内科学 7 风湿性疾病

风湿性疾病

第一章总论

【概述】

风湿性疾病(rheumaticdiseases)是泛指影响骨、关节及其周围软

组织，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神经等的一组疾病。其病因可以是感

染性、免疫性、代谢性、内分泌性、退行性、地理环境性、遗传性、肿瘤

性等。它可以是周身性或系统性的，也可以是局限性的；可以是器质性的,

也可以是精神性或功能性的。包括各种关节炎在内的弥漫性结缔组织病，

是风湿病的重要组成部分，但风湿病不只限于弥漫性结缔组织病。

弥漫性结缔组织病简称结缔组织病(connectivetissuedisease,CTD)

是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌肉关节病变外，

尚有以下特点：

1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫病有器官特异性(如慢性甲

状腺炎、1型糖尿病等)和非器官特异性两大类。CTD属非器官特异性自

身免疫病，自身免疫性是CTD的发病基础。自身免疫性(autoimmunity)

是指淋巴细胞丧失了对自身组织(抗原)的耐受性，以至于淋巴细胞对自

身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。促发自身免疫性的病因不完全清

楚，在各个CTD的发病中可能不完全相同，大致有遗传基础和环境因素中

的病原体、药物、理化等因素。其发病机制可能与淋巴细胞活化有关，活

化后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同

时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的可能因素如下:

①病原体：沙门菌、志贺菌、耶尔森菌入侵HLA-B27阳性者后不仅引发感

染，同时因这类细菌和人基因HLA-B27间有非常密切的相关性，它们通过

相同的氨基酸序列出现分子模拟交叉反应而引起脊柱关节病。又如EB病

毒、腺病毒可抑制细胞凋亡产物的清除，诱发自身免疫反应。②遗传基础:

通过流行病学可以证明许多常见的风湿病，如强直性脊柱炎(AS)、系统

性红斑狼疮(SLE)、类风湿关节炎(RA)等均有不同程度的遗传倾向性。

基因分子水平的研究,也说明这些疾病与HIA及HLA以外的多个基因相关。

这些相关的易感性基因调控了免疫反应并可能引起发病及影响疾病的严

重性。③隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原。④性激素。⑤其他:

如超抗原等。

2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。

3.病变累及多个系统，包括肌肉、骨骼系统。

4.异质性，即同一疾病，在不同患者的临床表现和预后差异甚大。

5.对糖皮质激素的治疗有一定反应。

6.疾病多为慢性病程，逐渐累及多个器官和系统，只有早期诊断，合

理治疗才能使患者得到良好的预后。

【风湿性疾病的范畴和分类】

风湿性疾病根据其发病机制、病理及临床特点被分为十大类近200种

疾病，表9-1-1是对这一分类的简单归纳。

总体来讲，风湿性疾病是一常见病，但其中有些疾病相对少见。据我

国不同地区流行病学的调查:类风湿关节炎(RA)患病率为0.32%〜0.36%,

强直性脊柱炎(AS)约为0.25%,系统性红斑狼疮(SLE)约为0.07%,

原发性干燥综合征(pSS)约为0.3%,骨关节炎(0A)在50岁以上者可

达50%,痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制,

与之相关的风湿热已明显地减少，这说明风湿病病谱也随时代不同而改

变。

【病理】

风湿病的病理改变有炎症性反应及非炎症性病变，不同的疾病其病变

出现在不同靶组织（受损最突出的部位），如表9-1-2所示，由此而构成

其特异的临床症状。炎症性反应除痛风性关节炎是因尿酸盐结晶所导致

外，其余的大部分因免疫反应引起，后者表现为局部组织出现大量淋巴细

胞、巨噬细胞、浆细胞浸润和聚集。血管病变是风湿病的另一常见的共同

病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚、管腔狭窄使局部

组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛损害和临床表现与此有关。

【病史采集和体格检查】

风湿病是一个涉及多个学科、多个系统的疾病，其正确的诊断有赖于

正确的病史采集和全身包括关节及脊柱的体格检查。因为风湿病可以分为

以关节损害为主的关节病，包括RA、0A等，另一类是不限于关节的多脏

器损害的系统性疾病，包括SLE、血管炎、pSS等。详细询问关节病起病

方式、受累部位、数目、疼痛的性质与程度、功能状况及其演变，同时了

解关节以外的系统受累情况也是必不可少的病史内容。体格检查除一般内

科体格检查外，必须作肌肉、关节、脊柱的检查，包括肌力，关节肿痛及

压痛部位、程度、关节畸形，关节脊柱功能等。总之，全面询问病史和体

格检查是必要的，将有助于临床医师对风湿病患者做出初步诊断并指导进

一步辅助检查的方向。现将常见关节炎的关节特点和常见弥漫性结缔组织

病的特异性临床表现分别列于表9-1-3和表9-1-4。

【实验室检查】

（-）一般性检查

对风湿病的确诊很有帮助。常规血象、尿液、肝肾功能检查是必需的,

它有助于病情分析，如溶血性贫血、血小板减少、白细胞数量变化、蛋白

尿都可能与CTD有关。而肝肾功能又可为用药后可能出现的损害和比较打

下基础。

（二）特异性检查

包括关节液、血清自身抗体和补体水平。

1.关节镜和关节液的检查关节镜是通过直视来观察关节腔表层结构

的变化，目前多应用于膝关节。本检查对关节病的诊治和研究均有一定作

用，在某些情况下，直视下可以鉴别关节病的性质，活检的组织标本病理

检查对疾病的诊断也有重要作用。其治疗作用有关节液引流（化脓性关节

炎），关节腔灌洗清除破坏的软骨碎片、残物（0A）,滑膜的剔除（RA）等。

抽取关节液的检查主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎

症性反应的可能原因，如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。因此

所有抽得的关节液都要做白细胞的分类与计数：非炎症性关节液的白细胞

总数往往〈2000X106/L,中性粒细胞不高；而炎症性关节液的白细胞总数

高达20000X106/L以上，中性粒细胞达70%以上，化脓性关节液不仅外

观呈脓性且白细胞数更高。光学显微镜和偏振光显微镜检查各种结晶是必

要的，需要时可做细菌革兰染色和培养。

2.自身抗体的检测对风湿病的诊断和鉴别诊断，尤其是CTD的早期

诊断至为重要。现在应用于风湿病学临床的主要自身抗体有:

