减少。与营养师沟通，为患者制定饮食计划：选择湿润、柔软、易消化的食物，如粥、烂面条、蒸蛋等；避免进食辛辣、油炸、过咸及干性食物，如薯片、饼干、坚果等；增加餐次，每日5-6餐，少食多餐。指导患者餐后咀嚼无糖口香糖，促进唾液分泌，每次咀嚼10-15分钟，每日3次。入院第4天，患者口腔黏膜湿润度明显改善，舌质红苔薄，无口腔疼痛、溃疡等症状。继续加强口腔护理指导，告知患者定期进行口腔检查，每6个月一次，及时发现口腔问题。指导患者避免吸烟、饮酒，减少口腔黏膜刺激。（三）眼部护理干预入院当日，患者眼干异物感明显，结膜轻度充血。遵医嘱给予玻璃酸钠滴眼液滴眼，每次1滴，每日4-6次，告知患者滴眼时注意手部卫生，避免污染眼药水瓶口。指导患者外出时佩戴深色防护眼镜，避免强光、风沙刺激眼部；避免长时间使用手机、电脑等电子产品，每使用30分钟休息5-10分钟，远眺放松眼睛。入院第2天，患者诉眼部干涩症状略有缓解，结膜充血减轻。指导患者进行眼部热敷，使用温热毛巾（温度40-45℃）外敷双眼，每次10-15分钟，每日2次，促进眼部血液循环，改善泪腺分泌功能。告知患者避免用手揉眼，防止眼部感染，如出现眼部红肿、疼痛、分泌物增多等症状及时告知医护人员。入院第5天，患者眼干异物感基本消失，结膜无充血，泪膜破裂时间左6秒、右5秒，Schirmer试验左8mm/5min、右7mm/5min，较入院时明显改善。继续指导患者正确使用人工泪液，告知患者人工泪液开封后使用期限不超过2周，避免使用过期眼药水。（四）睡眠改善干预入院当日，患者PSQI评分7分，诉夜间因关节疼痛、眼干醒来2-3次。为患者创造舒适的睡眠环境：保持病室安静，夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘；调节病室温度至22-24℃，湿度50%-60%；为患者提供柔软、舒适的床垫及枕头，协助患者调整舒适睡眠体位，手部垫软枕，减轻关节压力。指导患者睡前1小时避免使用电子产品，可听轻柔的音乐、阅读轻松的书籍放松心情；睡前用温水泡脚15-20分钟，促进血液循环，缓解疲劳。入院第2天，患者诉夜间醒来次数减少至1次，睡眠质量略有改善。遵医嘱在睡前给予盐酸曲马多缓释片50mgpo（必要时），告知患者药物可能引起嗜睡、头晕等不良反应，服药后避免下床活动，防止跌倒。指导患者进行渐进式肌肉放松训练：从脚部开始，依次收缩-放松腿部、腹部、胸部、上肢、面部肌肉，每个部位收缩5秒，放松10秒，重复训练，帮助缓解身体紧张，促进睡眠。入院第4天，患者关节疼痛明显减轻，眼干症状缓解，夜间未再醒来，PSQI评分降至4分。停用盐酸曲马多缓释片，继续保持良好的睡眠环境及睡前放松习惯，指导患者规律作息，每日固定时间上床睡觉及起床，避免白天长时间卧床。（五）心理护理干预入院当日，通过与患者沟通交流，了解到患者因病情反复，担心关节变形影响日常生活，存在轻度焦虑情绪（SAS评分58分）。主动向患者介绍干燥综合征的疾病特点、治疗方案及预后，告知患者关节受累多为非侵蚀性，积极治疗后关节功能多可维持良好，减少患者对疾病的恐惧。向患者展示疾病治疗成功的案例，增强患者治疗信心。入院第3天，邀请患者家属参与护理查房，向家属讲解患者目前病情及护理重点，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。与患者一起制定每日活动计划，让患者在完成计划的过程中获得成就感，缓解焦虑情绪。定期与患者沟通，倾听患者主诉，及时解答患者疑问，建立良好的护患关系。入院第6天，患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至45分，能主动与医护人员沟通病情，积极配合治疗护理。指导患者采用积极的应对方式，如与病友交流、培养兴趣爱好（如绘画、书法）等，转移对疾病的注意力。（六）营养支持干预入院当日，评估患者营养状况，近1个月体重下降2kg，BMI21.5kg/m²，食欲欠佳。监测患者三餐进食量，记录饮食日记。遵医嘱给予维生素B族、维生素C等营养补充剂，促进黏膜修复及营养吸收。入院第3天，患者食欲较前改善，进食量有所增加。