腹膜后肿瘤累及重要血管处置中国专家共识2025

腹膜后肿瘤累及重要血管处置中国专家共识最新2025原发性腹膜后软组织肉瘤(简称腹膜后肿瘤)是一类罕见的恶性肿瘤，据统计，中国每年新增原发性腹膜后肿瘤病人为9000~10000例[1]。腹膜后肿瘤涵盖了70余种组织学类型，生物学行为差异大，放化疗不敏感，手术完整切除是治疗的基本手段[2-3]。但是由于腹膜后肿瘤体积近年来，肿瘤血管外科学(oncovascularsurgery)理念的应用越来越广泛，其核心是利用血管外科技术实现肿床实践中，相关文献较少，循证医学证据级别不高重要血管受累处置的指导性文件。因此，中献，充分凝聚国内相关专家的意见，形成本1|共识制定流程和标准Library、WebofScience等国内外医学文献数据库，以“腹膜后肿瘤”“腹膜后肉瘤”“原发性腹膜后肿瘤”“血管侵犯”“血管手术”“血管tumor”“retroperitonealneoplasm”“retroperitonealsarcoma”“vascularinvasion”“vascularinvolvement”“vascularsurgery”“vasectomy”“vascularresection”“vascularreplacement”“vascularrepair”“vasculargrafts”“oncovascularsurgery”为检索词查阅国内外相关临床研究、指南、共识、系统综述和Meta分析等丰富临床经验的多学科专家，在充分阅读文起草共识，并与参与本共识讨论的专家进行多轮讨论与修改，赞同率>75%置的相关问题达成共识意见，由编审专家组完成定Network,SIGN)系统进行证据等级及推荐强度的分级，见表1、2[4]。2|腹膜后软组织肿瘤累及重要血管处置共识2.1.1一般问题后肿瘤完整切除率[5-6],组织学类型与完整切除已被列为生存预后的独立影响因素[7-8]。肿瘤血管外科学的理念近年来在腹膜后肿瘤的治疗中受到广泛关注。该理念要求血管外科医师参完整切除。随着血管外科技术进步，重要血有研究结果初步验证了联合血管切除手术的安全性及有效性[8-12]。四川大学华西医院血管外科团队的一项Meta分析回顾了23项有关腹膜后肿瘤联合血管切除手术的研究，研究结果发现平滑肌肉瘤(55%,144/253)和脂肪肉瘤(30%,76/253)是血管受累常见的病理学亚型，而肿瘤分级为G3的病例血管受累发生率较高(41%,89/217);其中12项研究报道了病人的术后30d病死率为3%,8项研究报道了病人的主要并发症发生率为13%[13]。腹膜后肿瘤的病理类型繁杂，不同病理类型的治疗方案不尽相同，涉及重要血管的腹膜后肿瘤手术更需要多学科协作中心诊治的腹膜后肿瘤病人一般预后较好[14-17]。基于医院接诊腹膜等[14]对比了1131家医院(年诊治量>10例定义为高流量中心，≤10例为低流量中心)诊治的腹膜后肿瘤病人的预后，发现在低流量中心诊治的病人30d再入院率(3.4%vs.1.8%,P<0.001)、30d病死率(3.1%vs.1.9%,P=0.004)以及90d病死率(5.7%vs.3.2%,P=0.007)均高于高流量中心，且其长期预后皆较差(5年总生存率：52%vs.58%,P<0.001);该研究建议此类病人转(multidisciplinaryteam,科医师参与讨论[8,17-19]。一项来自复旦大学附属中山医院的研究回顾性分析了521例腹膜后脂肪肉瘤病人的临床数据，结果发现MDT模式可显著提高病人预后(1年总生存率：89.5%vs.77.1%;370.5%vs.49.8%;5年总生存率：62.9%vs.45.1%)推荐意见1:腹膜后肿瘤侵犯大血管不是手术的禁忌证，充分运用各种血管外科技巧实现肿瘤的完整切除是腹膜后肿瘤外科医师的重要任务 (证据级别：2-;推荐强度：O,专家同意率：100%)。