内科护理学复习指导及思考题

内科护理学复习指导及思考题

绪论

概述

定义：内科护理学是临床护理学中一门重要科学，是关于认识疾病及其预防和治

疗、护理病人、促进康复、增进健康的科学。

内科护理学的内容和学习方法

1.内容：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、风湿、传染病、神经系

统疾病病人的护理。

2.学习方法：使护理程序融入护理工作之中，即运用护理程序去认识、思考、

计划、实施和评价

护理程序的概念

护理程序是护士在为服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是一种系统地

解决问题的方法。

护理程序包括五个步骤：

评估、诊断、计划、实施及评价。

三、内科护理学与相关学科的发展

1.内科学发展促进内科护理学发展

检测技术和监测技术

⑴内窥镜技术

⑵影象诊断技术

⑶生命监控技术

治疗方法

⑴溶栓疗法

⑵埋藏式自动起博复律除颤器

⑶内窥镜手术治疗技术

⑷联合化疗

⑸骨髓移植

⑹体外振波碎石法

⑺血液净化技术

⑻基因重组技术

临床护理科研的发展，丰富了内科护理学的内容。

四、内科护理学对社会需求的适应

1.随着生物一心理―社会医学模式的产生，相应的以整体人的健康为中心

的现代护理观取代以疾病、病人护理为中心护理观。

2.护理实践范围从医院一社区，从个体一群体是内科护理的发展趋势

五、内科护理中护士的角色作用

护理者协作者教育者代言者管理者研究者

成年人的主要健康问题

一、成年人发展阶段的划分

青年18―44岁

中年45-59岁

年轻老年期60〜74岁

老年-*老年期75〜89岁

长寿老年期90岁

二、与健康有关的概念

1.健康一健康是身体上，心理上和社会适应的完好状态，而不仅是没有疾病和

虚弱

2.亚健康一指人的健康状态处于健康与疾病之间的质量状态，以及人对这种状态

的体验

3.疾病一人身心结构功能上改变

4.患病一人对疾病的反应

三、成年人各时期的主要健康问题

1.青年期主要健康问题：与心理压力、不良生活方式有关。

2.中年期主要健康问题：亚健康状态。

3.老年期主要健康问题：慢性疾病、应激能力减退、意外受伤、安全用药。

呼吸系统疾病病人的护理

概述

一、咳嗽与咳痰

(-)护理评估

1.病史

1).咳嗽病程的长短，起病情况、性质、

节律、音色、发生时间、有无诱因。

2).痰色、质、量、气味。

3).吸烟史、过敏史、个人史、家族史。

4).即往和目前检查、用药和治疗情况。

5).精神状态：失眠、注意力不集中、

焦虑、抑郁。

2.身体评估

1).意识、神志、生命体征

2).有无呼吸困难

3).有无口唇、肢体发绡、杵状指

4).颈部锁骨上淋巴结肿大

5).气管是否移动、筒状胸

6).肺部听诊，有无呼吸异常

3、实验室及其它检查

痰涂片脱落C细菌培养X线肺功

(二)常用护理诊断

1、清理呼吸道无效与呼吸道炎症，痰液粘稠，以及疲乏、胸痛、意识障

碍等，导致无效咳嗽有关。

2、焦虑：与咳嗽剧烈、排痰不畅而影响休息，久治不愈有关。

有窒息的危险与呼吸道分泌物增多，无力排痰，意识障碍有关。

1、清理呼吸道无效与呼吸道炎症，痰液粘稠以及疲乏、胸痛、意识障碍等，

导致无效咳嗽有关。

［目标］病人能有效咳嗽，痰液易咳出。

［护理措施及依据］

（1）.环境：整洁、空气清新适宜的温湿度（18〜20℃）、（50%~60%）

（2）.避免诱因1）尘埃、烟雾2）剧烈运动3）戒烟4）药源性咳

嗽、停药

（3）饮食护理:高蛋白、高维生素、足够的热量、避免油腻辛辣、少食多餐，每

天饮食，饮水1500ml以上。

（4）观察病情：咳嗽、咳痰情况，痰的色量、质。收集标本，及时送检。

（5）防止病菌传播，咳时捂嘴，痰咳后吐在痰杯或纸上，灭菌后弃去，每日紫

外线消毒。

（6）促进有效排痰

1）深呼吸和有效咳嗽

方法：①病人坐位，双脚着地，身体稍前倾②进行数次深而缓慢的腹式呼吸，

深吸气末屏气，然后缩唇，缓慢尽可能呼气。③再深吸一口后屏气3〜5s,身体

前倾，从胸腔进行2〜3次短促有力的咳嗽，咳出痰液。胸痛者咳嗽时按压伤口

两侧或用止痛剂。

2）湿化和雾化疗法湿化呼吸道、稀释痰液。

常用湿化剂

蒸储水、生理盐水、低渗盐水（0.45%）

药物：痰溶解剂、抗生素、平喘药。

注意事项：

①防止窒息，翻身排背，及时排痰。

②避免湿化过度10〜20min（粘膜水肿、气道狭窄，支气管痉挛，水潴留）

③控制湿化温度：35〜37℃,温高t灼伤呼吸道，I哮喘、寒战。

④防止感染：病房消毒，无菌操作。

⑤观察副作用

胸部扣击与胸壁震荡（助其排痰）

适应症：久病体弱、长期卧床、排痰无力者

禁忌症：未经引流的气胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血、低血压、肺水肿。

操作前准备：

①了解意义，过程，注意事项。

②监测生命体征，明确病变部位。

③单层纱布保护。

操作手法：病人侧卧、护士手掌呈杯状、下下一上、外一内、扣击。120〜180

次/分

操作后护理：

①口腔护理

②去除痰液气味

③询问病人感受

④观察痰液情况

⑤生命体征，呼吸音及罗音变化

注意事项：

①扣击力量适中，以不感疼痛为宜

②5〜15min

③餐后2h至餐前30分，避免呕吐

④操作时注意反应

4）体位引流：借重力使肺、支气管内分泌物排出。

适应证：肺脓肿、支气管扩张、大量痰液排出不畅。

禁忌证：呼吸功能不全，有明显呼吸困难、发绡者，1〜2周内有大咯血史，心

血管疾病，年老体弱。

引流前准备：

