全科医学概述

第一讲全科医学概述

AnintroductiontoGeneralPractice

内容

第节全科医学及其产生的历史背景

第二节全科医生的培养

第三节全科医学在大陆的发展前景

第一节全科医学及其产生的历史背景

一、全科医学的定义和学科特点

1、全科医学的定义

-产生于20世纪60年代

-是门新型临床二级学科

-对于全科医学定义并不统一

常用的定义：全科医学(Generalpractice)

是一个面向个人、家庭与社区，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关

内容于一体的综合性临床二级专业学科；其范围涵盖了各种年龄、性别、器官系统以及各类

健康问题和疾病。

1、全科医学的定义

有学者将全科医学定义为：全科医学是在整合生物医学，行为科学和社会科学的最新

研究成果以及通科医疗的成功经验的基础上产生的一门具有独特的价值观和方法论的、综合

性的临床医学学科，是传统通科医疗的升华，是医学模式转变的产物。

2、全科医学的学科特点

-高度综合性的临床医学学科，知识不仅跨越了

临床各专业学科，而且还涉及人文相关学科

-定位于基层卫生保健领域

-践行现代医学模式，具有整体医学观

-高度重视人文服务

-具有民族和地域特点

3、全科医学的研究内容

■全科医学临床问题研究

■健康问题或疾病的流行病学研究

■卫生服务研究

■全科医学教育研究

■行为学、心理学及社会学方面的研究

■人类学研究

Why全科医学是一个独立的专业学科？

■具有独特理论体系和知识技能体系

■有独特教育内容和教育体系

■培养的全科医生队伍定位于基层卫生服务保健

■服务人群和健康问题具有独特的流行病学特征

■全科医疗与社区有很强的联系

■病人、医生、社区对病人的健康均有责任

二、全科医学产生与发展的历史背景

1.全科医学的历史起源

☆起源于18世中叶的通科医疗(generalpractice)

☆在欧洲，18世纪初才出现以行医为终生职业的医生

在这以前都叫“治疗者(healers)”

☆18世纪中叶，美洲移民热，出现了“多面手''医生

☆19世纪初《Lancet》杂志第一次把那些受过医学训练而个体开业的行医者成为“通科医生

(generalpractitioner)

*里程碑：

1969年家庭医学被批准为美国第20个医学专业，1971年美国家庭医师学会定名

AmericanAcademyofFamily

Physicians(AAFP)

generalpractice/familymedicine

J

generalpractitioner/familyphysician

AmericanAcademyofFamily

Physicians(AAFP)

generalpractice/familymedicine

J

generalpractitioner/familyphysician

目前：英国是世界上全科医生制度最完善的国家

2.全科医学产生的历史背景

(20世纪50—60年代)

一人口老龄化/卫生革命任务转变：

第一次0第二次(慢性病、退行性疾病T)

社区呼唤通科医生回归：

一医学模式与健康观转变

无病T三维“完好”状态

：c民众健康观转变、健康权利意识与

服务需求的增加，要求医生的数量

与分布更趋合理、更多地面向社区

C医疗费用过快增长的压力和卫生改

的要求

各国医疗保健服务的共同趋势

-病人的年龄更趋向于老化

-各种生活方式疾病的患病增加

—服务地点更多地从

病房移向社区诊所和家庭

一采用managedcare模式的国家增多

卫生保健的经济合理性得到强调

3.世界性学术组织及其在世界的发展

世界家庭医生组织/学会

(WONCA)

GlobalFamilyDoctor

1972年于墨尔本成立

全科医生：专科医生=1：1

Wonca=theWorldOrganizationofNationalColleges,AcademiesandAcademicAssociationsof

GeneralPractitioners/FamilyPhysicians

三、全科医学与相关学科的关系

1.全科医学与社区医学(communitymedicine)

社区医学是关于特定人群健康的医学学科；关注作为整体(非个体的)的社区健康；包

括流行病学、筛检、环境卫生等内容，涉及健康促进、疾病与残疾预防、康复等工作，常由

国家或卫生当局通过社会集体行动予以实施。

全科医疗服务借鉴了社区医学群体健康照顾的理论和方法；全科医生在中国，是社区医

学实践的载体之一。

2.全科医学与替代医学(alternativemedicine)

替代医学又称为类医学，亦称作补充医学(complementarymedicine),或非主流医

学(unconventionalmedicine

•在西方国家指中医、中药、针灸、自然疗

法、顺势疗法等非西方传统的疗法。

•不排斥、了解、为病人咨询和指导

3.全科医学与其它专科医学(如内科学)

•知识和技能的深度与广度不同

•照顾病人的内容有交叉

,业务上合作

需要澄清和统一认识的问题

--全科医学是否设有，，亚专科，，？

全科医生是否应该建立自己的“独特的兴趣领域”

全科医学不应该下设亚学科

■以人群健康为基础发展的“独特兴趣领域”

