横膈活组织检查个案护理

横膈活组织检查个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，62岁，因“反复咳嗽、咳痰3月余，加重伴呼吸困难1周”于2025年5月12日入院。患者神志清楚，精神状态欠佳，营养中等，自动体位，查体合作。入院时T36.8℃，P88次/分，R22次/分，BP135/85mmHg，SpO₂92%（自然空气下）。患者既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史8年，长期规律吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂（1吸/次，2次/日）；高血压病史5年，血压控制在130-140/80-90mmHg之间，口服硝苯地平缓释片（20mg/次，2次/日）；否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳白色黏痰，量约5-10ml/日，无咯血、胸痛，无发热、盗汗等不适，自行口服“止咳糖浆”后症状稍有缓解，但反复发作。1周前患者上述症状加重，咳嗽频繁，咳痰量增多至20-30ml/日，呈黄色脓性痰，同时出现活动后呼吸困难，休息后可稍缓解，夜间可平卧，无憋醒。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行胸部CT检查提示：双肺慢性炎症改变，右肺下叶*局部胸膜增厚，横膈右侧胸膜面可见一大小约2.5-×3.0-的软组织密度影，边界欠清，考虑占位性病变可能性大。门诊以“横膈占位性病变性质待查、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、高血压病2级（很高危组）”收入呼吸内科。（三）身体评估1.呼吸系统：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，右侧语颤稍增强，叩诊右侧肩胛下角线第8肋间以下呈浊音，左侧叩诊呈清音。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，右侧下肺为著，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。呼吸频率22次/分，节律规整，腹式呼吸为主。2.循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。3.消化系统：腹平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。4.神经系统：神志清楚，精神欠佳，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-05-12）：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.2%，淋巴细胞百分比16.5%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10⁹/L。C反应蛋白（CRP）35mg/L，降钙素原（PCT）0.25ng/ml。生化检查：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质（钾、钠、氯）均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.2g/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）5.2ng/ml（参考值0-5ng/ml），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.8ng/ml（参考值0-3.3ng/ml），神经元特异性烯醇化酶（NSE）12.5ng/ml（参考值0-16.3ng/ml），鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）1.2ng/ml（参考值0-1.5ng/ml）。2.影像学检查：胸部CT（2025-05-12，门诊）：双肺野透亮度不均匀增高，可见散在条索状、斑片状模糊影，以双肺下叶为著；右肺下叶*局部胸膜增厚，横膈右侧胸膜面可见一大小约2.5-×3.0-的软组织密度影，边界欠清，增强扫描可见轻度强化，邻近胸膜可见牵拉征；纵隔内未见明显肿大淋巴结；心影大小形态正常；双侧胸腔未见明显积液。腹部超声（2025-05-13）：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常，腹腔未见积液。3.