①解释目的，过程，注意事项。

②监测生命体征，明确病变部位。

引流体位：抬高患肺位置，引流支气管开口向下。

引流时间和观察：1〜3次/天、15〜20分/次、餐前、观察反应、苍白、发绢、

心悸、呼吸困难、立即停止。

促进痰液引流措施：雾化吸入，胸部扣击，有效咳嗽。

引流后护理：

①漱口去除痰液气味。

②观察痰液、复查生命体征、呼吸音、罗音变化。

5）机械吸痰：每次不超15s,两次间隔＞3min,提高02浓度。

适应症：无力咳出粘稠痰液，意识不清排痰困难者，经口、鼻、气管插管、

气管切开处吸痰。

（7）用药护理：抗生素、止咳、祛痰药，掌握疗效及副作用。

（8）中医疗法：

［评价］病人呼吸道通畅，咳嗽、咳痰程度减轻、次数减少或消失。

2

2、焦虑：与咳嗽剧烈、排痰不畅而影响休息，久治不愈有关。

［目标］能运用有效的应对方法缓解症状，减轻心理压力

［护理措施及依据］

环境介绍：医疗、护理水平、生活环境、使之放松。

（2）建立信心：①认真倾听诉说。②讲解病因、诱因、治疗、自护方法。③

指导掌握有效咳嗽、体位引流方法，增强战胜疾病的信心。

（3）应对方法：认识焦虑危害性，掌握应对技巧，如娱乐分散注意力。

［评价］能运用有效的应对技巧，情绪稳定，对疾病治疗有信心。

有窒息的危险与呼吸道分泌物增多，无力排痰，意识障碍有关。

［目标］能正确运用体位引流，胸部叩击等方法，排出痰液。

［［护理措施及依据］

（1）密切观察生命体征、神志。（2）对痰粘难咳者予雾化、叩背。（3）烦

躁不安、神志不清、面色苍白或发绢、冷汗呼吸急促、咽部明显痰鸣一窒息一抢

救。

［评价］生命体征平稳，无窒息发生。

肺源性呼吸困难

定义：呼吸系统疾病引起通气、换气障碍、导致缺02、C02潴留。

吸气性呼吸困难:吸气费力、时间显著长于呼气、重者三凹征（胸骨上、锁骨上、

肋间隙）。喉头水肿、痉挛。

呼气性呼吸困难:呼气费力、呼气时间延常。哮喘、慢支、慢阻肺。

混合性呼吸困难：吸、呼均费力。重症肺炎、TB、气胸。

（一）护理评估

1、病史

1）起病缓急：突发一气胸、异物慢性一慢支、肺气肿、

肺心病

2）有无诱因：支哮一有过敏物接触史，心脏疾病、肺气肿与活动有关，自

发气胸一过度用力、屏气史

3）年龄、性别：儿童一异物、急性上呼吸道感染，先天性心肺疾病；青年

人TB、胸膜炎老年人一肺癌、肺气肿

4）伴随症状：咳嗽、咳痰、胸痛、神志改变。

5）活动情况：中度以上体力活动（轻度）轻轻轻度体力活动（中度）休息

（重度）

6）心理反应：紧张、疲乏、注意力不集中失眠

7）用药情况：是否遵医嘱用药，治疗后有无缓解。

2、身体评估

①神志：烦躁、恍惚、澹妄、昏迷

②面容与表情：鼻翼煽动、肺气肿一缩唇吹气、缺02、一口唇发卵

③呼吸的频率、深度和节律、轻度呼衰深而快、严重一浅而慢

④胸部体征：三凹征、哮鸣音、湿罗音

实验室检查：动脉血气分析、X、CT、肺功

（二）常用护理诊断

1、气体交换受损与呼吸道痉挛、呼吸面积减少、换气功能障碍有关。

2、活动无耐力与日常活动时供氧不足、疲乏有关。

1、气体交换受损与呼吸道痉挛、呼吸面积减少、换气功能障碍有关。

（目标）病人呼吸困难程度减轻。

［护理措施及依据）

（1）环境：安静舒适、空气洁净、温湿度适宜、哮喘病人避免过敏原，冬季注

意保暖

（2）饮食护理：

①足够热量，富含V、易消化食物

②避免刺激性强、产气食物，防便秘、腹胀

③对张口呼吸，痰液粘稠者补水、口腔护理

（3）心理护理：观察呼吸困难类型，有无焦虑、恐惧、烦躁一加重呼吸困难、

安慰陪伴病人。

（4）保持呼吸道畅通（促进有效排痰）

（5）用药护理：支气管舒张药、抗菌药、呼吸兴奋剂。

（6）病情观察：发现病情变化及时通知医生

（7）氧疗和机械通气，说明氧疗通气的使用方法，注意事项，定期检查消毒。

（评价）病人发缗减轻呼吸频率深度和节律趋于正常或呼吸平稳。

2、活动无耐力：与日常活动时供氧不足、疲乏有关。

1目标）能进行有效的休息和活动，活动耐力逐渐提高。

（护理措施及依据）

舒适体位、自觉舒适为原则、避免衣紧被厚。

（2）呼吸肌功能训练

①腹式呼吸，两手分别置胸、腹、鼻吸气，膈肌下降，腹部手感向上抬，

胸手不动，

呼气时（腹手感下降）

②缩唇呼吸，呼气时腹部内陷，口唇缩小，延长呼气时间，吸和呼比1：

2或1：3,每分7〜8次，每次10〜20min,每天2次。

（3）休息和活动：有计划增加运动量，改变运动方式，循续渐进室内一室外一

散步一快走一慢跑一太极拳（提高肺活量）

（评价）参与日常活动不感到疲劳，活动耐力提高

慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病

慢性支气管炎

定义：指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症

（一）病因

1、大气污染

2、吸烟

3、感染

4、过敏因素

5、其他因素（营养、遗传）

（六）主要护理诊断

1、清理呼吸道无效与痰液粘稠、支气管痉挛有关。

2、睡眠形态紊乱：与夜间频繁咳嗽影响睡眠有关。

3、知识缺乏：缺乏治疗、预防及自我保健知识

主要护理措施

（1）认识影响治疗的因素：耐心倾听病人诉说，确认阻碍治疗的因素。

（2）解释疾病的相关知识：①诱发因素。②疾病发生，发展过程和并发症。③

治疗经过及注意事项。

（3）增强信心和自我护理能力

.揉按尺泽穴

左（右）手拇指放在对侧尺泽穴上，其余四指环抱肘后，适当用力揉按0.5〜1分

钟，以酸胀为佳。双手交替进行。

功效：顺气化痰、通络止咳。

尺泽穴：位于肘横纹中，肱二头肌槎侧凹陷处。

按揉肺俞穴