运动医学急诊医学

老年医学妇女保健

旅游医学青春期保健

临床技能操作

教学的基本技能

不鼓励每一个全科医生必须有自己的兴趣领域

第二节全科医生的培养

1.全科医生的概念

英国皇家全科医师学院：在患者家里、诊所或医院里向个人和家庭提供人性化、基层、连续

性医疗服务的医生。他承担对自己的患者所陈述的任何问题作出初步决定的责任，并在适当

的时候请专科医生会诊。为了共同的目标，通常与其他全科医生团队一起工作…其诊断由

生物、心里、社会几个方面组成，并为了促进患者健康而对其进行教育学、预防性和治疗性

的干预。

2.全科医生的培养

•医学本科生（基础和临床阶段）

•毕业后/住院医师培训（主要途径）

（中国大陆：全科医生规范化培训）

•全科医学继续教育

•全科医师专业会员资格教育

•全科医学研究生教育（硕士）

全科医学训练的目标

・与疾病相关的目标-各种医学知识技能

,与病人相关的目标

-考虑病人情境、遵医性、成本效益等

•与服务体系相关的目标

-服务体系利用、医疗/社区管理、团队合作等

•与职业价值观和性质相关的目标

-态度、价值观、责任等

・与业务发展相关的目标

-自学、评估/质量保证、教学/研究、信息评价等

教学基地及其功能

综合相关科室-健康问题诊断和处理技能

社区基地-社区卫生服务常用技能

疾病预防技能

常见健康问题管理技能

鉴别诊断及转诊技能

管理技能

大学/培训中心--基础理论培训

谁将整个知识点连接起来？？

3全科医生的角色

•经过培训合格的全科医生应胜任以下角色：

■医生・健康监护人、支持者

■咨询者■教育者

■卫生服务协调者・守门人

■团队管理者■社区成员

■社区健康行动组织者与监测者

■研究者、学习者

第三节全科医学在中国大陆的发展

1986-1988开始接触全科医学的概念（WONCA）

1989年10月建立了中国第一个全科医学培训中心

1992年尝试全科医疗服务模式和教学模式

1993年11月中华医学会全科医学分会

意味着:全科医学学科在我国正式建立

全科医学培训项目

•全科医生规范化培训项目（5+3；两轨合一）

•助理全科医生培训项目（3+2）

•全科医学岗位培训

•全科医学骨干/转岗培训

•全科医学在校教育项目

•全科医学研、博士研究生培养项目

•全科医学师资培训项目

发展

•2006年2月24日国务院召开全国城市社区卫生工作会议

《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》

2011年7月出台《GP制度意见》一

政府为全科医生提供有效激励。借鉴国际经验，立足我国国情，创新机制，建立充

满生机和活力的全科医生制度，为基层培养一批下得去、留得住、用得好的全科医

生，已成为一项重要而紧迫的历史任务

全科医生多种方式执业/签约服务/保险支付人头服务费/政府提供基层服务平

台

人人拥有家庭医生

三类基地建设

■理论培训基地：校本部全科医学系基础与管理教研室

■临床培训基地：附属医院：7家

教学医院（二级医院）：8家

■基层实践基地：

社区卫生服务中心：8家

乡、镇卫生院：18家

全科医学系师资队伍情况

■双师职称人数:300名

■导师队伍：59人，其中博导8人

师资集中培训：临床师资56学时

社区师资集中培训：88学时

基层医疗是实现人人健康目标的基础

医院

疾病确诊

治疗方案确定

疑难重症救治

基层社区

生活方式管理

疾病筛查/常见病诊疗

慢性病随访管理

并发症发现供诊前处理

出院后康复

WHO：在21世纪，“人人享有卫生保健”(healthforall)目标概括为

卫生服务朝着

-优质(quality)

-公平(equity)

-相关性(relevance)

-经济有效(cost-effectiveness)

更加稳步持续的发展

小结：

全科医学概念、学科定位

2.全科医生的主要培养途径

3.全科医疗服务与其它专科医疗的主要区别

4.全科医疗服务在我国的发展概况

第二讲全科医学导论(2)

AnintroductiontoGeneralPractice

主要内容：

♦全科医生的历史使命

全科医生与其他专科医生的比较

全科医疗及其基本原则与特征

♦全科医疗与其他专科医疗的异同

全科医生的工作方式(举例)

复习-全科医生的角色

经过培训合格的全科医生应胜任以下角色:

・医生■健康监护人、支持者

■咨询者■教育者

■卫生服务协调者■守门人

■团队管理者■社区成员

■社区健康行动组织者与监测者

■研究者、学习者

一、全科医生的特殊使命

■承担一、二、三级预防

■发展照顾医学：cure-care

■提供基本医疗服务，推进卫生改革

二、全科医师与其他专科医师的区别

□猊log口以全科医师其他专科医师

琰苣DU

训1练全科医生专门训练专科疾病治疗训练

服务模式生物-心理-社会医学模式生物医学模式

工作重点照顾治疗

服务对象病人、亚健康与健康人群就诊的病人

服务内容防、治、保、康、教、计生某一专科的疾病治疗

诊疗手段以物理学手段为主依赖高科技

工作目标满足病人需要，维护病人利益诊断与治疗疾病，注重研究方

向

全科医疗(generalpractice)的定义

是将全科医学的基本理论应用于患者、家庭和社区照顾、主要由全科医生提供的、以解

决社区常见健康问题为主的一种基层医疗；

是整合了其他许多学科领域的知识和技能于一体的临床专业服务，也是现阶段世界各国

公认的基层医疗的最佳模式。

三、全科医疗的基本特征

1.定位于基层医疗

一首诊(负责制)医疗

“守门人”：

管理服务/费用/健康

2.综合性服务(comprehensivecare)

跨专科一不分科一各科常见问题、常见病、多发病

全方位一立体性

服务对象：所有的人

服务内容：防治保康教一体化

服务层面：生物一心理一社会

服务单位：个人一家庭一社区

3.连续性服务(continuityofcare

从生到死一生命周期

健康-疾病-康复一疾病周期(三级预防)

持续责任一任何时间地点

生命的孕育-诞生-生长发育

4.协调性服务(coordinatedcare)

全科医生是为病人组织各类资源的中心和枢纽

-家庭资源

-社区资源

-各种医疗资源

5.可及性服务(accessiblecare)

地理上：接近使用上：方便

关系上：亲切结果上：有效

价格上：便宜(可接受)