(1)抗核抗体(anti-nuclearantibodies,ANAs)：是抗细胞核内成

分的抗体。因为细胞核包含多种成分，所以ANAs其实是抗核内多种物质

的抗体谱。根据细胞核内各种成分的理化特性和分布部位及其临床意义，

将ANAs分成抗DNA、抗组蛋白、抗非组蛋白和抗核仁抗体四大类。其中抗

非组蛋白抗体，是指抗不含组蛋白，而可被盐水提取的可溶性抗原

(extractablenuclear□antigens,ENA)抗体，通常称抗ENA抗体。ANAs

阳性的患者要考虑结缔组织病的可能性，但应多次或多个实验室检查证实

为阳性。止匕外，正常老年人或其他非结缔组织病患者，血清中可能存在低

滴度的ANAs。因此，绝不能只满足于ANAs阳性，而应对阳性标本进行稀

释度测定。另外，ANAs存在一个谱，对ANAs阳性患者，除了检测其滴度

外，还应分清是哪一类ANAs,不同成分的ANAs有其不同的临床意义，具

有不同的诊断特异性，在后面各章将述及，可以参阅。

(2)类风湿因子(rheumatoidfactor。，RF)：见于RA>pSS>SLE、

SSc等多种CTD,但亦见于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流

行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、亚急

性细菌性心内膜炎等，某些肿瘤以及约5%的正常人群。因此RF的特异性

较差，对RA诊断有局限性，但在诊断明确的RA中，RF滴度可判断其活动

性。

(3)抗中性粒细胞胞浆抗体(antineutrophilcytoplasmic

antibodies,ANCA)：对血管炎病尤其是Wegener肉芽肿的诊断和活动性

判定有帮助。中性粒细胞胞浆内含有多种抗原成分，其中以丝氨酸蛋白酶

-3(PR3)和髓过氧化物酶(MPO)与血管炎病相关密切(详见本篇第六章)。

(4)抗磷脂抗体：目前临床应用的抗磷脂抗体包括抗心磷脂抗体、狼

疮抗凝物、梅毒血清试验反应假阳性等。本抗体与血小板减少、动静脉血

栓、习惯性自发性流产有关。

(5)抗角蛋白抗体谱：是一组不同于RF而对RA。有较高特异性的自

身抗体。抗核周因子(APF)、抗角蛋白(AKA)的靶抗原为细胞骨架的基

质蛋白，即聚角蛋白微丝蛋白(filaggrin),其抗体AFA与APF、AKA均

可出现在RA的早期。环瓜氨酸多肽(CCP)段是聚角蛋白微丝蛋白的主要

抗原，以人工合成的CCP所测到的抗CCP抗体在RA有较AFA更好的敏感

性和特异性。

自身抗体对CTD的早期诊断极有价值，但敏感性、特异性有一定范围,

而且检测的技术也可引起假阳性或假阴性结果，因此临床的判断仍是诊断

的基础。不同的弥漫性结缔组织病的自身抗体见表9-1-5。

3.补体测定血清总补体(CH50)、C3和C4有助于对SLE和血管炎的诊

断、活动性和治疗后疗效反应的判定。CH50的降低提示免疫反应引起的或

遗传性个别补体成分缺乏或低下，在SLE时CH50的降低往往伴有C3或C4

的低下。除SLE外，其他CTD出现补体水平降低者少。

4.病理活组织检查所见病理对诊断有决定性意义，并有指导治疗的作

用。如唇腺炎对SS、肾组织对狼疮肾炎、血管炎不同病理表现对应各种血

管炎病等。

【影像学】

影像学在风湿病学中是一个重要的辅助检测手段，有助于各种关节脊

柱病的诊断、鉴别诊断、疾病严重性分期、药物疗效的判断等。

（一）X线平片

是骨和关节检查的最常用影像学技术，其缺点是不易发现较小的关节

破坏病灶，对关节周围软组织病变除肿胀和钙化点外很难发现其他改变，

因此X线平片对早期的关节炎不敏感。

（二）数码X线像

是通过电子数码来成像，影像清晰，并可通过互联网传送到远处，在

电脑储存，但价格相对高。

（三）电子计算机体层显像（CT）

用于检测有多层组织重叠的病变部位，如舐骼关节、股骨头、胸锁关

节、椎间盘等，其敏感度较X线平片高。脑CT亦用于SLE的中枢神经病

变的诊断，高分辨率肺CT则用来发现合并于CTD早期尚可治疗的肺间质

病变和较晚期的肺间质纤维化。多排螺旋CT也可用于对大动脉炎的血管

进行检查。

（四）磁共振显像（MRI）

对脑病、脊髓炎、关节炎、骨坏死、软组织脓肿、肌肉外伤、肌炎急

性期的诊断均有帮助。

（五）血管造影

对疑有血管炎病者有帮助，在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影

可以明确诊断和病变范围。但它属创伤性检查，故临床应用有一定限制性。

【治疗】

风湿病一旦诊断明确应早期开始相应治疗。治疗措施包括教育、物理

治疗、矫形、锻炼、药物、手术等。现将抗风湿病药物种类和应用原则加

以叙述，具体将在各病中再予以分述。

药物治疗主要包括非得体抗炎药、糖皮质激素、改变病情抗风湿药。

另有些辅助治疗可应用于某些病况。

(一)非脩体抗炎药(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAID)