用左（右）上肢绕过肩后，将中指指腹放在同侧肺俞穴上，适当点揉0.5〜1分钟。

以酸胀为佳。

功效：宣肺化痰、降气止咳。

肺俞穴：位于背部，在第3胸椎棘突（低头时摸到1个明显突出，然后向下数3

个棘突）下，左右旁开2指宽处。

揉按列缺穴

左（右）手拇指指腹按在对侧列缺穴上，其余四指附在腕对侧，适当用力揉按

0.5〜1分钟。两手交替进行。

功效：宣肺止咳、镇静止痛。

列缺穴：位于手腕外侧（大拇指侧），左右手在虎口处交叉，食指指端处的骨陷

分推肋下

双手四指并拢，分别放在同侧剑突旁，沿季肋分推1〜3分钟。

功效：疏肝和胃、降气止咳。

戒烟具体措施：

①避免接触吸烟人群、环境和戒烟成功者交流经验，清除储备烟。

②第1周最困难，完全撤离2〜4周。

③提供低热量饮食，第1周多饮汤水。

④合理安排生活，娱乐，外出旅游1周。

⑤贴戒烟膏或把急性发病住院作为戒烟时机

⑥戒烟可出现坐立不安，烦躁，头痛，腹泻失眠，体重增加。

⑦有计划逐渐戒烟。

鼓励病人和家属参与治疗计划。

（A）健康教育

1、指导病人和家属了解疾病的相关知识积极配合康复治疗。

2、环境因素：居室内定期通气换气，温度湿度适宜。门窗应定时打开，使空气

流通，通风时间不宜太长，以30分钟为宜。居室内应严禁吸烟，尽量避免油烟、

柴烟、煤烟的污染。

3、饮食营养：高热量，蛋白，维生素，水分

（1）因为〃老慢支〃病人身体比较虚弱，所以宜采用高蛋白饮食予以补充；平时

可多选用牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼、豆制品等营养价值高的优质蛋白质，以补充消

耗，增强机体免疫功能。

（2）冬季可适当吃些羊肉、狗肉、牛肉等热性肉类，以起到温补效果，但症属

阴虚内热、多痰多火者，应慎食。还可选用具有健脾、补肾、益肺、理气、止咳、

祛痰功效的食物，如梨、橘子、大枣、百合、莲子、白木耳、核桃、蜂蜜及猪、

羊、牛肺等，这些食物既能强身又有助于症状的缓解。禁烟戒酒，少食辛辣等刺

激性的食物以及虾、蟹等。

4、加强体育锻炼，增强体质，提高免疫能力。

做增强肺功能的呼吸操，如屏气和缩唇呼气等，都有利于增强全身抵抗力。还可

坚持用冷水洗脸，冲洗鼻腔，以锻炼耐寒能力。

5、防治感染

1）室内醋2〜10ml/nf加水1〜2倍。

2）接种疫苗

（九）预后：

无并发症者好，发展成阻塞性肺气肿，肺心病者不良

阻塞性肺气肿

定义：是指终未细支气管远端的气道弹性减退，过度膨胀，充气和肺容量增大，

并伴有气道壁的破坏。

（六）主要护理诊断

1、气体交换受损：与肺气肿继发感染有关。

2、低效性呼吸形态：与支气管阻塞、呼吸阻力增加有关。

3、活动无耐力：与低氧血症、营养不良有关。

4、焦虑：与呼吸困难、家庭支持不足或缺乏有关信息有关。

主要护理措施

1、观察病情：咳嗽咳痰情况；呼吸困难情况

2、活动与休息

急性-卧床

缓解-活动

饮食

（1）评估营养状况：营养不良可加重肌力受损，抵抗力下降，易继发感染。

（2）饮食指导：保证每日足够的热量，蛋白质，补充水分、纤维素。避免引起

便秘和腹胀食物。

（3）增进食欲：

①口腔清洁

②避免餐前不良刺激③舒适的进餐环境④色、香、味俱全的饮食

⑤餐后避免平卧

4、呼吸肌功能锻炼

5、家庭氧疗

10―15小时/天，1—2L/min

①目的，注意事项

②安全用氧

③换导管

@监测氧流量

⑤防止感染

6、药物治疗的护理

7、心理护理

（A）健康教育

1、指导病人和家属了解，适应慢性病，熟悉相关知识，坚持康复治疗。

2、避免诱发因素，刺激性气味。

3、家庭氧疗

4、营养支持

5、体育锻炼和呼吸肌锻炼

6、预防感冒与慢支急性发作

预后：

肺气肿一旦形成，肺组织破坏是不可逆的

积极防治，延缓病情发展

慢性肺源性心脏病

定义：是由肺组织、肺动脉血管或胸廓慢性病变引起的肺组织结构和功能异常,

肺血管阻力增加，肺动脉压力增高所致右心扩张、肥大、或伴有右心衰竭的心

脏病。

（六）主要护理诊断

1、气体交换受损：与通气与换气功能障碍引起低氧有关。

2、清理呼吸道无效：与呼吸道感染、痰液过多而粘稠有关。

3、活动无耐力：与缺氧、心肺功能减退、疲乏有关。

4、体液过多：与心脏负荷增加，心肌收缩力下降，心输出量减少有关。

5、睡眠型态紊乱：与呼吸困难，不能平卧，环境刺激有关。

6、潜在并发症：肺性脑病、电解质紊乱心律失常、休克、消化道出血。

7、有皮肤完整性受损的危险：与水肿，长期卧床有关。

(七)主要护理措施

4、体液过多：与心脏负荷增加，心肌收缩力下降，心输出量减少有关。

(1)皮肤护理：

防止压疮，衣服宽大，柔软垫气圈，抬高下肢，定时更换体位。

营养疗法：限制钠盐摄入，予高纤维素易消化清淡饮食，防止便秘腹胀。避免含

糖高的饮食。少食多餐，进餐前后漱口，必要时静脉补液。

(3)用药护理

①重症病人避免用镇静药，麻醉药，催眠药。

②利尿剂减轻右心负荷消除浮肿，过度引起血液浓缩，痰液粘稠，白天用利

尿剂避免影响睡眠。

③缺氧对洋地黄药耐受性差，用前纠正缺氧。

④应用血管扩张剂，注意观察心率增快

⑤使用广谱抗菌药时，观察真菌感染

⑥控制输液量和输液速度。

5、眠型态紊乱：与呼吸困难，不能平卧，环境刺激有关。

(1)睡眠障碍的评估。

(2)心理护理

(3)改善睡眠

①保持安静，舒适的环境，避免刺激。

②睡前不要运动，温水洗脚，背部按摩等方法

③睡前排尿

④限制午后饮含咖啡、饮料，不饮酒。

⑤生活有规律，调整白天睡眠时间和次数

(4)必要时遵医嘱用药物，以助休息。

6、潜在并发症：肺性脑病

(1)病情观察：精神错乱、表情淡漠、嗜睡昏迷(肺脑)