6.个体和群体相结合的服务

以家庭、社区为单位的照顾

7.以预防为导向照顾

（preventiveorientedcare）

一级预防：病人教育和咨询

二级预防：周期性健康检查

个案发现

三级预防:评价与改善生活质量（qualityoflife）

（人类学/社会学/流行病学概念―医学！）

8.以病人为中心的服务（patient-centeredcare）

-新卫生服务模式（生物-心理-社会）

-在接诊时将病人看做整体的人（充分尊重）

-正确处理治疗疾病与管理病人的关系

-同时关注疾病和病人的患病背景

-作出整体评价和个体化的干预计划

-尽力满足病人的卫生需求。

—WONCA

9.采用团队合作形式（teamwork）

如：英国的-一个社区卫生服务团队：

全科医师、医师助理、社区-家庭护士、

公卫护士、营养师、康复医师/技师、

心理/精神医师、其他专科医师、足病医师、

社会工作者、接诊员、护工、志愿者…

四、全科医疗与专科医疗的主要区别

特性全科医疗专科医疗

1.服务人口较少而稳定（1:2500）大而流动性强

2.照顾范围宽（生物心理社会）窄（系统/器官/细胞）

3.疾患类型常见问题疑难急重问题

4.技术基本技术，不昂贵高新技术，昂贵

五、全科医疗与专科医疗服务的比较

全科医生在病人管理中的角色

案例：

单侧突发性耳聋的患者在社区如何照顾？

成人？

儿童？

医院里的治疗：

使用药物：扩血管药；抗凝血药；溶血栓药；地塞米松/强的松龙治疗10天，神经

营养药，生物制剂类药物（如细胞生长肽）

物理疗法：高压氧吸入

单侧突发性耳聋的患者在社区如何照顾？

成人？

耳聋状态的适应？治疗最新进展？再次治愈有无希望？

儿童？

孩子对耳聋状态的适应？治疗最新进展？再次治愈有无希望？

治疗本身的后继反应及其检测指标？家庭对孩子担心？父母的担心对孩子可能的影响？

除了对患者和家人的考虑，作为全科医生还用想到什么？

需要澄清和统一认识的问题

…-全科医生与专科医生处理问题思维框架的不同

突发性单侧耳聋的8岁儿童

生物学：激素治疗后的副作用检测

服用其它药物的副作用

延续的药物治疗

可能的手术治理方法

心理：单耳上课、生活的适应？

心理压力？同学、老师

家庭及社会：家长的担心？家长的心理压力？

未来生活中对孩子的独立性的养育警示？

单侧突发性耳聋的患者在社区如何照顾？

成人？儿童？

医院里的治疗：

使用药物：扩血管药；抗凝血药；溶血栓药；地塞米松/强的松龙治疗10天，神经营养

药，生物制剂类药物（如细胞生长肽）

物理疗法：高压氧吸入

1.耳聋状态的适应？

2.治疗最新进展？再次治愈有无希望？

3.治疗本身的后继反应及其检测指标？

4.家庭对孩子担心？父母的担心对孩子可能的影响？

生物学：激素治疗后的副作用检测

服用其它药物的副作用

延续的药物治疗

可能的手术治理方法

心理：单耳上课、生活的适应？

心理压力？同学、老师

家庭及社会：

家长的担心？家长的心理压力？

未来生活中对孩子的独立性的养育警示？

小结：

1.全科医学概念、学科定位

2,全科医生的主要培养途径

3.全科医疗的基本原则与特征

4.全科医生与其它专科医生的区别

5.全科医疗服务与其它专科医疗的主要区别

6.全科医疗服务在我国的发展概况

♦第二章以人为中心的健康照顾

♦以个人为中心的照顾目录

♦疾病与病人--两个不同的临床服务中心

♦以病人为中心照顾的指导原则

♦以病人为中心的应诊过程及服务内容

♦以病人为中心的服务模式和应诊任务

♦慢性病管理框架

♦病人管理与教育

学习提要

以人为中心的健康照顾是全科医学的基本特征，全科医生应当采用生物-心理-社会模式来开

展全科的医疗、预防、保健、康复等卫生服务。全科医师在诊疗工作中首先要确认和解决病

人的现患问题，同时管理病人连续性的健康照顾问题，并为病人及其家庭提供健康及预防疾

病方面的建议，从而改变病人的求医遵医行为

♦以病人为中心的照顾的定义

2001年美国卫生保健质量委员会(theCommitteeontheQualityofHealthCareinAmerica)

和国家医学研究所(IOM)提出了以病人为中心的照顾的定义：

■“提供的医疗保健服务应充分尊重每一位病人，要对病人的偏好、需求和价值观做

出回应，并确实做到根据病人的价值观念指导临床决策。”

♦案例

一位45岁的男性，患糖尿病5年，一直在一家大医院的内分泌科门诊进行治疗。由于数种

口服降糖药物同时合用，且已用至最大剂量，血糖控制仍不理想，专科医生建议患者改用胰

岛素治疗。患者不仅不愿接受，而且极为不高兴，并出现焦虑和抑郁情绪，血糖控制更加不

理想。1.分析糖尿病的危险因素和生物学诊断。

2.糖尿病的并发症和预后，治疗方案。

3.试分析患者对用胰岛素治疗不能接受的原因？

1、糖尿病的危险因素

2、糖尿病的生物学诊断

餐后/服糖后两小时

诊断空腹(mmol/L)

(mmol/L)