临床应用广泛，用作改善风湿病的各类关节肿痛的对症药物，它不能

控制原发病的病情进展。NSAID历经百余年发展后，现已有数十种化学结

构不同的制剂。现知各类NSAID的镇痛抗炎机制相同，即抑制组织细胞产

生环氧化酶(COX),减少COX介导产生的炎症介质——前列腺素。20世纪

90年代C0X被发现有两种同工酶，即C0X-1和COX-2。在生理情况下,C0X-1

和C0X-2可以同时表达于人体肾、脑、卵巢等组织。CoX-1主要表达于胃

黏膜，血小板仅有COX-loCOX-2产生的前列腺素主要见于炎症部位，导

致该组织的炎症性反应，产生肿、痛、热。因NSAID兼有抑制COX-1和C0X-2

的作用，抑制C0X-2达到抗炎镇痛的疗效，抑制C0X-1后出现胃肠道不良

反应，严重者甚至出现溃疡、出血、穿孔。肾的C0X7受抑制后出现水肿、

电解质紊乱、血压升高，严重者出现可逆性肾功能不全。为减少NSAID的

胃肠不良反应，20世纪末选择性抑制C0X-2的NSAID塞来昔布问世，选择

性C0X-2抑制剂的疗效与传统NSAID相似，对肾的不良反应与传统：NSAID

相似，但减少了胃肠道反应。因高度选择性C0X-2抑制剂对COX-1产生的

血栓素无抑制作用，故可能有血栓形成的不良反应，已有一些研究报告提

示本药可增加心血管意外事件的发生。对此相关学者都在谨慎地进行观察

和研究。在临床上应用本药时，特别是对老年患者应十分慎重，并应严密

随访。

（二）糖皮质激素（简称激素）

是治疗多种CTD的一线药物，但非根治药物。它有很强而快速的抗炎

作用，通过受体发挥作用，其受体一个是位于中枢神经，以调节本激素的

昼夜活性规律，另一是位于体内各种细胞，具有抗炎和调节代谢的作用。

当激素与胞浆内受体结合成受体复合物时，它进入细胞核内与染色质相结

合，改变该细胞合成的蛋白性能，如抑制核转录因子KB（NF-KB）,减少

致炎症细胞因子。激素对免疫系统的作用有抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈

作用，减少循环中的淋巴细胞和NK细胞数量，对产生抗体的成熟B细胞

抑制作用很少，说明激素以抑制细胞免疫作用为主。激素的制剂众多，目

前使用的激素半衰期短的有可的松、氢化可的松，半衰期中度的有泼尼松、

甲泼尼龙等，半衰期长的有地塞米松等。激素虽是一个强劲的抗炎药，在

CTD中应用广泛，但有较多的不良反应，尤其对长期服用者。不良反应有

感染、高血压、高糖血症、骨质疏松、撤药反跳、股骨头无菌性坏死、肥

胖、精神兴奋、消化性溃疡等，临床应用时须掌握适应证和药物剂量，同

时监测其不良反应。

（三）改变病情抗风湿药（diseasemodifyingantirheumaticdrug,

DMARD）

是指可以防止和延缓RA关节骨结构破坏的药物，是一组有不同化学结

构的药物或物制剂，其特点是起效慢，停药后作用的消失亦慢，故曾被称

为慢作用抗风湿药。现纳入该组的生物制剂起效迅速，故称其为慢作用抗

风湿药已显不妥。

这组药物借其抑制淋巴细胞作用（抗疟药例外）而达到缓解RA或其他

CTD的病情，但不能消除低度的免疫炎症反应，因此非根治药物。其作用

机制见表9-1~6。

除原有的DMARD外，近年来上市的生物制剂如TNF-a、让-1的拮抗剂

和抗CD20单克隆抗体等生物制剂有特异性"靶”拮抗作用，可以阻断免

疫反应中某个环节而起效，是未来用于治疗风湿性疾病的重要发展方向之

-o应用生物制剂的顾虑是：①价格昂贵，不宜普遍应用；②缺乏对远期

疗效和长期应用后不良反应情况的了解和总结。

（四）辅助性治疗

静脉免疫球蛋白、血浆置换、血浆免疫吸附等，有一定疗效。因价格

昂贵又不能脱离上述3种主要药物，故可用于有一定指征的风湿病患者。

除上述药物外，必须重视风湿病患者及其家属的有关教育，解除他们

的心理障碍，进行康复训练等。

（张奉春）

第二章类风湿关节炎

类风湿关节炎（rheumatoidarthritis,RA）是以对称性多关节炎为

主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病。异质性指患者遗传背

景不同，病因可能也非单一，因而发病机制不尽相同。临床可有不同亚型

（subsets）,表现为病程、轻重、预后、结局都会有差异。但本病是慢性、

进行性、侵蚀性疾病，如未适当治疗，病情逐渐加重发展。因此早期诊断、

早期治疗至关重要。本病呈全球性分布，是造成人类丧失劳动力和致残的

主要原因之一。我国RA的患病率略低于0.5%〜1%的世界平均水平，为

0.32%〜0.36%左右。

【病因和发病机制】

RA的病因研究迄今尚无定论，MHC-H抗原以及各种炎症介质、细胞因

子、趋化因子在RA发病过程中的作用都被深入研究过，但其发病机制仍

不清楚。

（一）环境因素

未证实有导致本病的直接感染因子，但目前认为一些感染因素（可能

有细菌、支原体和病毒等）可能通过某些途径影响RA的发病和病情进展,

其机制为：①活化T细胞和巨噬细胞并释放细胞因子；②活化B细胞产生

RA抗体，滑膜中的B细胞可能分泌致炎因子如TNF-a,B细胞可以作为抗

原呈递细胞，提供CD4+细胞克隆增殖和效应所需要的共刺激信号；③感

染因子的某些成分和人体自身抗原通过分子模拟而导致自身免疫性的产

生。

（二）遗传易感性

流行病学调查显示，RA的发病与遗传因素密切相关。家系调查发现RA

先证者的一级亲属发生RA的概率为11%。对挛生子的调查结果显示，单

卵双生子同时患RA的概率为12%〜30%,而双卵挛生子同患RA的概率只

有4%。许多地区和国家进行研究发现HLA-DR4单倍型与RA的发病相关。