肺功能检查（2025-05-14）：FEV₁/FVC65%，FEV₁占预计值62%，提示中度阻塞性通气功能障碍。4.心电图（2025-05-12）：窦性心律，大致正常心电图。（五）专科评估患者目前存在咳嗽、咳痰、呼吸困难症状，结合胸部CT提示横膈右侧胸膜面占位性病变，需行横膈活组织检查明确病变性质。评估患者呼吸功能：中度阻塞性通气功能障碍，SpO₂92%（自然空气下），活动后呼吸困难加重，需密切关注呼吸状况。患者有COPD病史，长期规律吸入药物，目前无明显急性加重表现，但需警惕检查前后诱发急性加重。患者血压控制尚可，凝血功能正常，无明显检查禁忌证。二、护理计划与目标（一）护理问题1.气体交换受损与慢性阻塞性肺疾病、肺部感染及横膈占位性病变有关。2.焦虑与担心检查结果、疾病预后及检查过程中的不适有关。3.知识缺乏与对横膈活组织检查的目的、过程、注意事项及术后护理知识不了解有关。4.有感染的风险与肺部感染未控制、侵入性检查操作有关。5.有出血的风险与侵入性检查操作损伤血管有关。6.疼痛与检查操作损伤胸膜、*局部组织有关。（二）护理目标1.患者气体交换功能改善，SpO₂维持在95%以上，呼吸困难症状缓解。2.患者焦虑情绪减轻，能积极配合检查及治疗。3.患者及家属掌握横膈活组织检查的相关知识及术后护理要点。4.患者肺部感染得到有效控制，检查前后无新增感染迹象。5.患者检查过程中及术后无明显出血并发症发生。6.患者疼痛程度减轻，VAS评分≤3分。（三）护理措施1.气体交换受损的护理措施（1）体位护理：指导患者采取半坐卧位或端坐位，有利于肺部扩张，改善呼吸。避免平卧位，防止呼吸困难加重。（2）氧疗护理：给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，监测SpO₂变化，维持在95%以上。根据SpO₂调整氧流量，避免氧中毒。（3）呼吸功能锻炼：指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练，每次10-15分钟，每日3次。缩唇呼吸：用鼻吸气，用口呼气，呼气时嘴唇缩成口哨状，缓慢呼气，吸气与呼气时间比为1:2-3。腹式呼吸：双手分别放在胸部和腹部，用鼻吸气时腹部隆起，用口呼气时腹部凹陷，尽量减少胸部起伏。（4）病情观察：密切观察患者呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度，监测生命体征及SpO₂变化，及时发现病情变化。（5）用药护理：遵医嘱给予抗感染、止咳、化痰、平喘药物治疗。如静脉滴注头孢哌酮舒巴坦钠（2.0g，每12小时一次）抗感染，盐酸氨溴索注射液（30mg，每日两次）化痰，多索茶碱注射液（0.2g，每日一次）平喘。观察药物疗效及不良反应，如头孢类药物可能引起的过敏反应、胃肠道反应等。2.焦虑的护理措施（1）心理评估：与患者进行沟通交流，了解其焦虑程度及原因，耐心倾听患者的诉说，给予心理支持。（2）信息支持：向患者及家属详细介绍横膈活组织检查的目的、意义、过程、安全性及可能出现的不适，让患者了解检查的必要性和可行性，减轻其对未知的恐惧。（3）放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，每次5-10分钟，每日3次。方法：取舒适体位，闭上眼睛，缓慢深呼吸，吸气时腹部隆起，呼气时腹部凹陷，重复进行。也可播放舒缓的音乐，帮助患者放松心情。（4）家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，增强患者的信心。3.知识缺乏的护理措施（1）健康宣教：采用口头讲解、图文资料、视频等方式向患者及家属进行健康宣教。内容包括：横膈活组织检查的目的、过程、术前准备（如禁食禁水时间、皮肤准备等）、术中配合要点（如保持体位、避免咳嗽等）、术后注意事项（如卧床休息、伤口护理、饮食要求、并发症观察等）。（2）提问互动：在宣教过程中，及时提问患者及家属，了解其掌握情况，对不理解的内容进行反复讲解，直到其掌握为止。（3）发放资料：给予患者及家属相关的健康宣教资料，便于其随时查阅。4.有感染的风险的护理措施（1）病情观察：密切观察患者体温、咳嗽、咳痰情况，监测血常规、CRP等炎症指标变化，及时发现感染迹象。（2）无菌操作：严格执行无菌操作技术，在进行静脉穿刺、吸痰等操作时，遵守无菌原则，防止交叉感染。（3）呼吸道护理：鼓励患者有效咳嗽、咳痰，定时翻身拍背，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。必要时给予雾化吸入治疗，稀释痰液。（4）环境护理：保持病室环境清洁、安静，空气流通，每日开窗通风2-3次，每次30分钟。定期进行空气消毒，减少探视人员，防止交叉感染。5.