糖尿病27.0^11.1

糖耐量受损(IGT)<7.07.8-11.1

空腹血糖受损(IFG)6.1〜7.0<7.8

♦3、并发症和预后

糖尿病的并发症

脑-脑出血、血

管栓塞、中风

心脏-冠状动脉

栓塞、心绞痛

足部-神经病变

、血管病变、溃

疡、感染、截肢

4、糖尿病的治疗

5、可能影响患者的因素

6、全科医生的诊疗过程

第一节概述

■医学模式——医学观

又称医学观，指医学整体思维方式，即解释和处理医学问题的方式。

■医学模式的转变是历史的必然

当一种医学模式对其领域内发生的变化不能做出合理解释与适当处理时，就会被另一种

更有生命力的医学模式所取代。

一、两种医学模式和两个中心

♦(-)生物医学模式——以疾病为中心

(Biomedicalmodel)

(二)生物-心理-社会医学模式一一以人为中心

(Bio-psychosocialmodel)

(一)生物医学模式——以疾病为中心

♦传统的生物医学模式指导下的健康概念：

---健康=无疾病

WHO(1948年)健康概念：

一健康不仅仅是没有疾病或虚弱，而是身体的、精神的健康和社会适应良好的总称。

人存在于自然和社会所组成的生态系统中，处于宏观世界和微观世界的焦点。宏观世界与微

观世界相互联系、相互作用，任何世界中的变化都会对人的健康产生重大的影响。作为人类

存在的人有共同的自然性和社会性规律，但作为个体存在的人又有其独特的个性，这是人的

宏观世界和微观世界共同作用所产生的，个性也是影响人健康的重要因素

医学的目的：保护人类健康，提高生命质量

•生物医学模式的不足和缺陷

＞成为导致过度医疗的因素之一

＞忽视了病人的需要

＞限制和封闭了医生的思维

＞医患关系淡漠，病人依从性低下

＞忽视了预防的作用

（二）生物-心理-社会医学模式

——以人为中心

•生物-心理-社会医学模式

＞是人类发展的必然趋势；

＞是生物医学模式的延伸；

＞强调健康与疾病同人的关系；

＞用三维或多维的思维方式去观察和解决人类健康问题。

生物-心理-社会医学模式：进入病人的世界

两种医学模式，两个中心

医生的诊断、处理共识、处理方式

总结

•以疾病为中心

医生试图把病人的疾患拿到医师自己的世界中来，以医师自己的病理学参照框架去解

释病人的疾患。

•以人为中心

用病人的眼光看待疾患，病人的需求和期望与生理性疾病同等重要，同时强调病人的

自主性。

全科医疗

病人第一，疾病第二

♦病人是疾病的载体，但病人不仅仅是疾病的载体，病人除了有疾病的生物学特征外,

还具有人的心理和社会学特征

“了解你的病人是什么样的人，比了解他们患了什么病重要得多”

——希波克拉底

以人为中心

20世纪中期以前，主要疾病仍是各种传染病和营养不良。随着生物医学防治手段及公共卫

生的普及，慢性非传染性疾病愈来愈流行。社会变化，心理和社会压力便成为疾病和要求诊

治的主要原因，生活方式和行为疾病成为人类健康的突出问题

西医：

籍贯、经历、体质状况、生活方式、

职业、经济

中医：

整体观认为人体是一个多层次的整

体，人体各部分结构上不可分割，

功能上相互协同，病理上相互影响

阴阳五行等学说

注重人与周围环境的统一

全人照顾模式（Wholepersoncare）

A生物学评价——解决躯体问题

>心理社会评价——关注心理需求与社会状况

>家庭评价——关注病患与家庭间的相互影响

>提供人性化的照顾

第二节以病人为中心照顾的指导原则

一、关注病人也关注疾病

一、全面收集病人的“三维”资料

首先应全面了解、理解病人，进入病人的世界

----medicalanthropology

医学人类学

（-）病人背景

个人背景

家庭背景

社区背景社会背景

（二）病人的问题

“疾病”——disease（生物学定位）

“疾患”——illness（有不适症状）

“患病”——sickness（社会角色障碍）

（学童腹痛）

生物医学模式强调疾病的地位，以“病人为中心”的生物-心理-社会医学模式则强调对三种

情况同等对待。总之，全科医师应当具有三种眼光

-用显微镜检查病人身体器官上可能的病灶

-用肉眼审视目前的病人，了解其患病的体验

-用望远镜观察病人的身后，了解其社会背景情况

二、了解并调整病人的角色和行为

（-）病人角色：

1、病人的权利（基本医疗保健、人格受到尊重、知情同意、社会资助、批评建议医疗机构、

医疗事故损害获得赔偿）

2、病人的义务

3、病人角色行为

角色行为冲突、适应、减退、强化

病人角色：《社会制度》

1.病人可从其常态的社会角色中解脱出来

2.病人对自己陷入疾病状态没有责任

3.病人应具有力图使自己痊愈的愿望

4.病人应寻求技术上可靠的帮助

(-)病人的患病行为

1.患病行为

2.病人的求医行为

3.病人的遵医行为

□病人的行为包括：

患病行为(illnessbehavior)

就(求)医行为(生理性、心理性、社会性)

(主动性、被动性、强制性)

遵医行为(依从性,compliance)

□健康信念模式：知-信-行，人们对自己健康的价值观念，反映了人们对自身健康的

关心程度，主要涉及就医行为的价值和可能性。

❖包括两变量：对疾病威胁的感受；对防治与保健行为带来的利益的认识。

(患病体验,illnessexperience)

以病人为中心的方法的基本点是，医生要进入病人的世界，并用病人的眼光看待其疾患，

而不是试图把病人的疾患拿到医生的世界中来，并以他们的病理学参照框架去解释病人的疾

患。包括：躯体与精神上的感受，心理与社会方面的感受。

拒绝接受症状

精神与躯体的分离

与世界逐渐隔离

1.一般的患病体验恐惧与焦虑

对健康的羡慕

对理性本能的损害

容易被激惹

无时间感

2.疼痛与痛苦

二、进行判断和评价

(-)判断疾病的存在及性质

□生理性为主的疾病

病史(56%)、体检(17%)、实验室检查(5%)