(2)休息和安全保护：绝对卧床休息，呼吸困难取半卧位，肺脑先兆加以安全

保护

(3)合理用氧持续低流量，低浓度给氧。

(4)用药护理，呼吸兴奋剂。

(八)健康教育

1、了解疾病发生，发展过程及防治原发病的重要性。

2、去除病因和诱因。

3、避免或减少急性发作，预防感冒

4、增加抵抗力。

5、以中西医结合的综合措施进行“冬病夏治”，原则活血化瘀，扶正固本

预后：

积极治疗，延长生命。反复发作，预后不良。

循环系统疾病病人的护理

循环系统疾病病人常见症状体征的护理

常见症状：

-、心源性呼吸困难

二、心源性水肿

三、心源性晕厥

四、胸痛

五、心悸

一、心源性呼吸困难

定义：休息，较轻的体力活动中自我感觉到的呼吸异常。常见(左心衰右心衰、

心肌病等)。

表现形式：劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸

护理评估

(1)病史：表现形式、程度、伴随症状

(2)身体评估：四大生命体征

(3)实验室检查及其他检查：血气、x线

2、常用护理诊断

(1)气体交换受损与肺淤血、肺水肿或伴肺部感染有关

(2)活动无耐力与氧的供需失调有关。

(3)焦虑与呼吸困难影响病人的日常生活及睡眠、病情呈加重趋势有关。

3.护理措施及依据

(1)气体交换受损：与肺淤血、肺水肿或伴肺部感染有关。

①休息与体位

②给氧

③遵医嘱用药

④密切观察病情变化

(2)活动无耐力与氧的供需失调有关。

①评估病人活动耐力。

②制定活动目标和计划。

③监测活动过程中反应：最大活动量指征

④协助和指导病人生活自理。

⑤出院指导。

(3)焦虑与呼吸困难影响病人的日常生活及睡眠、病情呈加重趋势有关。

①提供良好的休息环境。

②心理支持。

③指导病人运用恰当的应对技巧。

④家庭社会支持。

评价

(1).经适当休息，供氧和药物治疗，病人呼吸困难和发绢减轻或消失。

(2).能根据自身的耐受能力，完成活动计划，活动耐力逐渐增加。

(3).能接受患病的事实，心情放松，积极配合治疗与护理。

二、心源性水肿

1、护理评估

(1)病史：饮水量、摄盐量、尿量水肿时间、程度、发展速度。

(2)身体评估：生命体征、体重、皮肤完整性、有无胸、腹水。

(3)实验室及其他检查：低蛋白血症、电解质紊乱

常用护理诊断

(1)体液过多与右心衰竭引起体循环淤血等有关。

有皮肤完整性受损的危险与水肿部位循环改变、强迫体位或躯体活动受限有关

3.护理措施及依据

(1)体液过多与右心衰竭引起体循环淤血等有关。

①休息与体位：卧床、下肢抬高。

②饮食护理：低盐、高蛋白、易消化。

③病情监测：体重、24h出入量。

④用药护理：利尿剂。

有皮肤完整性受损的危险与水肿部位循环改变、强迫体位或躯体活动受限有关。

①保护皮肤：衣服宽大柔软、皮肤清洁。

②观察皮肤情况：发红、破溃。

③一旦发生压疮，积极按压疮进行护理

评价

(1).病人水肿减轻或消失。

(2).皮肤无破损，未发生压疮。

三、心源性晕厥

定义：是由于心排血量突然骤减、中断或严重低血压而引起一时性脑缺血、缺

氧，表现为突发的短暂意识丧失。

病因：心律失常、心梗、心肌病、心瓣膜病。脑血流中断2-4s(黑蒙)5-10s

(意识丧失)10s以上(抽搐)

1、护理评估

(1)病史：诱因、先兆、伴随症状、发作体位、时间。

(2)身体评估：生命体征、意识

(3)实验室及其他检查：心电图

2、常用护理诊断

有受伤的危险：与晕厥发作有关。

3.、护理措施及依据

(1)休息与活动：卧床休息，避免单独外出

(2)避免诱因：剧烈活动、激动、快速改变体位。

(3)遵医嘱给予治疗。

4.评价

晕厥发作减少或未再发作。晕厥发作时未受伤

心力衰竭

定义：可由各种心脏疾病引起，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量

不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和(或)