推荐意见2:联合血管切除重建的腹膜后肿瘤切除术是复杂且高风险的手术，此类手术建议在高流量中心完成(证据级别专家同意率：100%)。推荐意见3:病人术前应经由包括资深血管外科医师在内的、成员组成固定的经验丰富的MDT团队讨论并制定个体化的诊疗方案。腹膜后肿瘤外科医师应该具备血管外科的技能(证据级别：2+;推荐强度：O,专家同意率：95.45%)。的长期生存质量。一项来自复旦大学附属中山医院的回161例腹膜后肿瘤病人，其中77例病人未行多器官切除术，84例病人行联合器官切除，研究结果显示联合多器官切较为明显的生活质量下降，但对远期生活质量影响较小[21]。Fiore等 [22]分析了58例行联合器官切除的腹膜后肿瘤病人，其术后的整体健康状态/生活质量(GlobalHealthStatus/QualityofLife,GHS/QoL)评分为58.6分，术后1年为65.5分，与正常人GHS/QoL水平相当。病人早期可能会出现明显的腹泻或疼痛等不适，但在1年后相关症状多显著缓解。推荐意见4:腹膜后肿瘤行包括大血管在内的多器官联合切除不会严重影响病人术后的长期生存质量(证据级别：2+;推荐强度：O,专家同意率：68.18%)。2.1.2术前准备重视病人的病史询问和体格检查，关注病人是否存在因血管受压或侵犯而导致的相关症状和体征。详尽的术前评估和准备，关键点包括：(1)围手术期血压控制。术前血>200mmHg(1mmHg=0.133kPa)或舒张压>120mmHg的病例建(angiotensin-convertingenzymeinhibitors,ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(angiotensinⅡreceptorblockers,ARB)的病人建议调整药物，因ACEI和ARB可能增加围手术期心血管意外事件的发生率 [23]。(2)肾功能评估。腹膜后肿瘤压迫肾血管或输尿管等可能导致 [24]回顾了美国肉瘤协作组数据库中411例腹膜后肿瘤病人，其中108例(26%)联合肾脏切除，研究结果发现联合肾切除的病人其急性肾损伤 (14.8%vs.4.3%,P<0.01)和急性肾功能不全(4.6%vs.1.3%,回顾了367例软组织肉瘤病人术前贫血状况与病人预后的关系，结果发现预后的独立危险因素。(4)凝血功能评估。需评估病人是否存在原发(如血友病)或继发(如弥散性血管内凝血)的出凝血功能障碍，对于相关病人术前需充分准备血浆、冷沉淀、纤维蛋白原等血制品。(5)社会经济及心理因素评估。包括病人对术后短期和长期并等[26]对127例行手术治疗的腹膜后肿瘤病人术后生活质量和心理状态改队列总体健康评分为62.1,与健康人群测试数据差异无统计学意义(P=0.726);该研究对68例行联合器官切除的病人进行亚组分析，研究结果发现其欧洲癌症研究与治疗组织核心生活质量问卷(Europeanorganisationforresearchandtreatmentofcancer-corequalityoflifequestionnaire,EORTC-QLQ-C30)评分、心理健康(mentalwell-being,MWB)评分、疾病进展恐惧(fearofprogression,FoP)评分或者创伤后应激障碍(posttraumaticstressdisorder,P推荐意见5:术前需重视腹膜后肿瘤病人的详细病史询问和体格检查，重点关注病人的术前血压，是否存在肾功能推荐强度：O,专家同意率：100%)。肿瘤累及重要血管时，需完善相关的影像学检查以评估肿瘤可切除性并制定手术方案。增强CT和增强MRI为常规检查，腹部主要血管CT成优势在于对肿瘤进行定性诊断。对因碘造影剂过敏而无法行增强CT检测人建议行PET-CT检查。