□心理性为主的疾病

心理焦虑过度

❖生活压力过大

(二)分清疾病的轻、重、缓、急

病人角色期望出现变化的8方面原因：

1.因病因人而异

2.因当时对某病的医疗条件和可能性而异

3.因对某种社会人群健康状况的看法而异

4.因相互的关系不同而不同

5.因对某病的健康信念不同而态度不同

6.因患者的社会价值不同而看法不同

7.因病程长短有利害关系而看法不同

8.因有关人员离患者住所远近不同而期望不同

全科医生在医疗实践中首先要关心人、了解人、尊重人和理解人，不仅要用“科学”的

方法去诊治疾病，同时要用“艺术”的方法了解病人的心理、健康的价值观、疾病对其

的影响及其感受。

以病人为中心的方法之基本点，是医生要进入病人的世界，并用病人的眼光看待其疾患。

为此应从社会学、心理学和医学人类学等方面：

一对病人角色加以理解

一明确病人就诊的真正原因

一以病人的健康和服务需求为导向

一营造温馨、安全的就医环境

一尽可能满足病人的各种需求

三、提供个体化的整体服务

提供整体服务的四种基本能力

健康促进与疾病预防

❖常见症状与体征的评价与诊断

常见急性与慢性问题的处理

❖协调利用其它必需的卫生服务与适当的转诊

四、尊重病人的权利

•人格和尊严的权利（犯人、俘虏）

•治疗权利（2010实现全民医疗保障）

•对疾病认知了解的权利

•自主与知情同意的权利

•拒绝治疗和实验的权利

•医疗保密权

•监督医疗权利实现的权利

五、发展稳定的病人参与式医患关系

六、以病人需求为导向，注重病人安全，强调服务的健康结局

病人就诊的7个主要原因：

1.躯体不适难以忍受

2.心理焦虑达到极限

3.出现信号行为

4.出于管理上的原因：定期体检

5.机会性就医

6.周期性健康检查或预防、保健目的，无不适

7.随访

■病人的需求

例

一位40岁的男性病人因“反复发作性头痛近1年，加重一天”而就诊。病人自述近

一年来经常没有明显诱因感到头痛，疼痛为钝痛，位于双侧颗部，可持续数小时，休息后症

状可以缓解，但他经常感觉疲乏无力。他从事销售员工作，与老板有很大矛盾。结婚16年，

妻子是一个工人，夫妻关系不好，经常吵架；有•个女儿15岁，正在上中学。他吸烟已有

20年，每天吸烟大约30支；喝酒，每日饮白酒半斤或至少2瓶啤酒。心、肺、腹部及神经

系统查体未发现异常。

全科医生为他做的诊断是：①紧张性头痛；②吸烟者；③酗酒者；④工作压力承受者;