有出血的风险的护理措施（1）术前评估：术前再次评估患者凝血功能，如凝血酶原时间、INR、活化部分凝血活酶时间等，确保凝血功能正常。（2）术中配合：术中密切观察患者生命体征变化，注意有无出血迹象，如面色苍白、血压下降、心率增快等。如出现异常，及时报告医生处理。（3）术后观察：术后密切观察患者伤口敷料有无渗血、渗液，观察患者有无咯血、呕血、黑便等出血症状。监测血常规、血红蛋白变化，及时发现出血情况。（4）用药护理：避免使用抗凝药物及影响凝血功能的药物，如阿司匹林、华法林等。如患者因其他疾病必须使用，需遵医嘱调整剂量或停药。6.疼痛的护理措施（1）疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛程度，每4小时评估一次，记录疼痛评分及变化情况。（2）体位护理：指导患者采取舒适体位，避免压迫伤口部位，减轻疼痛。（3）分散注意力：采用听音乐、聊天、看报纸等方式分散患者注意力，减轻疼痛感受。（4）用药护理：如患者疼痛明显，VAS评分＞3分，遵医嘱给予止痛药物治疗，如口服布洛芬缓释胶囊（0.3g，每12小时一次）。观察药物疗效及不良反应，如胃肠道反应、头晕等。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理（2025-05-12）患者入院后，责任护士热情接待，协助患者办理入院手续，介绍病室环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度。为患者测量生命体征：T36.8℃，P88次/分，R22次/分，BP135/85mmHg，SpO₂92%（自然空气下）。协助患者卧床休息，给予鼻导管吸氧2L/min，监测SpO₂升至95%。向患者及家属进行入院健康宣教，了解患者病史及目前症状，完成护理评估，建立护理病历。遵医嘱完善各项检查，如血常规、生化、凝血功能、肿瘤标志物、胸部CT、腹部超声、肺功能检查等。指导患者清淡饮食，多饮水，避免辛辣刺激性食物。夜间加强巡视，观察患者睡眠情况及病情变化，患者夜间睡眠尚可，无明显呼吸困难加重。（二）检查前护理（2025-05-13至2025-05-14）1.病情观察与治疗：患者入院后咳嗽、咳痰症状较前无明显变化，咳黄色脓性痰，量约20ml/日。体温波动在36.5-37.2℃之间，SpO₂维持在95-96%（鼻导管吸氧2L/min）。遵医嘱给予静脉滴注头孢哌酮舒巴坦钠抗感染、盐酸氨溴索化痰、多索茶碱平喘治疗，患者无药物不良反应。复查血常规（2025-05-14）：白细胞计数9.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比72.5%，CRP20mg/L，炎症指标较前下降，肺部感染有所控制。2.心理护理：患者因担心检查结果及检查过程中的不适，出现焦虑情绪，VAS焦虑评分6分。责任护士主动与患者沟通，详细介绍横膈活组织检查的相关知识，包括检查的目的、过程、安全性及术后护理要点，同时邀请同病房已完成类似检查的患者分享经验，减轻患者的恐惧心理。指导患者进行深呼吸放松训练，每日3次，每次10分钟。经过护理干预后，患者焦虑情绪明显减轻，VAS焦虑评分降至3分，能积极配合检查。3.术前准备：（1）饮食准备：告知患者检查前6小时禁食、2小时禁水，防止检查过程中呕吐引起窒息。（2）皮肤准备：协助患者清洁右侧胸壁皮肤，范围为右侧乳头至肋弓下缘，前后过中线，备皮，防止感染。（3）药物准备：遵医嘱术前30分钟肌内注射地西泮5mg镇静，减少患者检查过程中的不适及紧张情绪。（4）物品准备：准备好抢救药品及物品，如止血药、升压药、氧气、吸引器等，确保检查过程中的安全。（5）体位训练：指导患者进行检查时体位训练，采取右侧卧位，双手抱头，保持身体不动，便于医生操作。（三）检查中护理（2025-05-15上午10:00-10:30）患者于上午10:00由责任护士护送前往CT室进行横膈活组织检查。检查前再次核对患者信息，协助患者采取右侧卧位，双手抱头，固定体位。连接心电监护仪，监测生命体征：T36.7℃，P85次/分，R20次/分，BP130/80mmHg，SpO₂96%（鼻导管吸氧2L/min）。医生进行*局部皮肤消毒、铺巾，2%利多ka因*局部麻醉。麻醉过程中询问患者有无不适，患者诉*局部轻微胀痛，无其他不适。麻醉完毕后，医生在CT引导下进行横膈病变穿刺活检，穿刺过程中密切观察患者生命体征及意识状态，患者生命体征平稳，无呼吸困难、胸痛、咯血等不适。穿刺结束后，拔出穿刺针，*局部压迫止血15分钟，观察无渗血后，用无菌纱布覆盖伤口，胶布固定。检查过程顺利，历时30分钟，取得组织标本2块，送病理检查。（四）检查后护理（2025-05-15至2025-05-18）1.