体循环淤血表现的一种综合征。

一、慢性心力衰竭

(一)病因与发病机制

1、基本病因

(1)原发性心肌损害

(2)心脏负荷过重

①前负荷过重

②后负荷过重

2、诱因

(1)感染

(2)心律失常

(3)生理或心理压力过大

(4)妊娠和分娩

(5)血容量增加

(6)其他：如药物使用不当

3、发病机制：

慢性心力衰竭是一个逐渐发展的过程，当心输出量下降时，机体可通过多个途径

进行代偿，包括心率加快、心肌肥厚、心腔扩大、激活交感神经系统及肾素-血

管紧张素系统等，代偿机制在一定限度内增加或维持心输出量，但一旦失代偿，

机体将出现心力衰竭的一系列表现

诊断要点

慢性心力衰竭的诊断主动要依据：①肺淤血、体循环淤血的临床表现；②原有心

脏病的体征；③实验室及其他检查指标。诊断应包括基本心脏病的病因、病理解

剖和病理生理诊断及心功能分级。

(六)护理评估

1、病史

(1)疾病的病因、诱因及表现。

(2)既往病史及相关检查和目前的用药情况，病情是否有加重趋势。

(3)心理状况及社会支持程度。

2、身体评估

(1)一般状态：生命体征、意识

(2)心肺：心率、有无湿啰音。

(3)其他：颈静脉征、肝脏大小

3、实验室及其他检查：x线、心电图

、常用护理诊断

1、气体交换受损：与左心衰竭致肺循环淤血有关。

2、体液过多：与右心衰竭致体循环淤血，水钠潴留，低蛋白血症有关。

3、活动无耐力：与心排血量下降有关。

4、潜在并发症：洋地黄中毒

［目标］

1.病人呼吸困难明显改善，发组消失，肺部罗音消失，血气指标维持在正常范围。

2.水肿、腹水减轻或消失。

3.能说出限制最大量活动的指征遵循活动计划，主诉活动耐增加

4.能叙述洋地黄中毒的表现一旦发生中毒得以及时发现和捽制

1、气体交换受损：与左心衰竭致肺循环淤血有关。

［护理措施及依据］

休息与活动：半卧位或端坐位，减少疲乏。

一级心功能不全:体力活动不受限避免从事重体力活动

二级心功能不全:体力活动轻微受限应充分休息

三级心功能不全:体力活动明显受限卧床为主

四级心功能不全:不能从事任何活动绝对卧床

（2）给氧：根据缺氧程度调节氧流量。

（3）使用血管扩张剂的护理：

①硝酸酯制剂（硝酸甘油，消心痛）头痛面红，心动过速，血压下降。

②血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂：体位性低血压、皮炎、蛋白尿、咳嗽，间

质性肺炎等。保钾类应与排钾的利尿剂联合应用。

（4）减少机体耗氧、减轻心脏负担。

①环境安静，空气流通。

②增强信心，使病情稳定。

③富含维生素易消化饮食，少食多餐避免过饱。

④勿用力大便，必要用便缓泻剂。

（5）呼吸状况监测

2、体液过多：与右心衰竭致体循环淤血，水钠潴留，低蛋白血症有关。

［护理措施及依据］

（1）水肿的评估：测体重、液体出入量。

（2）饮食护理：

1）限制水钠摄入：盐每日少于5g,限制含钠高的食品。

2）补充营养：高蛋白、高维生素、易消化清淡饮食。

（3）使用利尿剂的护理：保钾、排钾

（4）输液的护理:避免诱发急性肺水肿。

（5）皮肤护理：预防压疮。

3、活动无耐力：与心排血量下降有关

［护理措施及依据］

（1）评估心功能状态。

（2）制定活动目标与计划。

（3）活动过程中监测。

4、潜在并发症：洋地黄中毒

［护理措施及依据］

（1）用药注意事项

（2）密切观察洋地黄毒性反应

（3）洋地黄中毒的处理

［评价］

1.病人呼吸正常，无发绡表现，肺部无罗音，血气指标正常。

2.能说出低盐饮食的重要性和服用利尿剂的注意事项，水肿，腹水消失。

3.疲乏，气急，虚弱感消失，活动时无不适感，活动耐力增加。

4.学会自测脉搏，未发生洋地黄中毒。

（八）、其他护理诊断

1、有皮肤完整性受损的危险：与卧床时间长、水肿严重、营养不良有关。

2、焦虑：与慢性病程、病情反复发作呈加重趋势、担心疾病的预后有关。

3、营养失调：低于机体需要量与胃肠淤血、腹胀、长期食欲下降有关

（九）保健指导

1、治疗原发病，避免诱因：感染、过劳、激动、钠盐摄入过多、输液过快过

多。

2、饮食清淡，易消化、富营养、少食、多餐，防便秘，戒烟。

3、合理安排活动与休息，避免重体力劳动适当活动，散步、太极拳、气功。

4、遵医嘱服药，不可随意增减或撤换。洋地黄中毒时及时就诊，服血管扩张

剂避免体位性低血压。

5、家属予支持，树立信心，情绪稳定。

6、定期门诊随访，防止病情发展

（十）预后

病因治疗常规抗心衰一改善症状

病因无法纠正一心衰不可逆（扩张型心肌病）心脏移植。

冠状动脉粥样硬化性心脏病

定义：冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死

而引起的心脏病。它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏

病。

病因

1、血脂异常

2、高血压

3、吸烟

4、糖尿病

5、肥胖

6、缺少活动

7、家族史

一、心绞痛

（-）定义：由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引

起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。

（七）常用护理诊断、措施、及依据

1、疼痛与心肌缺血、缺氧有关

2、活动无耐力与心肌氧的供需失调有关

1、疼痛与心肌缺血、缺氧有关。

（1）活动与休息，发作时停止活动卧床休息，体位舒适解开衣领。

（2）心理护理，解除不安情绪，减少心肌耗氧。

（3）给氧。

（4）疼痛的观察：部位、性质、程度、时间、BP、Po

（5）用药护理，舌下含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯，3—5min不缓解再服。

静滴硝酸甘油的注意事项。

1）调节滴速，缓慢静点。

2）可出现面部潮红，头部胀痛，头昏，心动过速，心悸。

3）第一次用药宜平卧片刻。

4）青光眼，低血压时忌用。

（6）减少或避免诱因：劳累、激动、寒风、饱食，保持大便通畅，禁烟酒。

2、活动无耐力与心肌氧的供需失调有关。（1）评估活动受限的程度，评

估发作过程，

找出诱发疼痛的活动类型，活动量。

（2）制定活动原则：

1）进行适当劳动锻炼，以不致疼痛为度，有利侧支循环健立，提高活动耐力。

2）除稳定型以外应卧床休息一段时间。

3）避免诱因：劳动，屏气用力，精神紧张

（3）活动中不良反应的观察与处理：