⑤夫妻关系紧张。

据生物-心理-社会医学模式，全科医生不仅仅用止痛药对症治疗头痛，还要考虑的问题是：

•紧张性头痛与工作压力大、夫妻关系不和有关吗？

•夫妻关系不好、家庭不和睦的原因是什么？

•酗酒它会是夫妻关系不和的原因吗？

•会是造成和老板之间矛盾的根源吗？

。。O

一个合格的全科医生要能够完整、立体地看待问题，在扎实地掌握了关于疾病的医学知识的

基础上，不是孤立地将工作对象——病人看作是某个“疾病”，而是首先视“病人”为一个

“人”，•个有思想、有情感的活生生的人，用真诚的爱心去照顾每个病人，解除其躯体

的痛苦与不适，并关注其心理问题和家庭社会问题，满足其精神需要。

♦第三节全科医师的任务

・无疾病时（易感期）

——预防保健、健康咨询、生活方式指导，关系协调等整体性照顾，防止疾病的

发生（一级预防）

•疾病尚未分化（临床早期）

——尽早识别问题，早查早治，提供适当干预措施，逆转健康向疾病发展的进程

（二级预防）

•疾病确诊时（临床期）

——减少并发症和后遗症，避免残障，提供康复和善终服务。特别对于一些不可

治愈的慢性病，建立互动协作式的医患关系，提高病人的依从性（三级预防）

专科医师接受处理的多为疑难危重病人；基层的全科医生面对的多是常见病、慢性病、轻症

病人以及健康人群

各自服务的对象不同，决定了全科医师的责任不仅是对病种或知识、技术负责，更必须

对人负责

全科医师所处理的不限于健康问题的类型，甚至不局限于严格定义上的健康问题，而且全科

医生不会因为疾病的治愈，疗程的结束或疾病的不可治性而中止服务

因此，全科医师必须与服务对象建立起互动式的医患关系，提供人格化的服务或称人

格化的照顾（personalizedcare）

全科医师的责任还在于维护其服务人群的健康，这就要求全科医师有群体观念，熟悉服务人

群的生活习惯，环境因素和人文地理等，这样有助于全科医师有的放矢地工作，提高其服务

人群的生命质量

全科医师的服务对象包括病人、亚健康和健康的人群。不同的人群有着不同的医疗保健需要,

全科医师必须根据服务对象的不同需要提供预防、保健、医疗、康复等服务

全科医师是“守门人”，也是卫生资源的管理者。要求全科医师具有预防观念和卫生经济学

观念，通过预防疾病和杜绝浪费，使有限的卫生资源得到合理的使用

案例

一位48岁的男性病人，近I月来反复感头晕、疲劳，测血压160/105mmHg,他有高

血压史已半年多，平时不规则服药，发现血压高就服用1〜2片开搏通。该病人经商已有十

年，最近一段时间生意不好；他是宁波人，喜欢咸菜、咸鱼等食物；烟瘾也很大，每天吸烟

近2包。母亲有高血压史。

♦一、确认和处理现患问题

是应诊的核心任务

♦二、连续性问题的管理

慢性病干扰病人正常生活，需要医疗保护

慢性病影响病人形象、地位、他人观感

因此，全科医师除了在应诊时处理病人的现患问题外，还应对连续性问题如慢性病等

进行长期管理。与病人一起制定慢性病长期管理目标，针对该目标指导病人改变生活方式，

协助病人和家属对付长期的困境。这种持续性的医疗照顾应涵盖人生的各个时期、疾病的各

个阶段及各种新或旧、急性或慢性的健康问题。

♦医师要考虑现患问题对慢性病的影响

•长期用药

•非药物方法：低盐

情绪

随访血压

♦三、根据时机，提供预防性照顾

♦全科医生的服务对象既有病人，也有健康与亚健康者，其在提供预防服务方面具有

独特的优势：

①能把与个人及其家庭的每一次接触都作为提供预防保健服务的良机；

②作为教育与咨询者，能有效地开展一级预防，包括健康教育与健康促进；

③能有针对性地提供个体化的临床预防保健，提高患者的依从性；

④疾病康复有较多机会实施疾病的二级预防，即“早发现、早诊断、早治疗”，还大量承担

慢性病管理等三级预防工作。

•以医疗为切入点，在病人尚未意识到不健康的生活方式对健康的影响时，要给予解

说与科学指导，

•医师在处理现患问题的同时适时提供个体化、适当的预防照顾

一级预防：病因预防，切断危险因素和病因

二级预防：临床前期预防，筛查、早发现、早诊断、早治疗

三级预防：临床期预防，防止并发症或后遗症、康复治疗

例：健康教育：戒烟、低盐饮食、控制体重

50岁以上的妇女作乳房X线铝靶检查

绝经期妇女进行骨质疏松的评定

家庭医师对因不同原因来求诊的病人，应主动地评估危害健康的各种因素并加以处置，即将

预防措施视作日常诊疗中应执行的工作

一加拿大家庭医学专家Mcwhinney

♦四、改善病人就医遵医行为

教育病人：如何有效地利用医疗服务

两个误区：

1.就医过多:病人敏感紧张或依赖的心理…浪费资源

2.就医过少:健康意识不够或为经济条件所限…延误诊治

教育内容

•什么情况下就医

•什么情况下不该就医

•什么情况下寻求哪一个层次及类型的医师和医疗机构

•如何加强自我管理

第四节以病人为中心的服务模式和应诊(consultation)任务

一、以病人为中心的服务模式

1.完整了解病人的背景

2.理解症状与问题

3.了解病人的期望与需求

4.进行问题的初步分类

5.建立与检验诊断假设

6.病家参与确定最佳处理方案-知情同意

7.利用各种资源支持与帮助病人(如卒中单元)

8.提供全人照顾，评价服务能否满足病人的期望与需求

9.责任的连续一保健医一维护病人的最高利益

10.维系长期的伙伴式的关系一自我保健基石的确立一健康教育

第四节慢性病管理概念框架

重点：无法根治的慢性病、老年病

目的：提高生活质量、改善功能状态最佳健康目标

特点：超出了疾病的临床状态，强调对病人人口学、生活状况、生活态度和健康信念的全方

位把握；医疗干预+咨询干预，突出医生解释指导作用，医患互动；重视病人自我管理，体

现病人在慢性病长期管理中的主体和协同作用；结果评价涉及临床、三维健康功能、卫生服

务利用与成本、病人满意度等。

一、慢性病管理框架

病人情境照顾方式结果评价

临床状态综合、连续、长期的团队式临床状态

医疗保健

人口学自我管理功能/安好状态

生活状况口猊题口以琰苗nu服务成果/成本

态度/信念/行为□蓝log口以琰苣nu病人满意度

□非蛇口纹琰苣QU□么蜒口以琰苣DU临床危险事件发生率、死亡率

病人情境照顾方式结果

临床状态：医疗保健：临床状态：

患某种生理疾病医疗干预疾病严重程度

口犹蝇□故琰苣

患某种精神疾病药物

□U

疾病严重程度手术功能/安好状态

口养蝇□以琰苣nu疗法生理功能

□非她口以琰苗DU咨询干预角色功能

人口学：交流、信息社会功能

年龄人际交流方式认知功能

性别让病人参与决策情感安宁

□养log口段琰苣□

教育疼痛

收入自我管理睡眠问题

种族体育锻炼疲劳/精力充沛

□获log口以琰苣DU饮食控制/营养健康意识

□蔡题□被琰芭

生活状态：酒精酒物滥用

□U

社会支持烟草服务利用/成本

婚姻状况遵医用药社区门诊

生活事件生物反馈医院病房

口蓝蛇口以琰苣nu松弛技术护理院/家庭服务

□狄log口以琰苗

态度/信念：寻求信息、资源

□U

控制整体健康的意识解决问题技术病人满意度

□非蜒口会琰苣

自我效能认知技术

□U

对控制疾患的期望症状监测死亡率

第五节病人管理与教育

一、病人管理的原则与基本内容

(-)病人管理的原则

1.充分利用社区和家庭资源对病人进行合理处置

2.向病人详细说明病情、诊断、治疗，获取同意

3.改善病人和家属自我保健的意识能力

4.治疗要考虑不良反应和花费

5.合并使用非药物疗法

6.重视病人问题对其本人和家庭的影响

-)病人管理的基本内容

RAPRIOP

□支持(reassurance)

□告诫(advice)*

□处方(prescription)

□转诊(referral)

□实验室检查(investigation)

□随访(observation)

□预防(prevention)