有研究分析了58例腹膜后肿瘤病人的18F-FDGPET-CT显像结果，研究结果发现法国国家癌症中心联盟(FederationP=0.002)[27]。对于可疑下腔静脉或骼静脉受累的病例，特别是出现了下肢肿胀的病例，需行下肢血管超声检测。涉及大血管的腹膜后肿瘤，影像学诊断要点包括：(1)肿瘤在腹腔内的起源及其毗邻和关联的器官。推荐意见6:推荐行增强CT和增强MRI检查评估肿瘤可切除性并制定手术方案，对于复发或可疑远处转移病人，建议行PET-CT检查(证据级别：2-;推荐强度：O,专家同意率：95.45%)。肿瘤直接侵犯器官或起源于血管。(2)肿瘤侵犯或包绕该血管供应器官。(3)为实现病理学完整切除(RO/R1切除)。(4)为增加手术的安全性而联合血管切除。(5)其他原因(如医源性损伤)[28]。组织器官侵犯(histopathologicorganinvasion术可能改善其预后。Fairweather等[28]回顾性分析了99例术中行联合器官切除的腹膜后肿瘤病人，其中17例病人联合行腹腔大血管切除，最终70%的病例明确诊断为HOI,在不同的组织学类型中，50%的高分化脂肪肉瘤，78%的去分化脂肪肉瘤以及100%的平滑肌肉瘤发现HOI;研究结果发现，HOI为复发事件的独立危险因素1.2-4.4,P=0.02)。Improta等[29]将HOI的病理学特征分为4个层级，即HOI-0、HOI-1、HOI-2及HOI-3,研究结果发现腹膜后肿瘤行联合器官切除的109病人HOI发生率为100%,其中HOI-111例(10.1%),HOI-243例(39.4%),HOI-346例(42.2%);且相P=0.012;无病生存期HR=2.23,P=0.045)。腹膜后肿瘤的病理类型荐强度：O,专家同意率：95.45%)。重点评估病人复发的次数以及复发的形式，后肉瘤协作组的经验，将病人复发形式分为3种，即同侧复发、对侧复发和腹腔内播散。对于初次同侧复发的病人，联合血管切除；但对于多次复发且复发病灶已跨越肿瘤原发部位的病例，应谨慎评估联合血管切除给病人带来的获益程度[30]。目前有观点认为于能够沿着血管外膜剥离的肿瘤，不建议常规行联合血管切除术[31]。推荐意见7:腹膜后肿瘤出现以下情况需考虑手术联合主要血管切除或重建：肿瘤直接侵犯、包绕或起源于血管(证据级别4;推荐强度：O,专家同意率：100%);肿瘤侵犯或包绕该血管供应的器官(证据级别4;推荐强度：O,专家同意率：100%);为实现病理学完整切除，即RO/R1切除(证据级别4;推荐强度：O,专家同意率：90.91%);为增加手术的安全性(证据级别：4;推荐强度：O,专家同意率：77.27%);其他推荐意见8:对于可通过联合血管手术而实现肿瘤RO切除的初发或首次复发的腹膜后肿瘤，建议常规评估行扩大手术切除(证据级别：3;推2.2术中处理2.2.1手术探查及血管处理方式2.2.1.1手术探查腹膜后肿瘤累及重要血管时，血管受累程度和手讨论[32]。但是手术探查仍然不可或缺，特别是术前影像学检查结果提示血管可疑受侵的病例。肿瘤不可切除往往手术切除不能使病人得到生存获益；二是肿瘤肿瘤侵犯肠系膜上动脉、腹主动脉、腹腔干和(或)门静脉。(2)肿瘤侵犯骨骼。(3)肿瘤长入椎管。(4)肝后段下腔静脉来源平滑肌肉瘤累及右心房。(5)肿瘤侵犯肝脏、胰腺等主要器官和(或)主要血管。但胰腺行胰十二指肠切除+合成材料血管重建[9];Kato等[33]报道了3例腹膜后肿瘤累及肠系膜上动脉及腹腔干的病例，将肿瘤以及腹腔器官整块切除后离体切除肿瘤，获得阴性切缘后推荐意见9:以下情况可界定为腹膜后肿瘤不可切除：肿瘤侵犯肠系膜上动脉、腹主动脉、腹腔干和(或)门静脉(证据级别：4;推荐强度O,专家同意率：72.73%);肿瘤侵犯骨骼(证据级别：4;推荐强度O,专家同意率：59.09%);肿瘤长入椎管(证据级别：4;推荐强度：O,专家同意率：68.18%);肝后段下腔静脉来源平滑肌肉瘤累及右心房(证据级别：4;推荐强度：O,专家同意率：72.73%);肿瘤侵犯肝脏、胰腺等主要器官和(或)主要血管(证据级别：4;推荐强度：O,专家同意率：54.55%)。