呼吸困难，胸痛，Pt-停止活动，服硝酸甘油，及吸氧。

（八）其他护理诊断

1、知识缺乏，缺乏控制诱发因素及预防性药物应用知识。

2、潜在并发症，心肌梗死。

（九）保健指导

1、饮食：低热量，低脂，低胆固醇，低盐，高纤维素饮食，通便，戒烟酒，控

制体重。

2、指导病人避免心绞痛诱因及发作时应采取的方法。

3、遵医嘱服药，自我监测副作用。

（1）B受体阻滞剂与钙通道阻滞剂合用过度抑制心脏-心动过缓。

（2）硝酸甘油常备，见光易分解一棕色瓶，6个月要换1次。

4、定期心电图，血糖，血脂检查，治疗高血压，糖尿病、高脂血症。

5、洗澡不宜在饱餐或饥饿时进行，水温不过热，过冷，时间不宜过长。

6、疼痛频繁，程度加重，服硝甘油不缓解冷汗一警惕心梗发生。

预后：有发生心梗或猝死的危险。

心肌梗死

、定义：指因冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的缺血导

致心肌坏死。

（七）、护理评估

1、病史：

（1）评估冠心病的危险因素及表现，高脂血症，高血压，糖尿病，吸烟，肥胖。

疼痛的剧烈程度持续时间。

（2）性格与心理状态：焦虑，恐惧。

2、身体评估：

生命体征，心率，心律，心音变化有无奔马律、心脏杂音，肺部湿罗音。

3、实验室及其他检查：

心电，心肌酶，电解质，血糖，血脂。

（八）、常用护理诊断

1、疼痛与心肌缺血坏死有关。

2、活动无耐力与氧的供需失调有关。

3、有便秘的危险与进食少，活动少，不习惯床上排便有关。

4、潜在并发症心律失常。

5、潜在并发症心力衰竭。

1、疼痛与心肌缺血坏死有关。

［目标］病人主诉疼痛程度减轻或消失。

［护理措施及依据］

1）休息卧床休息，环境安静，限制探视一减少心肌氧耗量。

2）给氧

3）心理护理，有人陪伴，介绍环境，工作有条不紊，不要慌张。

4）止痛治疗的护理。可给吗啡，哌替嚏（度冷丁）烦躁不安，肌注地西泮一有无

抑制呼吸，脉搏加快。

5）溶栓治疗的护理：

①禁忌症：脑血管病病史，活动性出血，消化性溃疡，近期大手术，外伤史。

②溶栓前检查血常规，血小板，出凝血时，血型配血备用。

③准确，迅速配制，输注溶栓药物。

④观察病人用药后反应，寒战，发热，皮疹，出血。

⑤描记心电、查心肌酶，询问胸痛有缓解。溶栓成功指标：

①胸痛2h内基本消失。

②心电图抬高的ST段于2h内回降＞50%o

③2h内出现再灌注性心律失常。

④血清CK-MB酶峰值提前出现（14h以内）。

［评价］病人主诉疼痛减轻或消失。

2、活动无力与氧的供需失调有关。

［目标］能参与所要求的身体活动，主诉进行活动时舒适感逐步加。

［护理措施及依据］

（1）评估进行康复治疗的适应证，生命体征平稳，无明显心绞痛，安静心率＜

110次/分，无严重心律失常，心力衰竭，心源性休克。

⑵解释合理活动的意义：促进侧支循环的形成，提高活动耐力，防止深静脉

血栓形成、便秘、肺感染

⑶指导病人进行康复训练

第1周内：前3天绝对卧床，4-6天卧床进行关节主动运动。

第2周：坐床边，站床边，步行，走廊散步，医疗体操。

第3周：在帮助下洗澡，上厕所，上下一层楼。

第4周：病情稳定，可考虑出院。

（4）训练时的监测：Pt10—20次/分，＜10次/分加大运动量，＞20次/分，收

缩压降低超过心律失常，心电改变一退回前一运动水平，停止活动

［评价］描诉限制最大活动量的指征，能遵循活动计划，主诉活动耐力逐步增加

3、有便秘的危险与进食少，活动少，不习惯床上排便有关。

［目标］能描述预防便秘的措施，不发生便秘。

［护理措施及依据］

⑴评估病人排便状况，次数，性状，难易程度，平时有无便秘，是否适应床上排

便。

⑵心理疏导，解释床上排便对控制病情的重要意义，不要因不敢床上排便，不敢

进食

⑶指导病人采取通便措施

1）易消化，清淡，含纤维素丰富的食物。

2）每日清晨蜂蜜20ml+适量温开水。

3）适当腹部按摩，促进肠蠕动。

4）通便药麻仁丸，果导。

5）勿用力排便，开塞露。

［评价］未发生便秘。

（十）、保健指导

1、调整生活方式:1）低脂低胆固醇饮食。

2）控制体重。

3）戒烟酒。

4）平和心情。

5）避免饱餐。

6）防止便秘。

7）坚持服药，定期复查。

2、家庭的支持。

3、门诊随访。2-4个月后可恢复轻工作。

4、遵医嘱服药。

第五节原发性高血压

一、定义：病因未明的、以体循环动脉血压升高为主要表现的临床综合征。

六、常用护理诊断，措施及依据

1、疼痛：头痛与血压升高有关

2、有受伤的危险与头晕，急性低血压反应，视力模糊或意识改变有关。

3、潜在并发症高血压危重症。

1、疼痛：头痛与血压升高有关

1）评估病人头痛情况。

2）减少引起或加重头痛的因素。

①保持病室安静，光线柔和，减少探视，保证睡眠。

②操作集中，动作轻巧。

③头痛时卧床休息，抬高床头，改变体位时动作要慢。

④避免劳累，激动，紧张，吸烟，酗酒，不规律服药。

指导病人使用放松技术，心理训练，音乐训练，缓慢呼吸。

4）用药护理

①嚷嗪类和伴利尿剂使用时注意补钾

②B受体阻滞剂的副作用，抑制心肌收缩力，心动过缓，房室传导时间延长，支

气管痉挛，低血糖，血脂升高

③钙通道阻滞剂，硝苯地平的副作用头痛，面红，下肢浮肿，心动过速

④血管紧张素转换酶抑制剂的副作用头晕，乏力，咳嗽，肾功损害等副作用。

有受伤的危险与头晕，急性低血压反应，视力模糊或意识改变有关

（1）警惕急性低血压反应：

1）服降压药后如有晕厥，恶心，乏力时立即平卧。头低足高位以促进静脉回

流，增加脑部血流量

2）避免体位突然改变，服药后不要站立太久，因长时间站立会使腿部血管扩张,

血液淤积下肢，脑部血流量减少

3）避免用过热的水洗澡或蒸气浴，防止周围血管扩张导致晕厥。

（2）避免受伤：

病人有头晕，眼花，耳鸣等症状时应卧床休息.外出时有人陪伴.头晕严重，应协

助在床上大小便。恶心呕吐的病人，应将痰盂放在病人伸手可及处，呼叫器也应

放在病人手边。防止取物时摔倒。

避免潜在的危险因素：如剧烈运动，迅速改变体位，活动场所光线暗，病室内有

障碍物，地面滑，厕所无扶手等。必要时病床加床档。

3、潜在并发症高血压危重症

1）避免危险因素：向病人阐明保持良好的心理状态和遵医嘱服药对预防高血压

危重症的重要意义。

2）病情监测：定期监测血压，发现血压急剧升高剧烈头痛，呕吐，大汗，视力

模糊。面色及神志改变，肢体运动障碍等症状，立即通知医师

3）高血压危重症的护理：绝对卧床休息，抬高床头，避免一切不良刺激和不必