二、病人健康教育

三、病人遵医行为的改进

(-)遵医行为的影响因素

1.病人知识不足

2.病人健康信念问题

3.药物处方的特性

4.经济状况和人际支持

5.医患关系和医疗照顾方式

(二)改善遵医行为的策略

1.医师方面

2.医疗行政方面

3.病人方面

以人为中心照顾模式的优缺点

优点Advantages:

•改善依从性Improvecompliance

•改善服务的连续性Improvecontinuityofcare

•改善健康结局(尤其是慢性病)Improvehealthoutcomesforchronicdiseases

不足Disadvantages:

•医务人员需要接受更多的培训才能胜任Requireslotsoftraining

•开始阶段需用很多时间Time-consuminginthebeginning

♦医学伦理学的基本原则

♦有利原则

♦尊重原则

♦知情同意原则

♦公正原则

♦保密原则

第二早

以家庭为单位的照顾

本讲主要内容

•第一节家庭的定义、结构和功能

•第二节家庭与健康

•第三节家庭生活周期

・第四节家庭评估

・第五节家庭照顾

以家庭为单位的照顾的含义

要在家庭背景下来了解个人的健康问题，只有这样才能找到真正

的原因、真正的问题和真正的病人，才能更有效地维护个人的健

康。

第一节

家庭的定义、结构和功能

家庭的定义

・传统定义

在同一处居住的，靠血缘、婚姻或收养关系联系在一起

的两个或更多的人组成的单位。

•能够提供社会支持，其成员在遭遇躯体或情感危机时能向

其寻求帮助的，一些亲密者所组成的团体。

•现代定义

家庭是通过生物学关系、情感关系或法律关系连接在一

起的一个群体。

家庭的特点

•终身性

•相似性

•情感性

儿种家庭形式

1、一名30岁的独身男子

2、一对年轻的夫妇和他们三岁的女儿

3、一对老年夫妇、儿子和媳妇、小孙子

4、一名未婚女子和她一岁的儿子

5、一名离异男子和他的女儿

6、一对年迈未经过婚姻登记的老人

7、两位年轻的同性恋男性

8、一对夫妇和他们养子

9、一位鳏夫和他的保姆

家庭的结构

•包括家庭的外在结构与内在结构

•家庭的外部结构又称家庭的类型，分为3类

・家庭的内在结构表现为家庭的权力结构、家庭的界限、家

庭角色、沟通方式、家庭关系、家庭价值观

家庭的类型

,核心家庭(NuclearFamily)

1.父母及其未婚子女组成的家庭，包括无子女家庭(DINK家

庭)和养父母及养子女组成的家庭。

2.特点：人口少，结构简单，便于相处，家庭资源少，对社

会各种服务依赖程度较大，对亲属关系网络依赖性小。

,扩展家庭(ExtendedFamily)