（三）免疫紊乱

免疫紊乱被认为是RA主要的发病机制，是以活化的CD4+T细胞和MHC-

II型阳性的抗原递呈细胞（antigenpresentingcell,APC）浸润滑膜关

节为特点的。滑膜关节组织的某些特殊成分或体内产生的内源性物质也可

能作为自身抗原被APC呈递活化CD4+T细胞，启动特异性免疫应答，导

致相应的关节炎症状。在病程中T细胞库的不同T细胞克隆因受到体内外

不同抗原的刺激而活化增殖，滑膜的巨噬细胞也因抗原而活化，使细胞因

子如TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8等增多，促使滑膜处于慢性炎症状态。

TNF-a进一步破坏关节软骨和骨，结果造成关节畸形。IL-1是引起RA全

身性症状如低热、乏力、急性期蛋白合成增多的主要细胞因子，是造成C

反应蛋白和血沉升高的主要因素。

另外，B细胞激活分化为浆细胞，分泌大量免疫球蛋白。免疫球蛋白和

RF形成的免疫复合物，经补体激活后可以诱发炎症。RA患者中过量的Fas

分子或Fas分子和Fas配体比值的失调都会影响滑膜组织细胞的正常凋

亡，使RA滑膜炎免疫反应得以持续。

可见，RA是遗传易感因素、环境因素及免疫系统失调等各种因素综合

作用的结果。

【病理】

RA的基本病理改变是滑膜炎，急性期滑膜表现为渗出性和细胞浸润性。

滑膜下层小血管扩张，内皮细胞肿胀、细胞间隙增大，间质有水肿和中性

粒细胞浸润。病变进入慢性期，滑膜变得肥厚，形成许多绒毛样突起，突

向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质。这种绒毛在显微镜下呈现为滑

膜细胞层由原来的1〜3层增生到5~10层或更多，其中大部分为具有巨

噬细胞样功能的A型细胞及纤维母细胞样的B型细胞。滑膜下层有大量淋

巴细胞，呈弥漫状分布或聚集成结节状，如同淋巴滤泡。其中大部分为CD4

+T细胞，其次为B细胞和浆细胞。另外尚出现新生血管和大量被激活的

纤维母样细胞以及随后形成的纤维组织。

绒毛又名血管翳，有很强的破坏性，是造成关节破坏、畸形、功能障

碍的病理基础。

血管炎可发生在类风湿关节炎患者关节外的任何组织。它累及中、小

动脉和（或）静脉，管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉着，内膜有增生，导

致血管腔的狭窄或堵塞。类风湿结节是血管炎的一种表现，常见于关节伸

侧受压部位的皮下组织，也可发生于任何内脏器官。结节中心为纤维素样

坏死组织，周围有上皮样细胞浸润，排列成环状，外被以肉芽组织。肉芽

组织间有大量的淋巴细胞和浆细胞。

【临床表现】

流行病学资料显示，RA发生于任何年龄，80%发病于35〜50岁，女性

患者约3倍于男性。RA的临床表现多样，从主要的关节症状到关节外多系

统受累的表现。RA多以缓慢而隐匿的方式起病，在出现明显关节症状前可

有数周的低热，少数患者可有高热、乏力、全身不适、体重下降等症状，

以后逐渐出现典型关节症状。少数则有较急剧的起病，在数天内出现多个

关节症状。

（一）关节

可分滑膜炎症状和关节结构破坏的表现，前者经治疗后有一定可逆性,

但后者一经出现很难逆转。RA病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的少

关节炎到急剧进行性多关节炎均可出现，常伴有晨僵。

1.晨僵早晨起床后病变关节感觉僵硬，称“晨僵”（日间长时间静

止不动后也可出现），如胶黏着样的感觉，持续时间至少1小时者意义较

大。晨僵出现在95%以上的RA患者。晨僵持续时间和关节炎症的程度呈

正比，它常被作为观察本病活动指标之一，只是主观性很强。其他病因的

关节炎也可出现晨僵，但不如本病明显和持久。

2.痛与压痛关节痛往往是最早的症状，最常出现的部位为腕、掌指

关节、近端指间关节，其次是足趾、膝、踝、肘、肩等关节。多呈对称性、

持续性，但时轻时重，疼痛的关节往往伴有压痛，受累关节的皮肤出现褐

色色素沉着。

3.关节肿多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起，病程较长

者可因滑膜慢性炎症后的肥厚而引起肿胀。凡受累的关节均可肿胀，常见

的部位为腕、掌指关节、近端指间关节、膝等关节，亦多呈对称性。

4.关节畸形见于较晚期患者，关节周围肌肉的萎缩、痉挛则使畸形

更为加重。最为常见的晚期关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱

位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈(swanneck)”样及“纽扣花样

(boutonniere)”表现。重症患者关节呈纤维性或骨性强直失去关节功能,

致使生活不能自理。

5.特殊关节

(1)颈椎的可动小关节及周围腱鞘受累出现颈痛、活动受限，有时甚

至因颈椎半脱位而出现脊髓受压。

(2)肩、微关节其周围有较多肌腱等软组织包围，由此很难发现肿胀。

最常见的症状是局部痛和活动受限，酸关节往往表现为臀部及下腰部疼

痛。

(3)颍颌关节出现于1/4的RA患者，早期表现为讲话或咀嚼时疼痛

加重，严重者有张口受限。

6.关节功能障碍关节肿痛和结构破坏都引起关节的活动障碍。美国风

湿病学会将因本病而影响了生活的程度分为四级：I级：能照常进行日常

生活和各项工作；II级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但参与