推荐意见10:开展体外肿瘤切除、器官移植、生物补片隔挡等探索性手术或技术需严格把握适应证，应在具有相应通过伦理审查(证据级别：3;推荐强度：O,专家同意率：100%)。2.2.1.2受累血管处理方式在腹膜后肿瘤手术过程中，大血管受累脉是腹膜后肿瘤手术中涉及最多的血管[8]。根据Vollmann分类，将下腔静脉分为4段：I段为肾下段，即肾静脉汇入水平以下的下腔静脉。静脉汇入水平及以上的腹段下腔静脉(包含第二肝门)[9]。下腔静脉流通路、肿瘤手术的范围以及术后可能的并措施可分为静脉壁部分切除、节段切除后重建以及节段切除后不重建3种方法[18]。下腔静脉壁部分切除多见于下腔静脉来源肿瘤，其中平滑肌<50%时可予原位缝合修补，建议使用5-0Prolene缝线连续缝合，当预计管腔狭窄>50%时建议行补片修补[34]。补片材料包括自体材料(自体静脉或腹膜)、生物材料(同种异体血管、牛心包补片等)及合成材料等。当肿瘤侵犯或包绕血管壁>180°时往往需要行血管节段切除，在条件许可的情况下，下腔静脉切除后均建议重建，对端吻合，多需要移植物桥接。而重建材料的选切除的器官、手术中心可获取的移植物材料以及建。而对于肝下的下腔静脉的处理尚存争议，多项回顾性研究结果发现，针对术前管腔闭塞、侧支循环已经建立且手术[35-36]。在一项针对下腔静脉平滑肌肉瘤的研究中，11例肝下段下腔静脉结扎后不重建，其中2例出现短暂的严重下肢水肿，无持续性下肢水grafting,ePTFE)重建的2例病人出现了血栓，从而导致严重下肢水肿，血栓的病人[37]。Schwarzbach等[38]的研究中，16例使用合成材料桥接下腔静脉的病人仅1例发生下肢静脉血栓，该研究主张下腔静脉切除后应尽量重建，切除不重建仅限于术前证实环不足的病人，术中结扎下腔静脉后可能导致组织器官水肿以及靶器官静脉高压等并发症[39]。肾静脉回流入Ⅱ段下腔静脉，当肿瘤侵犯该段下腔静脉时由于左、右侧肾静脉解剖特点不同，其处理也不同。左肾静脉长度约为右肾静脉的3倍，左侧生殖静脉及肾上推荐意见11:下腔静脉来源平滑肌肉瘤在保证阴性切缘基础上可行静脉壁部分切除。部分切除重建时，预计管腔狭窄程度<50%可采用原位缝合，预计管腔狭窄>50%推荐补片修补(证据级别：3;推荐强度：O,专家同意率：90.91%)。推荐意见12:腹膜后肿瘤侵犯或包绕下腔静脉壁>180°时建议血管节段切除(证据级别：3;推荐强度：O,专家同意率：100%)。推荐意见13:若术前无静脉阻塞、侧支循环建立、血栓等情况，条件许可时下腔静脉、肾静脉建议尽量重建(证据级别：3;推荐强度：O,专家同意率：86.36%)。推荐意见14:以下情况可考虑不重建肾下段下腔静脉：术前已形成不推荐重建下腔静脉(证据级别：3;推荐强度：O,专家同意率：81.82%);术中大出血、严重粪便污染等不具备重建条件的情况在权衡利弊后可允许直接结扎下腔静脉(证据级别：4;推荐强度：O,专家同意率：90.91%);术前管腔闭塞、侧支循环已经建立且手术不破坏侧支循专家同意率：95.45%)。推荐意见15:Ⅱ段下腔静脉切除重建应尽量保留肾静脉回流。左肾静许不重建或回植(证据级别：3;推荐强度：O,专家同意率：81.82%)。内皮瘤、血管肉瘤、未分化肉瘤等，多发生于胸主动脉[40]。腹膜后肿瘤侵犯或包绕腹主动脉在临床实践中较为常见。犯动脉(肠系膜上动脉、腹腔干等)的手术，大部分肿瘤累及动脉时以浸之间的解剖屏障及安全平面[18,41]。