1.由两对或两对以上的夫妇及其未婚子女组成的家庭

2.类型：主干家庭和联合家庭

3.特点：人数多，结构复杂，家庭资源较多，家庭功能受多

重关系的影响。

主干家庭：由一对已婚子女同其父母、未婚子女或未婚兄弟姐妹

构成的家庭，一对夫妇中包括一方去世或离婚者。目前仍旧是一

种重要的家庭形式。

联合家庭：由至少两对或两对以上同代夫妇及其未婚子女组成的

家庭，包括同代夫妇中一方去世或离婚者。已少见。

•其他类型的家庭

包括单身家庭、同居家庭、群居体及同性恋家庭等。这些家

庭虽然不具备传统的家庭形式，但也表现出家庭的主要特征，执

行着类似的功能，但多数缺乏牢固的基础。

家庭的内部结构

1.权力结构

家庭的决策主体与决策方式，分为四种类型：

(1)传统权威型

(2)工具权威型

(3)分享权威型

(4)感情权威型

2.家庭的界限

太宽或太窄都会给家庭成员带来身心健康问题。

3.家庭角色

家庭角色是其成员在家庭中的特定身份、

相对位置和相互关系。

角色期待角色学习

角色认知角色冲突

•角色期待：家庭角色如同其他社会角色一样，要按照社会

和家庭为其规定的特定模式去规范角色的行为，这些特定

模式的行为，称为角色期待。

•角色学习：家庭角色要实现角色期待，完成相应的角色行

为，需要一个学习、发展的过程。

•角色认识：指对家庭各种角色的认识、态度和理解。包括

对他人角色扮演的认同和对自己扮演角色的认识等。如丈

夫会评价妻子是否是合格的，自己是否胜任了丈夫的角色

等。

•角色冲突：当一个家庭成员实现不了对其的角色期待，或

适应不了角色转变时，便会在内心产生矛盾、冲突的心理。

应依据以下五个指标来判断家庭角色的功能

•家庭对某一角色的期望是否一致

•各个家庭成员是否都能适应自己的角色模式

•家庭的角色模式是否符合社会规范，能否被社会接受

•家庭成员的角色是否能满足成员的心理需要

•家庭角色是否具有一定的弹性，能否适应角色转换并承担

各种不同的角色

4.家庭交往方式-沟通

是家庭成员间交换信息、沟通感情和行为调控的有效手段，

也是维持家庭正常功能的重要途径。

根据沟通的内容分为情感性沟通利机械性沟通

根据信息的表达是否清晰，是否经过掩饰分为清晰性沟通

和模糊性沟通

根据信息是否直接指向接受者分为直接性沟通和间接性沟

通

5.家庭的价值观

主要指家庭的疾病观、健康观等健康信念模式，这些直接影

响着家庭成员的就医与遵医行为、不良生活方式的改变及预防保

健措施的执行等方面，因而帮助家庭树立正确的健康观，对维护

和促进家庭成员的健康意义重大。

6.家庭关系

•婚姻关系

•血缘关系

•亲缘关系（婆媳）

•情感关系

•伙伴关系

•经济关系

•人口生产

•社会化

家庭的功能

•抚养和赡养的功能

•满足情感需要的功能

•满足生殖和性需要的功能

•赋予家庭成员地位的功能

,社会化的功能

•经济功能

第二节

家庭与健康

家庭资源

•家庭为了维持基本功能，应对压力事件或危机状态所必需

的物质上、精神上的支持。

•家庭资源的充足与否，直接关系到家庭及其成员对压力及

危机的适应能力。

•分为家庭内资源利家庭外资源。

家庭内资源-FAMLIS

,经济支持(Financialsupport)：家庭对成员提供的各种金

钱和财物的支持。

•维护(Advocacy)：家庭对其成员名誉、地位、权利和健康

的维护和支持。

,医疗处理(Medicalsupport)：为家人提供及安排医疗照顾。

•情感支持(Lovesupport)：家人对成员的关怀及精神支持,

以满足家人的感情需要。

,信息和教育(Informationandeducationsupport)：为家人

提供医疗咨询及建议，及家庭内部的健康教育。

,结构支持(Structuralsupport)：家庭住所或设施的改变，

以适应患病成员需求。

,社会资源(Socialresources)：亲朋好友及社会团体的关怀

与支持。

,文化资源(Culturalresources)：文化、传统、习俗教育等

方面的支持。

,宗教资源(Religiousresources)：来自宗教信仰、宗教团体

的支持。

,经济资源(Economicresources)：来自家庭之外的收入、

赞助、保险、福利等。

,教育资源(Educationalresources)：教育制度、方式、水

平等。

,环境资源(Environmentalresources)：居所的环境、社区

设施、公共环境等。

,医疗资源(Medicalresources)：医疗保健机构、卫生保健

制度及卫生服务的可及性、可用性。

了解家庭资源的意义

•全科医生可通过与病人、家属会谈或家访等方式，了解病

人家庭的资源状况，评估可利用的家庭内、外资源的丰富

程度，必要时可将结果记录下来，存入健康档案。

•当家庭内资源不足或缺乏时，全科医生应充分发挥其协调

者的作用，帮助病人及家庭寻找利利用家庭外资源。

家庭生活压力事件

,家庭生活压力事件

1.家庭是提供生活资源的重要场所，同时也是绝大多数人遭

受压力事件的重要来源。

2.家庭生活压力事件可粗分为四类：家庭生活事件、个人生

活事件、工作生活事件、经济生活事件。

家庭危机

生活压力事件作为压力源作用于个人与家庭，会导致两者调适不

良，功能障碍或进入病态。

压力事件不一定导致家庭危机，与家庭的调适能力有关。

引发家庭危机的常见原因

•家庭成员的增加

•家庭成员的减少

•不道德事件

•地位改变

常见的家庭危机可分为四类

1、意外事件引发的危机

这是由家庭外部的作用引起的，一般无法预料的危机，是各

类危机中最不常发生、最单纯的一种。如意外死亡、火灾、遭绑

架等等。

2、家庭发展伴随的危机

此类危机是由家庭生活周期各阶段特有的变化所引发的，具

有可预见的特点。一类是无法避免的，如结婚、生子、入学、退

休和丧偶等；另一类是可以预防的，如青少年性行为、中年离婚

等等。

3、与照顾有关的危机

家庭因某些原因而长期依赖外部力量，如家庭依靠福利结构

救济、家庭有慢性病人长期需要医生的照顾等第。一旦外部力量

发生改变，而家庭并没有作好准备，常会产生危机。

4、家庭内在结构造成的危机

这类危机源于家庭内在结构存在的问题，可以造成家庭矛盾

的突变与恶化。由于起因在内部，故有反复发作的特点。常见于

暴力家庭、酗酒家庭、通奸家庭，以及常用离婚、自杀、离家出

走等来应付普通压力的家庭。处理这类危机时，医生应透过表面

现象，探究家庭深层的根本原因。

家庭失衡的表现

•婚姻方面的障碍

•某个（多个）家庭成员患病

•孩子的异常行为

•病人不遵医嘱

•家庭成员物质滥用等

家庭对健康和疾病的影响

•对遗传的影响

-全科医师对疾病遗传的知识，应足以使之适时地将易

感家庭转诊给遗传病专家；并能够让该家庭在转诊后

清楚地了解专家建议的含义。

•对儿童发育（特别是心理发育）的影响

-家庭作为儿童生理、心理和社会等方面成熟的条件，

家庭的缺陷与儿童的躯体、行为上的疾病密切相关。

在3个月至4岁的儿童发育关键期要尽量避免与孩子

的长期分离；若无法避免则需采取补救措施，如找替

代母亲等，尽量减少对孩子的伤害。

•对疾病传播的影响

-疾病在家庭中的传播多见于细菌、病毒的感染，以及

各种神经症。全科医师对于此类病人的家庭情况应适

当了解和干预，以减少疾病的家庭传播，改善病人照

顾。

•对成人发病率、死亡率的影响

-许多研究表明，婚姻情况和家庭压力事件会影响成人

疾病的发生和死亡率；还会影响到病人及家庭对医疗

服务的利用程度，一般家庭压力增加时，对医疗服务

的利用也增加。全科医师应善于在诊疗活动中发现与

发病和求医相关的家庭压力问题，并适当进行干预。

•瑞典的一个对丧偶影响健康的前瞻性研究(1968—1980)

发现丧偶组比对照组：男性死亡率上升48%,女性死亡率

上升22%；死因：三个月内死亡主要为自杀、意外事故、

急性心脑血管疾病，三个月以后主要为