一般护理：检查结束后，责任护士护送患者返回病房，协助患者卧床休息，告知患者术后需卧床休息6小时，避免剧烈活动，防止出血。监测生命体征，每30分钟一次，连续监测2小时，后改为每1小时一次，连续监测4小时，生命体征均平稳：T36.5-37.0℃，P78-85次/分，R18-20次/分，BP125-135/75-85mmHg，SpO₂95-97%（鼻导管吸氧2L/min）。2.伤口护理：密切观察伤口敷料有无渗血、渗液，术后2小时观察伤口敷料干燥，无渗血渗液。告知患者保持伤口敷料清洁干燥，避免沾水，防止感染。术后24小时更换伤口敷料，观察伤口愈合情况，伤口*局部无红肿、疼痛，愈合良好。3.并发症观察与护理：（1）出血观察：术后密切观察患者有无咯血、呕血、黑便等出血症状，监测血常规、血红蛋白变化。术后6小时复查血常规：血红蛋白130g/L，与术前无明显变化。患者无咯血、呕血、黑便等出血症状，无出血并发症发生。（2）气胸观察：观察患者有无呼吸困难、胸痛、咳嗽加重等气胸症状，监测SpO₂变化。术后患者无明显呼吸困难加重，无胸痛，SpO₂维持在95%以上，未发生气胸。（3）感染观察：监测患者体温变化，观察伤口有无红肿、疼痛、渗液等感染迹象。术后患者体温波动在36.5-37.2℃之间，伤口无红肿、疼痛，无感染迹象。（4）疼痛护理：术后患者诉右侧胸壁伤口处轻微疼痛，VAS评分2分。指导患者采取舒适体位，避免压迫伤口，分散患者注意力，如听音乐、聊天等。患者疼痛可耐受，未给予止痛药物治疗，术后24小时疼痛症状缓解，VAS评分0分。4.饮食与活动指导：术后6小时患者无恶心、呕吐等不适，给予流质饮食，如米汤、藕粉等，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食。指导患者术后24小时内避免剧烈活动，可在床上进行轻微活动，如翻身、四肢活动等，24小时后可下床适当活动，避免剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作，防止伤口出血。5.病理结果告知：2025-05-17病理检查结果回报：（横膈）炎性肌纤维母细胞瘤。主管医生向患者及家属详细解释病理结果，告知患者该疾病为良性肿瘤，手术切除后预后良好，患者及家属表示放心，积极配合后续治疗。（五）出院前护理（2025-05-18）患者术后恢复良好，咳嗽、咳痰症状明显减轻，咳少量白色黏痰，无呼吸困难、胸痛等不适。生命体征平稳：T36.6℃，P76次/分，R18次/分，BP130/80mmHg，SpO₂97%（自然空气下）。伤口愈合良好，无红肿、渗液。复查血常规、CRP均在正常范围。责任护士向患者及家属进行出院健康宣教：1.饮食指导：指导患者清淡饮食，加强营养，多吃富含蛋白质、维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。2.活动指导：出院后逐渐增加活动量，避免剧烈运动及重体力劳动，注意休息，避免劳累。3.伤口护理：保持伤口清洁干燥，术后7天拆线，拆线前避免伤口沾水，如伤口出现红肿、疼痛、渗液等异常情况，及时就医。4.用药指导：继续规律吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂（1吸/次，2次/日）治疗COPD，口服硝苯地平缓释片（20mg/次，2次/日）控制血压。告知患者药物的用法、用量及注意事项，不可自行停药或调整剂量。5.复查指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月到医院复查胸部CT，观察肿瘤变化情况。如出现咳嗽、咳痰加重、呼吸困难、胸痛等不适症状，及时就医。6.心理指导：鼓励患者保持积极乐观的心态，避免焦虑、紧张情绪，适当参加社交活动，转移注意力。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者的焦虑情绪，不仅采用了常规的健康宣教、放松训练等方法，还邀请同病房已完成类似检查的患者分享经验，让患者感受到真实的案例，增强了患者的信心，有效减轻了患者的焦虑情绪。2.全面的术前准备：术前对患者进行了详细的饮食、皮肤、药物、物品及体位训练等准备工作，确保了检查的顺利进行。同时，准备了充足的抢救药品及物品，为检查过程中的安全提供了保障。3.细致的并发症观察：术后密切观察患者的生命体征、伤口情况及有无出血、气胸、感染等并发症，做到了早发现、早处理，患者未发生任何并发症，促进了患者的顺利恢复。4.系统的出院健康宣教：出院前为患者及家属提供了全面的饮食、活动、伤口护理、用药及复查等方面的健康宣教，并给予了书面资料，便于患者及家属随时查阅，提高了患者的自我护理能力，为患者的后续康复奠定了基础。（二）护理不足1.健康教育的深度不够：在对患者进行横膈