Cai等[42]在47例胰腺癌侵犯动脉的病例中使用动脉外膜下剥离技术，与无动脉侵犯的胰腺手术组差异无统计学意义(40%vs.37%,P=0.67)。(6.0%vs.0.4%,P=0.01),但显著低于既往文献报道的肠系膜上动脉切除重建并发症发生率(75%)及病死率(15%)。需要特别注意的是，术后大出血仍是动脉下剥离技术的主要严重并发症。Magnus等[43]在18例累及血管的下肢肉瘤病人中对比动脉外膜下剥离与动脉切除重建，结果发现外膜下剥离组与动脉切除吻合组的生存预后差异无统计学意义。但在腹膜后肿瘤领域尚无相关研究。Cananzi等[18]主张在累及大血膜下剥离，但是肿瘤周围炎症反应及纤维增生与血管侵犯往往难以鉴别。此外在复发肿瘤手术中，由于解剖平面及结构改变，血管外膜下剥离更具有挑战性[17]。解剖判断是否需要行血管剥离时，特别是动脉外膜下剥[32]。血管节段切除后重建主要涉及腹主动脉及其内脏分支，腹主动脉及肠系膜下动脉等内脏动脉。内脏动脉切除后是动脉、肠系膜下动脉主干、胃左动脉等。而动脉、肝动脉等缺乏侧支循环，为保证靶器支未受累者可予以重建，肠系膜上动脉切除瘤，由于较高的术后并发症发生率及围手术期病推荐意见16:腹膜后肿瘤累及动脉行外膜下剥离时应充分衡量肿瘤残留以及术后出血的风险，肿瘤广泛包绕动脉时仍应首先选择节段切除(证据级别2-;推荐强度：O,专家同意率：95.45%)。推荐意见17:在确保靶器官血供前提下，胃左动脉、肠系膜下动脉主干、生殖动脉可直接离断。腹主动脉主干以及肠系膜上动脉、肝动脉、肾动脉等内脏动脉切除多需要重建(证据级别：3;推荐强度：O,专家同意率：100%)。胰腺外科研究组(InternationalStudyGroupofISGPS)将门静脉-肠系膜静脉轴缺损与重建的方法分为以下4型：1型，即静脉壁切除后直接缝合。2型，即部分切除后补片修补。3型，即门静脉节段切除后对端吻合；门静脉系统缺损范围在3~5cm时可考虑游离后对端吻合。4型，即节段切除后行血管桥接。其中1型及2型均属于静脉壁部分切除，小楔形缺损可以直接缝合。范围修补[44]。推荐意见18:门静脉-肠系膜上静脉切除后必须重建(证据级别：3;推荐强度：O,专家同意率：100%)。腔腹膜外的肿瘤。骼外动脉是下肢的主要血供，故切除后均应考虑重建。骼内动脉是骨盆及盆腔内器官的主要血供，因内动脉及静脉切除后可不重建。双侧骼内动脉结扎多应用于骨盆骨折、妇科或产科大出血的止血或盆腔手术中减少出血[45-47]。Andriole等[48]报道了1例双侧骼内动脉结扎后膀胱及会阴坏死的病例。但Sadahiro等 [49]对23例双侧骼内动脉结扎病人进行膀胱血流检测，研究结果提示臀上动脉以后结扎以进一步减少血流并且降低术后臀性跛行的发生率。由推荐意见19:骼血管处理原则为，在缺乏侧支循环情况下骼外动脉切除后尽量重建(证据级别：3;推荐强度：O,专家同意率：95.45%);骼内动脉切除后可不重建(证据级别：3;推荐强度：O,专家同意率：100%);但应尽量避免同时结扎双侧骼内动脉与肠系膜下动脉以减少盆腔器官缺血-坏死风险(证据级别：4;推荐强度：GPP,专家同意率：2.2.2血管移植物选择目前临床使用较广泛的血管移植物包括自体制备过程相对简单，可用于内脏血管重建[50]。目前常用的自体静脉包括大隐静脉、股深静脉、颈静脉等，其中大隐转植入以保证血流顺行通过静脉瓣是临床上等[51]报道了3例使栓且晚期狭窄率低。自体血管在腹膜后肿瘤脏血管的重建。特别是在可能污染的手术中，如生物移植物是指非自体来源的生物材料，分为同种异体移植物(即异体的动脉或静脉),以及异种移植(即其他种系个体的血管)。生物材料配的情况下，生物材料在可能污染区域的血管体移植物也不需要终身抗凝治疗。多项研究结下腔静脉重建，但是生物材料获取仍有其局限性[18]。terephthalate,PET)、涤纶以及聚(polytetrafluoroethylene,PTFE)。