其他项目活动受限；III级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作

或其他项目活动受限；W级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。

（二）关节外表现

1.类风湿结节是本病较常见的关节外表现，可见于20%〜30%的患

者，多位于关节隆突部及受压部位的皮下，如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、

枕、跟腱等处。其大小不一，结节直径由数毫米至数厘米、质硬、无压痛、

对称性分布。此外，几乎所有脏器如心、肺、眼等均可累及。其存在提示

本病的活动。

2.类风湿血管炎RA患者的系统性血管炎（systemicvasculitis）

少见，体格检查能观察到的有指甲下或指端出现的小血管炎，其表现和滑

膜炎的活动性无直接相关性，少数引起局部组织的缺血性坏死。眼受累多

为巩膜炎，严重者因巩膜软化而影响视力。RF阳性的患者可出现亚临床型

的血管炎，如无临床表现的皮肤和唇腺活检可有血管壁免疫物质的沉积，

亚临床型血管炎的长期预后尚不明确。

3.肺肺受累很常见，其中男性多于女性，有时可为首发症状。

（1）肺间质病变是最常见的肺病变，见于约30%的患者，逐渐出现

气短和肺功能不全，少数出现慢性纤维性肺泡炎则预后较差。肺功能和肺

影像学检查异常，特别是高分辨CT有助早期诊断。

(2)结节样改变肺内出现单个或多个结节，为肺内的类风湿结节表

现。结节有时可液化，咳出后形成空洞。

(3)Caplan综合征尘肺患者合并RA时易出现大量肺结节，称之为

Caplan综合征，也称类风湿性尘肺病。临床和胸部X线表现均类似肺内的

类风湿结节，数量多，较大，可突然出现并伴关节症状加重。病理检查结

节中心坏死区内含有粉尘。

(4)胸膜炎见于约10%的患者。为单侧或双侧性的少量胸腔积液，

偶为大量胸腔积液。胸水呈渗出性，糖含量很低。

(5)肺动脉高压一部分是肺内动脉病变所致，另一部分为肺间质病

变引起。

4.心脏受累急性和慢性的RA患者都可以出现心脏受累，其中心包

炎最常见，多见于RF阳性、有类风湿结节的患者，但多数患者无相关临

床表现。通过超声心动图检查约30%出现小量心包积液。

5.胃肠道患者可有上腹不适、胃痛、恶心、纳差、甚至黑粪，多与

服用抗风湿药物，尤其是非留体抗炎药有关，很少由RA本身引起。

6.肾本病的血管炎很少累及肾，偶有轻微膜性肾病、肾小球肾炎、

肾内小血管炎以及肾脏的淀粉样变(amyloidosis)等报道。

7.神经系统神经受压是RA患者出现神经系统病变的常见原因。受

压的周围神经病变与相应关节的滑膜炎的严重程度相关。最常受累的神经

有正中神经、尺神经以及梯神经，神经系统的受累可以根据临床症状和神

经定位来诊断，如正中神经在腕关节处受压而出现腕管综合征。随着炎症

的减轻，患者的神经病变逐渐减轻，但有时需要手术减压治疗。脊髓受压

表现为渐起的双手感觉异常和力量的减弱，腱反射多亢进，病理反射阳性。

多发性单神经炎则因小血管炎的缺血性病变所造成。

8.血液系统患者的贫血程度通常和病情活动度相关，尤其是和关节

的炎症程度相关。RA患者的贫血一般是正细胞正色素性贫血，本病出现小

细胞低色素性贫血时，贫血可因病变本身或因服用非错体抗炎药而造成胃

肠道长期少量出血所致；此外，与慢性疾病性贫血(anemiaofchronic

disease,ACD)的发病机制有关，在患者的炎症得以控制后，贫血也可以

得以改善。在病情活动的RA患者常见血小板增多，其增高的程度和滑膜

炎活动的关节数正相关，并受关节外表现的影响，血小板增高的机制还不

是很明确。

Felty综合征是指RA患者伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至有贫

血和血小板减少。RA患者出现Felty综合征时并非都处于关节炎活动期，

其中很多患者合并有下肢溃疡、色素沉着，皮下结节，关节畸形，以及发

热、乏力、食欲减退和体重下降等全身表现。

9.干燥综合征约30%〜40%RA患者在疾病的各个时期均可出现此

综合征，随着病程的延长，干燥综合征的患病率逐渐增多。口干、眼干是

此综合征的表现，但部分患者症状不明显，必须通过各项检查证实有干燥

性角、结膜炎和口干燥征。

【实验室和其他辅助检查】

(一)血象

有轻至中度贫血。活动期患者血小板可增高。白细胞及分类多正常。

(―)炎性标志物

血沉和C反应蛋白（CRP）常升高，并且和疾病的活动度相关。

（三）自身抗体

检测自身抗体有利于RA与其他炎性关节炎如银屑病关节炎、反应性关

节炎和退行性关节炎的鉴别。RA新的抗体不断被发现，其中有些抗体诊断

的特异性较RF明显提高，且可在疾病早期出现，如抗环瓜氨酸肽（CCP）

抗体，抗核周因子（APF）抗体、抗角蛋白抗体（AKA）以及抗Sa抗体等。

1.类风湿因子可分为IgM、IgG和IgA型RF。在常规临床工作中主

要检测IgM型RF,它见于约70%的患者血清，其滴度一般与本病的活动

性和严重性呈比例。但RF并非RA的特异性抗体，甚至在5%的正常人也

可以出现低滴度的RF,因此RF阳性者必须结合临床表现，方能诊断本病。

2.抗角蛋白抗体谱有抗核周因子（APF）抗体、抗角蛋白抗体（AKA）、

抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）和抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体。这组抗体