营养师根据患者饮食日记调整饮食计划，增加优质蛋白质摄入，如鱼、虾、瘦肉、豆制品等；增加新鲜蔬菜水果摄入，补充维生素及膳食纤维，如苹果、香蕉、菠菜、西兰花等。指导患者进食时细嚼慢咽，充分湿润食物，促进消化吸收。入院第7天，患者体重较入院时增加0.5kg，食欲良好，无腹胀、腹泻等消化道不适症状。继续指导患者保持均衡饮食，出院后定期监测体重变化，如有体重明显波动及时就诊。（七）健康宣教干预入院第2天，采用口头讲解结合图文手册的方式，向患者及家属进行干燥综合征关节受累的健康宣教：讲解疾病的病因、临床表现、诊断标准及治疗原则；告知患者羟氯喹的作用机制、用法用量（0.2gbidpo）、疗程及不良反应（如视网膜病变、胃肠道不适等），指导患者定期复查眼底（每6个月一次）及肝肾功能；讲解关节疼痛、黏膜护理的自我护理方法。入院第4天，通过视频演示向患者教授关节功能锻炼方法，包括手部关节主动活动、握力训练、腕关节旋转运动等，指导患者出院后坚持锻炼，每日3次，每次20-30分钟，避免过度劳累。告知患者避免长时间保持同一姿势，注意关节保暖，避免寒冷刺激诱发关节疼痛。入院第6天，进行出院前健康宣教，告知患者出院后注意事项：规律服药，不可擅自停药或调整剂量；保持良好的生活习惯，保证充足睡眠，避免劳累；注意口腔、眼部护理，坚持自我护理措施；定期复查，出院后1个月复查血常规、ESR、CRP、肝肾功能，3个月复查自身抗体，如有病情变化（关节疼痛加重、口干眼干明显、发热等）及时就诊。为患者发放健康宣教手册及联系ka，方便患者随时咨询。（八）功能锻炼干预入院第3天，根据患者关节情况制定个性化功能锻炼计划：被动关节活动：由护士协助进行双手掌指关节、近端指间关节的屈伸、内收外展运动，每个关节活动5-10次，每日2次，动作轻柔缓慢。主动关节活动：双手握拳-伸展运动（10-15次/组，3组/日）、手指爬墙运动（5-10次/组，2组/日）、腕关节旋转运动（顺时针、逆时针各10圈/组，2组/日）。入院第5天，增加握力训练：使用1kg握力球进行握力训练，每次10分钟，每日3次；指导患者进行肘关节屈伸、肩关节外展内收运动，每个动作10-15次，每日2次，避免关节僵硬。入院第7天，患者关节活动度明显改善，握力左23kg、右21kg，日常生活活动能力恢复正常（Barthelx评分95分）。指导患者出院后继续坚持功能锻炼，逐渐增加锻炼强度及时间，避免剧烈运动及过度劳累，防止关节损伤。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案：针对患者关节疼痛、口干眼干等主要症状，制定了个性化的护理计划，结合药物治疗与非药物干预（如热敷、放松训练、功能锻炼等），多维度缓解患者症状，提高护理效果。例如，在疼痛管理中，根据患者疼痛评分动态调整护理措施，从热敷、药物治疗到功能锻炼，循序渐进，使患者关节疼痛得到有效控制。2.多学科协作：积极与营养师沟通，为患者制定个性化饮食计划，保证患者营养摄入；邀请家属参与护理过程，给予患者情感支持，形成医护患家属共同参与的护理模式，提高患者治疗依从性。3.全程健康宣教：采用多种宣教方式（口头讲解、图文手册、视频演示等），从入院到出院进行全程健康宣教，内容涵盖疾病知识、药物指导、自我护理技能等，使患者及家属充分了解疾病，掌握自我护理方法，为出院后延续护理奠定基础。4.心理护理贯穿始终：关注患者心理状态，及时发现患者焦虑情绪，通过沟通交流、案例分享、家属支持等方式缓解患者焦虑，帮助患者建立积极的治疗心态，促进患者身心康复。（二）护理不足1.对患者出院后延续护理关注不足：虽然在出院前进行了健康宣教，但未建立系统的延续护理随访机制，无法及时了解患者出院后病情变化、自我护理执行情况及遇到的问题，可能影响患者长期治疗效果。2.功能锻炼的个体化调整不够及时：在功能锻炼过程中，虽然根据患者关节情况制定了计划，但对患者锻炼后的反应评估不够细致，如患者在进行手指爬墙运动时出现轻微不适，未及时调整运动强度及方式，可能影响锻炼效果或增加关节损伤风险。3.对患者营养状况的评估不够全面：仅监测了患者体重、BMI及进食量，未进行详细的营养指标检测（如血清白蛋白、前白蛋白等