合成血管的优点在于各种管径尺mm或18mm行人工血管重建，骼动脉可选用直径8mm或10mm行ePTFE血管[52]。合成材料的缺点在于可能发生移植物相关并发症，时，感染的发生率明显增高[53]。在合并消化道切除重建的手术中，自体血管及生物材料优于人工血管。在自体血管管与组织之间可有效降低移植物感染的发生率[52,54]。推荐意见20:重建下腔静脉、肾静脉、门静脉时推荐使用带外部支撑环的ePTFE血管(证据级别：3;推荐强度：O,专家同意率：95.45%)。推荐意见21:将大网膜衬垫于置换血管与组织之间以降低移植物感染的发生率，特别是联合消化道的手术(证据级别：3;推荐强度：O,专家同意率：100%)。推荐意见22:由于移植物相关感染的严重性，在联合消化道的手术中，自体血管或生物材料是血管重建的理想材料，应尽量避免在污染手术中使用合成材料移植物(证据级别：3;推荐强度：O,专家同意率：95.45%)。2.2.3术中用药在涉及血管阻断及置换的手术中，通常需要术中抗凝以降低血栓相关并发症的发生风险。术中抗凝全身肝素化通常采用普通肝素3000~5000U或100~150U/kg作为起衰期为60~90min,所以每45~60min应重复注射1次(500~1000U 推荐意见23:素用于术中全身抗凝，3000~5000U或100~150U/kg作为起始剂量 (证据级别：3;推荐强度：O,专家同意率：100%)。(vasculargraft/endograftinfection,VGEI)是血管移植术后少见的并发症，但其致残、致死率极高。2020年3月，欧洲血管外科学会(EuropeanSocietyforVascularSurgery,ESVS)首次于EuropeanJournalofVascularandEndovascularSurgery上发表VGEI的临床实践指南[58]。对于VGEI的预防，应尽量避免或控制危险因素，病人一项Meta分析结果显示，血管重建术前预防性使用广谱抗生素可降低术后伤口感染及早期移植物感染的风险，但是预防性使用抗生素>24h并没有带来额外增益[59]。既往研究结果表明，VGEI的致病微生物中58%为革兰阳性菌(包括肠球菌、金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌),其次为革兰阴性菌(34%)及厌氧菌(8%)[60]。ESVS指南推荐对于所有拟植入血管移植物的病人，建议术前24h预防性使用抗生素，首特别是牙源性感染。目前暂无针对腹膜后涉及推荐意见24:术后注意预防手术部位感染及移植物血栓可降低人工血管感染的发生率(证据级别：2+;推荐强度：B,专家同意率：100%)。肝肾功能不全有助于降低合成移植物感染的发生率(证据级别：3;推荐强度：O,专家同意率：100%)。推荐意见26:血管重建后预防性使用广谱抗生素可降低术后伤口感染及早期移植物感染的风险(证据级别：1++;推荐强度：B,专家同意率：2.3.2抗凝、抗血小板药物使用采用自体下肢静脉行血管旁路手术的病人，静脉内血栓多数发生于术后1年内，有必要在术后短期内使用药物预防移植物血栓事件的发生[61]。一项下肢血管旁路手术相关的随机对照试验(randomizedcontrolledtrial,RCT)结果显示，双联抗血小板对比阿司匹林单药未明显降低术后1年自体静脉移植物的血栓发生率，但是双联抗血小板可降低采用假体移植物病人的血栓发生率[62]。由于相关的临床试验纳入的病人大多伴有血管原发性重建术后需使用抗凝或抗血小板药物。2021年《欧洲心脏病杂志》关于主动脉及外周动脉术后管理的共识仍旧保留了使用阿司匹林预防血栓形成的意见[63]。中小动脉重建术后服用肠溶阿司匹林一般认为是有获益的，部分医师认为在围手术期可以先采取抗凝治疗，而后桥接抗血小板治疗[64]。