的靶抗原为细胞基质的聚角蛋白微丝蛋白（filaggrin）,环瓜氨酸肽是该

抗原中主要的成分，因此抗CCP抗体在此抗体谱中对RA的诊断敏感性和

特异性高，已在临床中普遍使用。这些抗体有助于RA的早期诊断，尤其

是血清RF阴性、临床症状不典型的患者。由于它们的表位都含有瓜氨酸,

故称之为瓜氨酸相关自身免疫系统，此系统可能在RA的发病及发展中起

作用。

（四）免疫复合物和补体

70%患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性

患者。在急性期和活动期，患者血清补体均有升高，只有在少数有血管炎

者出现低补体血症。

（五）关节滑液

正常人关节腔内的滑液不超过3.5ml。在关节有炎症时滑液增多，滑液

中的白细胞明显增多，达2000X106/L〜75000X106/L,且中性粒细胞占

优势，其黏度差，含葡萄糖量低（低于血糖）。

（六）关节影像学检查

1.X线平片对RA诊断、关节病变分期、病变演变的监测均很重要。

初诊至少应摄手指及腕关节的X线片，早期可见关节周围软组织肿胀影、

关节端骨质疏松（工期）；进而关节间隙变窄（H期）；关节面出现虫蚀样

改变（III期）；晚期可见关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直（IV

期）。诊断应有骨侵蚀或肯定的局限性或受累关节近旁明显脱钙。

2.其他包括关节X线数码成像、CT及MRI,它们对诊断早期RA有

帮助。MRI可显示关节软组织早期病变，如滑膜水肿、骨破坏病变的前期

表现骨髓水肿等。CT可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏，但由于需要

一定条件，目前不能普遍用于日常临床工作。

（七）类风湿结节的活检

其典型的病理改变有助于本病的诊断。

【诊断和鉴别诊断】

目前RA的诊断仍沿用ACR1987年修订的分类标准：①关节内或周围晨

僵持续至少1小时"②至少同时有3个关节区软组织肿或积液；③腕、掌

指、近端指间关节区中，至少1个关节区肿胀；④对称性关节炎；⑤有类

风湿结节；⑥血清RF阳性（所用方法正常人群中不超过5%阳性）；©X

线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）。符合以上7项中4项者可

诊断为RA（第一至第四项病程至少持续6周）。

上述分类标准不仅适用于大规模的流行病学调查、药物验证等病例的

选择，在临床医疗工作中也以此作为诊断标准，但容易遗漏一些早期或不

典型的患者，主要有以下原因：一是早期RA多数只有关节炎的表现，缺

乏影像学的支持。二是RF并非RA的特异性抗体，而且有20%〜30%RA

患者RF阴性。再者不少其他疾病早期也表现为关节炎。

RA是一种异质性疾病，其起病可缓可急，可为单关节性也可为多关节

性，可为只有关节炎症状，也可同时有关节外表现，甚或以非关节症状如

滑囊炎出现。其病程可能表现为自限性，即一次发作后自行缓解，不再发

作；大部分呈间歇性发作或轻重起伏持续发展；少数为进展性的“恶性型”。

在早期诊断的问题上要特别谨慎，既要避免过度诊断、过度用药，也不能

耽误治疗。

RA需与以下疾病进行鉴别：

（一）骨关节炎

为退行性骨关节病，本病多见于50岁以上者。主要累及膝、脊柱等负

重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿、积液。手指骨关节炎常被误诊

为RA,尤其在远端指间关节出现赫伯登（Heberden）结节和近端指关节出

现布夏尔（Bouchard）结节时易被视为滑膜炎。0A通常无游走性疼痛，大

多数患者血沉正常，RF阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边

缘呈唇样增生或骨疣形成。

（二）强直性脊柱炎

主要侵犯脊柱，当周围关节受累，特别是以膝、踝、骸关节为首发症

状者，需与RA相鉴别。AS多见于青壮年男性，外周关节受累以非对称性

的下肢大关节炎为主，极少累及手关节，舐骼关节炎具典型的X线改变。

可有家族史，90%以上患者HLA-B27阳性。血清RF阴性。

（三）银屑病关节炎

本病多发生于皮肤银屑病后若干年，其中30%〜50%的患者表现为对

称性多关节炎，与RA极为相似。其不同点为本病累及远端指关节处更明

显，且表现为该关节的附着端炎和手指炎。同时可有舐骼关节炎和脊柱炎,

血清RF、多阴性。

（四）系统性红斑狼疮

部分患者手指关节肿痛为首发症状，且部分患者RF阳性，而被误诊为

RAo然而本病的关节病变较RA为轻，一般为非侵蚀性，且关节外的系统

性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。血清ANA、抗双链DNA（dsDNA）

抗体等多种自身抗体阳性。

（五）其他病因的关节炎

风湿热的关节炎，肠道感染后或结核感染后反应性关节炎，均各有其

原发病特点。

【治疗】

由于本病的病因和发病机制未完全明确，目前临床上尚缺乏根治及预

防本病的有效措施。减轻关节症状、延缓病情进展、防止和减少关节的破

坏、保护关节功能、最大限度地提高患者的生活质量，是目前的治疗目标。

为达到上述目的，早期诊断和早期治疗是极为重要的。

治疗措施包括：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗，其中以药物

治疗最为重要。

（一）一般性治疗

包括休息、关节制动（急性期）、关节功能锻炼（恢复期）、物理疗法

等。卧床休息只适宜于急性期、发热以及内脏受累的患者。

（二）药物治疗

根据药物性能，治疗RA的常用药物分为四大类，即非幽体抗炎药

（NSAIDX改变病情抗风湿药（DMARDX糖皮质激素（glucocorticoid）

和植物药等。

1.非错体抗炎药NSAID具镇痛消肿作用，是改善关节炎症状的常用

药，但不能控制病情（作用机制见总论），必须与改变病情抗风湿药同服。

常用NSAID的剂量如下：①塞来昔布：每日剂量200〜400mg,分1〜2次

服用，有磺胺过敏者禁用；②美洛昔康：每日剂量7.5〜15mg,分1〜2次

服用；③双氯芬酸：每日剂量为75〜150mg,分2次服用；④口引味美辛：

每日剂量为75〜100mg,分3次服用，胃肠道反应较上述3种药物多；属

同类结构的有舒林酸、阿西美辛等；⑤蔡普生：每日剂量为0.5~L0g,

分2次服；⑥布洛芬：每日剂量为1.2〜3.2g,分3〜4次服用。无论选择

何种NSAID,都会出现胃肠道不良反应，使用中必须加以注意，剂量都应

个体化；只有在一种NSAID足量使用1〜2周后无效才更改为另一种；应

避免两种或两种以上NSAID同时服用，因其疗效不叠加，而不良反应增多;

老年人宜选用半衰期短的NSAID药物，对有溃疡病史的老年人，宜服用选

择性C0X-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应。

2.改变病情抗风湿药该类药物较NSAID发挥作用慢，临床症状的明

显改善大约需1〜6个月，有改善和延缓病情进展的作用。一般认为RA诊

断明确都应使用DMARD,药物的选择和应用的方案要根据患者的病情活动

性、严重性和进展而定。从临床研究疗效和费用等综合考虑，一般首选甲

氨蝶吟(MTX),并将它作为联合治疗的基本药物。受累关节超过20个，

起病2年内就出现关节骨破坏，RF滴度持续很高，有关节外症状者应尽早

采用DMARD联合治疗方案。各个DMARD有其不同的作用机制及不良反应，

在应用时需谨慎监测。现将本类药物中常用者详述如下：

(1)MTX：本药抑制细胞内二氢叶酸还原酶，使口票吟合成受抑，同时

具抗炎作用。每周剂量为7.5〜25mg,以口服为主(1日之内服完)，亦可

静注或肌注。4〜6周起效，疗程至少半年。不良反应有肝损害、胃肠道反

应、骨髓受抑制和口角糜烂等，停药后多能恢复。

(2)柳氮磺毗咤：剂量为每日2〜3g,分两次服用，由小剂量开始，

会减少不良反应，对磺胺过敏者禁用。

(3)来氟米特(leflunomide)：主要抑制合成喀唏的二氢乳清酸脱氢

酶，使活化淋巴细胞的生长受抑。其服法为50mg,每日1次，3天以后10〜

20mg,每日1次。

(4)羟氯喳和氯喳：前者每日0.2〜0.4g,分两次服。后者每日0.25g,

1次服。长期服用可出现视物盲点，眼底有“牛眼”样改变，因此每6〜

12个月宜作眼底检测，少数患者服用氯喳后出现心肌损害。

(5)生物制剂和免疫性治疗：生物制剂如TNF-a拮抗剂、IL-1拮抗

剂、CD20单克隆抗体、细胞毒T细胞活化抗原-4(cytotoxicTlymphocyte

activationantigen-4,CTLA-4)抗体等，近年在国内外都在逐渐使用，

临床试验提示它们有抗炎及防止骨破坏的作用。为增加疗效和减少不良反

应，本类生物制剂宜与MTX联合应用。其主要的副作用包括注射部位局部

的皮疹，感染(尤其是结核感染)，长期使用淋巴系统肿瘤患病率增加，

TNF-a单抗则可诱发短暂自身免疫性疾病，出现自身抗体。临床治疗RA

的常用生物制剂见表9-2-lo有关它们的长期疗效、疗程、停药复发和副

作用还有待进一步研究。

免疫性治疗包括口服诱导免疫耐受药、米诺环素(minocycline)类药,

其疗效待定。免疫治疗还包括以去除血浆中异常免疫球蛋白为主要目的的

血浆置换、免疫吸附等疗法，只用于一些难治的重症患者。

(6)其他DMARD：①金制剂：分为注射及口服两种剂型。常用的注射

剂为硫代苹果酸金钠，每周肌注1次，由最小剂量开始,逐渐增至每次50mg,

待有效后注射间隔可延长，现很少使用。口服金诺芬(auranofin),每口

剂量6mg,分两次口服，3个月后起效。口服金制剂不良反应少，适于早

期或轻型患者。②青霉胺：开始剂量为125mg,每日2〜3次，无不良反应

者则每2〜4周后剂量加倍，至每日达500〜750rag,待症状改善后减量维

持。不良反应较多，包括胃肠道反应、骨髓抑制、皮疹、口异味、肝肾损

害等。③硫哇喋吟：抑制细胞的合成和功能。每日口服剂量为lOOmg,病

情稳定后可改为50mg维持，服药期间需监测血象及肝肾功能。④环抱素:

是近年来治疗本病的免疫抑制剂，每日剂量为每3〜5mg/kg,分1〜2次口

服。其突出的不良反应为血肌好和血压上升，服药期间宜严密监测。

3.糖皮质激素本药有强大的抗炎作用，在关节炎急性发作可给予短

效激素，其剂量依病情严重程度而调整，一般应不超过泼尼松每日10mg,

可使关节炎症状得到迅速而明显地缓解，改善关节功能。有系统症状如伴

有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，可予泼尼松每日量为30〜

40mg,症状控制后递减，以每日10mg或低于10mg维持。但由于它不能根

治本病，停药后症状会复发。长期使用糖皮质激素造成的依赖性导致停药

困难，并可出现许多不良反应。关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，

改善关节功能。但一年内不宜超过3次。过多的关节腔穿刺除了并发感染

外，还可发生类固醇晶体性关节炎。

4.植物药制剂常有的植物药制剂包括：①雷公藤多昔，有抑制淋巴、

单核细胞及抗炎作用。用法：30-60mg/d,分3次服用，其不良反应为对

性腺的毒性，出现月经减少、停经、精子活力及数目降低、皮肤色素沉着、

指甲变薄软、肝损害、胃肠道反应等。②青藤碱：青藤碱60mg,饭前口服,

每日三次。常见不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应，少数患者出现白

细胞减少。③白芍总昔：常用剂量为0.6g,每日2〜3次。其不良反应有

大便次数增多，轻度腹痛，纳差等。

（三）外科手术治疗

包括关节置换和滑膜切除手术，前者适用于较晚期有畸形并失去功能

的关节。滑膜切除术可以使病情得到一定的缓解，但当滑膜再次增生时病

情又趋复发，所以必须同时应用DMARDo

【预后】

大多数RA患者病程迁延，在病程早期的2〜3年内致残率较高，如未

能及时诊断和及早合理治疗，3年内关节破坏达70%。积极、正确的治疗

可使50%〜80%以上的RA患者病情缓解。仅有少数（10%）在短期发作

后可以自行缓解，不留后遗症。目前尚无准确预测预后的指标，可能的因

素包括：男性比女性预后好；发病年龄晚者较发病年龄早者预后好；起病

时关节受累数多，或有跖趾关节受累，或病程中累及关节数大于20个预

后差；持续高滴度RF阳性、持续血沉增快、C反应蛋白增高、血嗜酸性粒

细胞增多均提示预后差；有严重全身症状，发热、贫血、乏力和关节外表

现（类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎等内脏

损伤），常常预后不良。另外，治疗的早晚和治疗方案的合理性对预后有

重要的影响。

与本病有关的死亡原因主要有：内脏血管炎、感染和淀粉样变等。

（古洁若）

第三章系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus,SLE）是一种表现

有多系统损害的慢性系统性自身免疫病，其血清具有以抗核抗体为代表的

多种自身抗体。本病病程以病情缓解和急性发作交替为特点，有内脏（肾、

中枢神经）损害者预后较差。本病在我国的患病率为0.7〜1/1000,高于

西方国家报道的1/2000。以女性多见，尤其是20〜40岁的育龄女性。通

过早期诊断及综合性治疗，本病的预后较前明显改善。

【病因】

（-）遗传

1.流行病学及家系调查资料表明SLE患者第1代亲属中患SLE者8倍

于无SLE患者家庭，单卵双胞胎患SLE者5〜10倍于异卵双胞胎的SLE发

病率。然而，大部分病例不显示有遗传性。

2.易感基因多年研究已证明SLE是多基因相关疾病。有HLA-IH类的

C2或C4的缺损，HLA-H类的DR2、DR3频率异常。它们的异常又和自身抗

体的种类和症状有关,如DR2/DQ1（与抗SSA抗体相关）、DR3/DQ2（与抗

SSA、SSB抗体相关）、DR2/DR6（与抗Sm抗体相关）。DR4则减少SLE与狼

疮肾炎的易感性。HLA以外的易感基因有lq23、lq41〜42及染色体2、3、

4、6等多个部位。总的说来：①SLE是个多基因病；②多个基因在某种条

件（环境）下相互作用而改变了正常免疫耐受性而致病；③基因与临床亚

型及自身抗体有一定相关性；④在实验动物中看到有保护性基因。

（二）环境因素

1.阳光紫外线使皮肤上皮细胞出现凋亡，新抗原暴露而成为自身抗

原。

2.药物、化学试剂、微生物病原体等也可诱发疾病。

（三）雌激素

女性患者明显高于男性，在更年期前阶段为9；1,儿童及老人为3：lo

【发病机制及免疫异常】

外来抗原（如病原体、药物等）引起人体B细胞活化。易感者因免疫

耐受性减弱，B细胞通过交叉反应与模拟外来抗原的自身抗原相结合，并

将抗原呈递给T细胞，使之活化，在T细胞活化刺激下，B细胞得以产生

大量不同类型的自身抗体，造成大量组织损伤。

（一）致病性自身抗体

这类自身抗体的特性为：①以IgG型为主，与自身抗原有很高的亲和

力，如DNA抗体可与肾组织直接结合导致损伤；②抗血小板抗体及抗红细

胞抗体导致血小板和红细胞破坏，临床出现血小板减少和溶血性贫血；③

抗SSA抗体经胎盘进入胎儿心脏引起新生儿心脏传导阻滞；④抗磷脂抗体

引起抗磷脂抗体综合征（血栓形成、血小板减少、习惯性自发性流产），

抗核糖体抗体又与NP-SLE相关。

（二）致病性免疫复合物

SLE是一个免疫复合物病。免疫复合物（IC）由自身抗体和相应自身抗

原相结合而成，IC能够沉积在组织造成组织的损伤。本病IC增高原因有:

①清除IC的机制异常；②IC形成过多（抗体量多）；③因IC的大小不当

而不能被吞噬或排出。

（三）T细胞和NK细胞功能失调

SLE患者的CD8+T细胞和NK细胞功能失调，不能产生抑制CD4+T细

胞作用，因此在CD4+T细胞的刺激下，B细胞持续活化而产生自身抗体。

T细胞的功能异常以致新抗原不断出现，使自身免疫持续存在。

【病理】

主要病理改变为炎症反应和血管异常，它可以出现在身体任何器官。

中小血管因IC沉积或抗体直接侵袭而出现管壁的炎症和坏死，继发的血

栓使管腔变窄，导致局部组织缺血和功能障碍。受损器官的特征性改变是:

①苏木紫小体（细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块）；②“洋葱皮样病

变”，即小动脉周围有显著向心性纤维增生，明显表现于脾中央动脉，以

及心瓣膜的结缔组织反复发生纤维蛋白样变性，而形成赘生物。此外，心

包、心肌、肺、神经系统等亦可出现上述基本病理变化。如作免疫荧光及

电镜检查，几乎都可发现肾病变，WHO将狼疮肾炎的肾小球病变分为六型

（详见所附的狼疮肾炎）。

【临床表现】

临床症状多样，早期症状往往不典型。

（一）全身症状

活动期患者大多数有全身症状。约90%的患者在病程中出现各种热型

的发热，尤以低、中度热为常见，发热应除外感染因素，尤其是在免疫抑

制剂治疗中出现的发热。此外尚可有疲倦、乏力、体重下降等。

（二）皮肤与黏膜

80%患者在病程中出现皮疹，包括颊部呈蝶形分布的红斑、盘状红斑、

指掌部和甲周红斑、指端缺血、面部及躯干皮疹，其中以颊部蝶形红斑最

具特征性。与SLE相关的特殊皮肤型红斑狼疮有：①亚急性皮肤型红斑狼

疮（subacutecutaneouslupuserythematosus,SCLE）：皮疹广泛，位

于暴露部位，病变表浅，呈对称性，有时尚可形成疱状或大疱状，愈合不

留瘢痕；②深层脂膜炎型（panniculitis-lupusprofundus）：此型较少

见，累及真皮深层及皮下脂肪层，不累及表皮，表现为皮下结节，但有时

可与上覆皮肤粘连而将皮肤拉成脐形。40%患者在日晒后出现光过敏，有

的甚至诱发SLE的急性发作。浅表皮肤血管炎可表现为网状青斑，30%患

者在急性期出现口腔溃疡伴轻微疼痛，40%患者有脱发，30%患者有雷诺

现象。SLE皮疹多无明显瘙痒，明显瘙痒者提示过敏，免疫抑制剂治疗后

的瘙痒性皮疹应注意真菌感染。接受激素和免疫抑制剂治疗的SLE患者，

若不明原因出现局部皮肤灼痛，有可能是带状疱疹的前兆。在免疫抑制和

（或）抗生素治疗后的口腔糜烂，应注意口腔真菌感染。

（三）浆膜炎

半数以上患者在急性发作期出现多发性浆膜炎，包括双侧中小量胸腔

积液，中小量心包积液。

（四）肌肉骨骼

关节痛是常见的症状之一，出现在指、腕、膝关节，伴红肿者少见。

常出现对称性多关节疼痛、肿。10%的患者因关节周围肌腱受损而出现

Jaccoud关节病，其特点为可复的非侵蚀性关节半脱位，可以维持正常关

节功能，关节X线片多无关节骨破坏。可以出现肌痛和肌无力，5%〜10%

出现肌炎。有小部分患者在病程中出现股骨头坏死，目前尚不能肯定是由

于本病所致，或为糖皮质激素的不良反应之一。

（五）肾

几乎所有患者的肾组织都有病理变化（见所附狼疮肾炎）。

（六）心血管

患者常出现心包炎，可为纤维蛋白性心包炎或渗出性心包炎，但心包

填塞少见。约10%患者有心肌损害，可有气促、心前区不适、心律失常，

严重者可发生心力衰竭导致死亡。SLE可出现疣状心内膜炎（Libman-Sack

心内膜炎），病理表现为瓣膜赘生物，与感染性心内膜炎不同，其常见于

二尖瓣后叶的心室侧，且并不引起心脏杂音性质的改变。通常疣状心内膜

炎不引起临床症状，但可以脱落引起栓塞，或并发感染性心内膜炎。SLE

可以有冠状动脉受累，表现为心绞痛和心电图ST-T改变，甚至出现急性

心肌梗死。除冠状动脉炎可能参与了发病外，长期使用糖皮质激素加速了

动脉粥样硬化，抗磷脂抗体导致动脉血栓形成。

(七)肺

约35%的患者有胸腔积液，多为中小量、双侧性。除因浆膜炎所致外,

部分是因低蛋白血症引起的漏出液。患者可发生狼疮肺炎，表现为发热、

干咳、气促，肺X线可见片状浸润阴影，多见于双下肺，有时与肺部继发

感染很难鉴别。SLE所引起的肺间质性病变主要是急性和亚急性期的磨玻

璃样改变和慢性期的纤维化，表现为活动后气促、干咳、低氧血症，肺功

有色检查常显示弥散功能下降。约2%患者合并弥漫性肺泡出血(DAH),

病情凶险，病死率高达50%以上。临床主要表现为咳嗽、咯血、低氧血症、

呼吸困难，胸片显示弥漫肺浸润，血红蛋白下降及血细胞比容减低常是较

特征性表现。对于临床症状不典型、鉴别诊断有困难的患者，在肺泡灌洗

液或肺活检标本的肺泡腔中发现大量充满含铁血黄素的巨噬细胞，或者肺

泡灌洗液呈血性，而无脓液或其他病原学证据，对于DAH的诊断具有重要

意义。10%〜20%SLE存在肺动脉高压，其发病机制包括肺血管炎、雷诺

现象、肺血栓栓塞和广泛肺间质病变。

(八)神经系统

又称神经精神狼疮(neuropsychiatriclupus,NP-SLE)。轻者仅有偏

头痛、性格改变、记忆力减退或轻度认知障碍；重者可表现为脑血管意外、

昏迷、癫痫持续状态等。存在上述表现，并除外感染、药物等继发因素的

情况下，结合影像学、脑脊液、脑电图等检查可诊断NP-SLE。少数患者出

现脊髓损伤，表现为截瘫、大小便失禁等，虽经治疗后往往有后遗症，脊

髓的磁共振检查可明确诊断。有NP-SLE表现的均为病情活动者。引起

NP-SLE的病理基础为脑局部血管炎的微血栓，来自心瓣膜赘生物脱落的小

栓子，或有针对神经细胞的自身抗体，或并存抗磷脂抗体综合征。中枢神

经受累者腰椎穿刺检查一部分颅内压升高，脑脊液蛋白量增高，白细胞数

增高，少数病例葡萄糖量减少。影像学检查对NP-SLE诊断有帮助。

（九）消化系统表现

约30%患者有食欲减退、腹痛、呕吐、腹泻或腹水等，其中部分患者

以上述症状为首发，若不警惕，易于误诊。约40%患者血清转氨酶升高，

肝不一定肿大，一般不出现黄疽。少数可并发急腹症，如胰腺炎、肠坏死、

肠梗阻，这些往往与SLE活动性相关。消化系统症状与肠壁和肠系膜的血

管炎有关。有消化道症状者需首先除外继发的各种常见感染、药物不良反

应等病因。

（十）血液系统表现

活动性SLE中血红蛋白下降、白细胞和（或）血小板减少常见。其中

10%属于Coombs试验阳性的溶血性贫血。血小板减少与血清中存在抗血

小板抗体、抗磷脂抗体以及骨髓巨核细胞成熟