要的活动。协助生活护理，保持呼吸道通畅，吸氧，安定病人情绪。必要时用镇

静剂。连接好心电，血压，呼吸监护。迅速建立静脉通道。遵医嘱尽早准确给药。

七、其他护理诊断

1、知识缺乏缺乏原发性高血压饮食，药物治疗有关知识。

2、焦虑与血压控制不满意，已发生并发症有关。

3、营养失调：高于机体需要量与摄入过多缺少运动有关。

八、保健指导

向病人及家属解释引起原发性高血压的因素及高血压对健康的危害，以引起病人

足够的重视。

指导病人坚持低盐、低脂、低胆固醇饮食.补充适量蛋白质。多吃新鲜蔬菜、水

果，防止便秘。肥胖者控制体重。减少每日总热量摄入。养成良好的饮食习惯。

改变不良的生活方式：劝戒烟，限饮酒，劳逸结合，保证充分的睡眠

4、根据年龄及病情选择慢跑、快步走太极拳、气功等运动。

5、告诉病人及家属有关降压药的名称剂量，用法，作用与副作用。并提供书

面资料。教育病人服药剂量必须遵医嘱，不可随意增减或突然撤换。教会病人或

家属定时测量血压定期门诊复查。

九、预后

一般预后良好，高血压脑病或恶性高血压预后差

消化系统疾病病人的护理

概述

常见症状：1、恶心与呕吐2、腹痛

3、腹泻4、吞咽困难

5、暧气6、反酸

7、畏食或食欲不振8、腹胀

9、呕血与黑便

一、恶心与呕吐

引起呕吐的常见病因：胃Ca、胃炎、幽门梗阻，肝胆急性炎症，胃肠道功能紊

乱。上消血一咖啡色鲜红色幽门梗阻一餐后发生，酸性发酵宿食低位肠梗阻一

带粪臭味急性胰腺炎一胃内容物甚至胆汁

1、护理评估

1）病史：呕吐时间，频率，原因，诱因，性质，量，伴随症状。

2）身体评估：生命体征，神志，营养状况，皮肤粘膜、腹部检查、有无失水表

现。

3）实验室及其他检查：毒物分析，细菌培养，呕吐量大注意有无水电解质紊乱。

2、常用护理诊断

有体液不足的危险与大量呕吐导致失水有关。

活动无耐力与频繁呕吐导致失水、电解质丢失有关。

焦虑与频繁呕吐不能进食有关。

（1）有体液不足的危险与大量呕吐导致失水有关。

［护理措施及依据］

①监测生命体征：血容量不足一心动过速，呼吸急促，血压下降，体位性低血压。

持续呕吐一代谢性碱中毒-呼吸浅慢。

②观察失水征象：记录出入量，尿比重，体重。失水征象：软弱无力，口渴，皮

肤粘膜干燥，弹性减低，尿量减少，尿比重增高。烦躁，神志不清，昏迷。

③观察呕吐情况：特点，次数性质，量，气味

④积极补充水分和电解质：必要时静脉输液，口服时少量多次，以免恶心呕吐

（2）活动无耐力与频繁呕吐导致失水、

电解质丢失有关。

［护理措施及依据］

①生活护理，呕吐时头偏向一侧，以免误吸吐毕漱口，更换污染衣被通风。服

止吐药

②安全坐起时动作缓慢。

（3）焦虑与频繁呕吐不能进食有关。

［护理措施及依据］

①评估心理状态。

②心理疏导，紧张影响食欲，消化能力。

③应用放松技巧：深呼吸法，转移注意力

二、腹痛

急性一急性炎症、扭转、破裂、梗阻。

慢性一慢性炎症，消化性溃疡，胃肠神经功能紊乱。性质，部位，程度与疾病有

关。

胃、十二指肠疾病一中上腹隐痛灼痛，不适小肠疾病一脐周疼痛。

大肠病变——侧或双侧腹痛。

急性胰腺炎一上腹部剧烈疼痛，持续性钝痛钻痛、绞痛。

1、护理评估

1）病史：腹痛原因，诱因，起病急缓，持续时间、部位、性质、程度、与进食,

活动体位的关系。伴随症状，有无缓解疼痛的方法，有无精神紧张，焦虑不安等

心理反应。

2）身体评估：生命体征，神志，神态，体位营养状况。

3）实验室及其他检查：X线，消化道内镜。

2、常用护理诊断

疼痛与腹腔脏器或腹外脏器的炎症，缺血梗阻，溃疡，肿瘤或功能性疾病等有

关。

焦虑与剧烈腹痛，反复或持续腹痛不易缓解有关。

（1）疼痛与腹腔脏器或腹外脏器的炎症，缺血，梗阻，溃疡，肿瘤或功能性

疾病等有关。

［护理措施及依据］

1）疼痛监测：腹痛部位，性质，程度，发作的时间，频率，持续时间；观察非

药物性和药物止痛的效果。

2）非药物性缓解疼痛的方法：①指导式想象②分散注意力③行为疗法④局

部热疗法⑤针灸止痛

3）药物止痛：癌性疼痛遵循按需给药减少依赖，腹痛诊断未明，不可使用。

4）生活护理：卧床，做好生活护理

烦躁者采取防护措施

（2）焦虑：与剧烈腹痛，反复或持续腹痛不

易缓解有关。

［护理措施及依据］

对疼痛的感觉与疾病性质、程度有关，也与病人对疼痛的耐受性和表达有关。

护士心理疏导，使其减轻紧张、恐惧心理。

三、腹泻：排便次数多于平日习惯的频率粪质稀薄。多由肠道疾病引起。

小肠：便呈糊状或水样，可含未消化食物。

大肠：含脓、血、粘液，里急后重

1、护理评估

1）病史：时间，原因，诱因，病程长短，粪便的性状，次数，量，气味，色，

伴随症状，失水表现，有无紧张等心理因素。

2）身体评估：生命体征，神志，尿量，皮肤弹性，有无水电解质紊乱，酸碱失

衡血容量减少，肛周皮肤有无糜烂。

3）实验室及其他检查：细菌，电解质，酸碱平衡。

2、常用护理诊断

腹泻与肠道疾病或全身性疾病有关。

有体液不足的危险与大量腹泻引起失水有关。

1、腹泻与肠道疾病或全身性疾病有。

［护理措施及依据］

1）病情监测：排便情况，伴随症状，全身情况，血生化指标。

2）饮食选择：少渣，易消化，避免生冷，多纤维，刺激性食物。急性腹泻，禁食,

流质，半流质或软食。

3）活动与休息：急性症状明显者卧床休息。腹部保暖一减少排便次数。

4）用药护理：腹泻控制后及时停药。解痉止痛药阿托品副作用：口干，视力模

糊，心动过速。

5）肛周皮肤护理：糜烂，感染一排便后温水清洗肛周，干燥，涂无菌凡士林或

抗生素软膏。

6）心理护理：担忧一稳定情绪。

2、有体液不足的危险与大量腹泻引起失水有关

［护理措施及依据］

1）动态观察液体平衡状态，严重腹泻引起失水、电解质，观察生命体征、神志尿

量。有无脱水及低钾现象。

2）补充水分和电解质。

肝硬化病人的护理

-、定义：肝硬化是一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。

二、病因及发病机制：

引起肝硬化的病因很多，在我国以病毒性肝炎最为常见，国外则以酒精中毒为多

见其他有日本血吸虫病、胆汁淤积、循环障碍工业毒物或药物、代谢障碍、营养

失调等，部分原因不明。

七、护理评估

1、病史

1）询问本病的有关病因

病毒性肝炎、血吸虫病、酒精中毒、药物或化学毒物、胆汁淤积、循环障碍、

遗传和代谢疾病、营养失调。

饮食及消化情况：食欲、有无食欲减退甚至畏食、恶心、呕吐、腹胀、粪便的性

质及颜色。休息，活动量，活动耐力，用药情况。评估心理状态，有无个性行为

的改变与并发肝性脑病表现区别.