大静脉置换的抗凝药物使用目前存在争议，一项针对因肿瘤切除下腔静脉的研究建议在术后1个月内采用全身抗凝治疗[65]。对于存在预防性应用抗凝药物指征的病人，需要依据出低风险手术后12h,如果已经止血，可以开始抗凝；而在高风险手术后，>48h才能开始抗凝[66-67]。关于新型抗凝药的使用，2023年《欧洲心脏病杂志》抗栓治疗相关指南指出，利伐沙班、艾多沙班比华法林更利于栓塞事件的预防，且更加安全[68]。推荐意见27:对于血管旁路手术的病人，采用自体静脉移植物的病人建议术后6个月内口服阿司匹林以预防血栓形成，采用合成移植物的病人建议6个月内口服阿司匹林联合氯吡格雷(证据级别：1+;推荐强度：B,专家同意率：95.45%)。推荐意见28:依据出血风险，大动脉置换术后，可酌情考虑3个月内口服阿司匹林 (证据级别：4;推荐强度：O,专家同意率：95.45%)。中型动脉置换在动脉闭塞性疾病风险的病人(证据级别：1+;推荐强度：B,专家同意率：95.45%)。推荐意见29:大静脉置换术后可在1个月内采用全身抗凝治疗以预防血栓形成(证据级别：3;推荐强度：O,专家同意率：95.45%)。推荐意见30:若在血管重建手术后决定使用抗凝药物，在没有出血倾向的情况下，依据不同的术后出血风险，采用低分子后12~48h内开始(证据级别：2+;推荐强度：B,专家同意率：95.45%)。2.3.3术后监测与措施高血压在手术后较常发生，同时也是影响病压与术前值偏差>20%应予以处理[69]。可以使用硝酸盐类、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂体治疗和血管活性药物的使用。在排除术后出首要治疗措施是输液[61]。观察肢体肿胀情况，并应常规抬高患肢。若进推荐意见31:若手术操作可能影响肢体血供与血液回流，术后须密切观察肢体的皮色、皮温、动脉搏动及水肿情况，必要时尽早行血管超声、CT血管成像(CTA)等检查(证据级别：4;推荐强度：GPP,专家同意率：100%)。2.3.4血管重建相关出血处理腹膜后肿瘤手术范围广、创伤大，常累及多个器官。有研究结果显示，出血是术后非计划再手术的主要原因[70]。对于术后急性出血，抗休克治疗、介入栓塞乃至二次手术探查均是积极有效的措施。而对于累及重要血管的腹膜后肿瘤，往往涉及术中、更关注部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplastintime,APTT)与国际标准化比值(internationalnormalizedratio,INR)。APTT延长而INR正常，可能为术中肝素未完全代谢，可使用鱼精蛋白拮抗。APTT正常而INR升高，可能为华法林或其他原因导致的维生素K缺乏，维生素K依赖的凝血因子不足，补充维生素K或输注新鲜冰冻血浆、大，可考虑行CTA或者数字血管造影(digitalsubtractionang推荐意见32:术后血管重建相关出血建议CTA、DSA进行诊断，DSA在诊断的同时可予以治疗，若循环不稳定或考虑出血量大时建议急诊手术探查(证据级别：3;推荐强度：O,专家同意率：100%)。2.3.5血管移植物感染处理血管移植物感染是一种较为严重的可能威胁生命的感染。可继发脓毒血症、出血、血管热、腹痛、腹胀、肠梗阻等，均应考虑植入物感染的可能性。如有便血，异度，因此首选CTA作为影像学诊断检查[71]。对于CTA检查有禁忌证的病人，则考虑磁共振血管成像(MRA)检查。ESVS血管移植物感染诊治临床实践指南提出的主动脉移植物感染(aorticgraftinfection,AGI)的诊断标准可供参考，该标准包含了临床症状、影像学检查结果及实验室检查结果3部分内容，见表3[72]。当满足1个主要条件或来自不同类别的2个次要条件，应高度怀