2、身体评估

1）意识状态：精神状态，对人物、时间、地点的定向力，注意肝性脑病前驱表现。

2）营养状况：消瘦、浮肿，出现水肿、腹水时，不能以体重判断营养状况。

3）皮肤和粘膜：黄染，出血点蜘蛛痣，肝掌、腹壁V显露。

4）肝脾：大小、质地、有无压痛。

5）腹水体征：移动性浊音、腹部膨隆、腹式呼吸减弱、呼吸困难、心悸。

6）尿量及颜色。

3、实验室及其他检查

血常规一贫血

肝功

腹水性质

x线，食管胃底V曲张，

B超一门V高压

八、常用护理诊断

1、营养失调：低于机体需要量与肝功能减退，门V高压引起食欲减退，消化

和吸收障碍有关。

2、体液过多：与肝功能减退，门V高压引起钠潴留有关。

3、活动无耐力：与肝功能减退，大量腹水有关。

4、皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒、长期卧床有

关。

［目标］

1.病人能描述营养不良的原因，遵循饮食计划，保证各种营养物质摄入。

2.能叙述腹水和水肿的主要原因，腹水和水肿有所减轻，身体舒适感增加。

3.能遵循休息和活动计划，活动耐力有所增加。

4.无皮肤破损或感染，瘙痒等不适感减轻或消失

1、营养失调：低于机体需要量与肝功能减退，门V高压引起食欲减退，消化

和吸收障碍有关。

［护理措施及依据］

饮食治疗的护理：改善肝功能延缓病情进展的基本措施：保证饮食营养且遵守必

要的饮食限制。

饮食治疗原则：

高热量、高蛋白质、高维生素、易消化。

I)蛋白质：肝c修复和维持血浆清蛋白正常水平的重要物质基础。来源：豆制

品鸡蛋、牛奶、鱼、鸡肉、瘦猪肉。血氨t禁或限食。好转后选择植物蛋白一豆

制品，其含氨基酸少。

2)维生素：蔬菜，水果。

3)限制水钠：

腹水者T氐盐或无盐,钠500〜800mg/日(Nacll.2~2.0g),水一1000ml左右。

高钠食物：咸肉，酱菜，酱油，罐头，味精等少食。低钠食物：粮谷类，瓜茄类,

水果。限钠饮食使病人感觉口淡无味，改善食品的调味，添加柠檬汁，食醋，以

增加食欲。

4)避免损伤曲张V：

食管胃底V曲张者应食菜泥，肉未，软食。细嚼慢咽，食团小外表光滑。药物磨

成粉未一防止损伤曲张的静脉，导致出血。

(2)营养支持：V补充营养。高渗葡萄糖，复方氨基酸，清蛋白，新鲜血。

(3)营养状况监测：每日的食品，进食量，体重，实验室检查有关指标。

2、体液过多与肝功能减退，门V高压引起钠水潴留有关。

［护理措施及依据］

(1)休息和体位：卧床休息，平卧一增加肝、肾血流量，改善肝细胞营养，提

高肾小球滤过率。抬高下肢一减轻水肿。大量腹水一半卧位，膈下降，减轻呼吸

困难，心悸。阴囊水肿一托带托起。

(2)避免腹内压骤增：剧烈咳嗽，打喷嚏，用力排便。

(3)限制水钠摄入。

(4)用药护理：利尿剂一注意水电解质，酸碱平衡，速度不宜过快。每日体重

减轻不超过0.5kg为宜。

(5)病情监测：腹水，下肢水肿，记录出入量。测量腹围、体重。并教会病人。

进食量不足、呕吐、腹泻者，或遵医嘱应用利尿剂、放腹水后更应观察。监测电

解质和酸碱度，防止肝性脑病、功能性肾衰。

(6)腹腔穿剌、放腹水的护理：

术前说明注意事项。测量体重，腹围，生命体征，排空膀胱，以免误伤。

术中及术后监测生命体征，有无不适反应。

术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位，如有溢液可用明胶海绵处置。术毕缚紧腹带,

以免腹内压下降。记录抽出腹水的量，性质和颜色。标本及时送检。

活动无耐力：与肝功能减退，大量腹水有关。

［护理措施及依据］

肝硬化病人精神，体力随病情进展而减退，疲倦乏力精神不振逐渐加重，进而卧

床不起。

代偿期一(无明显的精神，体力减退)轻工作，免疲劳。

失代偿期一卧床为主，活动应以不感到疲劳，不加重症状为度。

4、有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒、长期卧床

有关。

［护理措施及依据］

肝硬化病人皮肤干燥，浮肿，有黄疸时可有皮肤瘙痒，长期卧床一皮肤破损。

除常规皮肤护理外：

（1）沐浴时避免水温过高，不使用刺激性沐浴液一性质柔和的润肤品。减轻干

燥瘙痒。

（2）皮肤瘙痒者止痒，勿用手抓搔，以免皮肤破损。

［评价］

1.病人能自己选择符合饮食治疗计划的食物。保证每日所需热量、蛋白质、维生

素等营养成分的摄入。

2.能陈述减轻水钠潴留的有关措施。正确测量和记录出入量，腹围和体重，腹

水和皮下水肿及其引起的身体不适有所减轻

3.能按计划进行活动和休息，活动未致疲乏感加重活动耐力增加。

4.皮肤无破损和感染，瘙痒感减轻或消失。

九、其他护理诊断

1、潜在并发症：上消化道出血，肝性脑病

2、焦虑：与担心疾病预后，经济负担等有关。

3、有感染的危险：与机体抵抗力低下有关

十、保健指导

1、帮助病人，家属掌握本病有关知识和自我护理方法，分析消除不利因素，保

持心情愉快，树立治病信心，把治疗计划落到日常生活中。

2、保证身心两方面的休息。足够休息睡眠生活有规律积极治疗，遇事豁达开朗。

3、注意保暖和个人卫生，预防感染。

4、切实遵循饮食原则和计划，安排好营养食谱。

5、遵医嘱服药，以免服药不当加重肝肝脏负担，肝功损害。详细介绍药物名称，

剂量，给药时间，方法会观察药物疗效及不良反应。

6、家属应关心，支持，照顾病人，观察，识别病情变化。肝性脑病先兆一性格,

行为改变，消化道出血及时就诊。

十一、预后：

预后较差（与病因，病理类型，肝功，有无并发症，配合治疗程度有关）死因常

为肝性脑病，上消化道出血，继发感染。

消化性溃疡

定义：主要指发生在为胃和十二指肠粘膜的慢性溃疡，即胃溃疡（GU）和十二指

肠溃疡（DU）。溃疡的形成与胃酸-胃蛋白酶的消化作用有关。临床上DU较GU

多见。

流行病学特点

发病年龄:任何年龄，中年最为常见.

DU多见于青年人,GU多见于老年人

男）女

DU:GU=3:1

三、特点

1、病史长

2、周期性发作

3、发作时上腹部呈节律性

根除HP的治疗方案

果胶钿或PPI(质子泵抑制剂)加两种抗生素(克拉霉素、阿莫西林、甲硝唾)

降低胃酸药物

1、抗酸剂

2、抑制胃酸分泌药物

⑴、H2受体拮抗剂

⑵、PPI(质子泵抑制剂)

保护胃粘膜

1、硫糖铝

2、胶体钮

护理评估

1.病史

(1)询问有关疾病的诱因和病因.

(2)询问疼痛发作的过程.

⑶本病病程长,有周期性发作和节律性疼痛的特点,如不重视预防和正规治疗，

病情可反复发作并产生并发症,从而影响学习和工作.

2.身体评估

⑴全身状况

(2)腹部体征

3.实验室检查

(1)血常规

(2)大便隐血试验

(3)Hp检测

(4)胃液分析

(5)X线领餐检查

(6)胃镜及粘膜活检

常用护理诊断

1.疼痛:腹痛与胃酸刺激溃疡面,引起化学性炎症反应有关.

2.潜在并发症上消化道大量出血

目标

1.病人能描述和避免引起疼痛的因素.

2.能应用缓解疼痛的方法和技巧,疼痛减轻或消失.

3.无消化道出血征象,或消化道出血能被及时发现和处理

护理措施及依据

1.疼痛:腹痛

(1)帮助病人认识和去除病因向病人解释疼痛的原因，指导和帮助病人减少或去

除加重和诱发疼痛的因素:①对服用非留体类抗炎药者，应停药；②避免暴饮暴

食和食用刺激性饮食，以免加重对胃粘膜的损伤；③对嗜烟酒者，劝其戒除.

⑵疼痛护理注意观察及详细了解病人疼痛的规律和特点，并按其特点指导缓

解疼痛的方法.如十二指肠溃疡的空腹痛，指导