医院应急管理制度

医院应急管理制度

一、设立突发事件应急处理领导小组。医院主要领导担任总指挥,

负责对医院突发公共卫生事件应急处理的统一领导，统一指挥。

二、领导小组下设办公室，由医院相关部门负责人组成，成立医

疗救护、消毒防疫、技术专家、后勤保障及应急队伍等相关组织C各

部门及各科室应在各自职责范围内做好即时应急处理的工作。

三、应急管理遵循预防为主，常备不懈的方针，统一领导、反应

及时、措施果断、加强合作的原则。

四、发生突发公共卫生事件等发生时，由相关部门及时报告医院

应急工作领导小组，经批准后，立即启动《预案》。

五、医疗管理部门、护理部、医院感染管理办公室、药事管理部

门、门诊部、保卫科、后勤科、医学设备科、病案信息科负责突发事

件的日常监测，并确保监测与预警系统的正常运行。

六、医院定期组织医务人员进行突发事件应急处理相关知识、技

能的培训及演练。

七、任何部门、科室、个人对突发事件不得隐瞒、缓报、谎报或

者授意他人隐瞒、缓报、谎报。

八、接到报告后领导小组立即组织人员对报告事项调查核实、取

证，采取必要的控制措施，及时报告调查情况并决定是否启动突发

事件应急预案。

九、突发事件应急预案启动后，全院各部门要根据应急预案的

要求，迅速开展工作。

十、通过督导、检查、分析、总结、反馈、通报、处理、整改，

达到持续改进的目的。

医院医疗质量管理制度

一、医院实行医疗质量院科两级三层管理制：决策层：即院长办

公会和医院质量与安全管理委员会。控制层：各专业管理委员会和

各业务职能部门。执行层：即各科室/病区主任、护士长及科室管理

小组。

二、明确院长为医院质量与安全管理第一责任人，部门领导、科

室主任为本部门和本科室的第一责任人。各级监管组织配备专（兼）

职人员，共同参与医疗安全督导、检查、评价，负责安全管理工作。

二、质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际,

建立切实可行的质量管理方案。质量管理方案的主要内容包括：制

订质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。

四、医院要加强对全体人员的质量管理教育，组织其参加质量管

理活动。医疗质量与安全管理委员会要组织专题活动或会议，督导

检查医疗质量管理相关制度、措施、目标的落实执行情况，发现并纠

正医疗活动过程中存在的问题、安全隐患；健全并完善医疗工作相关

制度和监管机制，定期听取医院业务职能部门的工作汇报，分析医

院医疗工作运行情况及医疗指标控制情况，评价阶段性医疗工作成

果，对存在问题提出持续改进建议。

五、医院业务职能部门（包括医疗、护理、感控、药学、门诊等）

根据业务职责范围制定相关质控方案和考评细则，采取措施落实阶

段性重点工作。严格落实深入临床一线查房制度，确保日常和节假

日期间医疗工作正常、有序开展。定期分析、评价医疗运行指标，并

适时调整改进措施。质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组

织形成报告，定期逐级上报。

六、严格执行医疗、护理、院感、药事等部门各项核心制度。严

格执行各种诊疗指南和技术操作规范。职能部门、病区质控小组至少

每月一次对本科室的医疗工作进行检查，了解医疗质量安全核心制

度落实情况、医疗指标完成情况、医疗环节存在的不足和医疗安全隐

患，并制定措施持续改进。

七、医疗质量监管（内容包括依法执业、规章制度落实、医疗行

为规范、医疗指标运行、安全目标管理持续改进等）应注重医疗质量

全程管理、医疗活动细节管理和医疗过程环节管理；应注重制度、流

程、规范、机制的形成和建立；应注重管理缺陷和医疗安全隐患的排

查和持续改进。

八、医疗质量监管应坚持运用PDCA工作方法和追踪检查法等科

学管理工具开展工作，推进医疗质量、医疗服务、医疗安全的持续改

进和提升。把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医疗管理的各个

环节中。

险等如实告知患者，及时解答其咨询；但应当避免对患者产生不利后

果。

5.发生医疗不良事件后，医务人员必须本着人道主义的原则，

对患者进行正常的诊疗。

6、医疗机构非医务工作人员在工作中，必须严格遵守法律法规

和各项规章制度，恪守服务职业道德。

7、发生医疗不良事件后，工作人员应当遵照应急预案立即进行

处理。

第三条医疗不良事件处理应急预案

1.医疗投诉发生后，科室应立即向主管部门及医疗纠纷管理委

员会报告，隐匿不报者，将承担可能引起的一切后果。

2.由医疗问题所致的医疗不良事件，科室应先调查，迅速采取

有效的处理措施，捽制事态，争取科室内解决，防止矛盾激化，并

接待纠纷患者及家属认真听取患者的意见，针对患者的意见解释有

关问题，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。非医疗体系的不良

事件由其主管职能部门组织相关部门进行调查。

3.主管部门接到科室报告或家属投诉后，应立即向当事科室了

解情况，与科主任共同协商解决办法，如果患者能够接受，投诉处

理到此终止。

4.主管部门参与协商解决的，如患者不能接受，请患者就问题

的认识和要求提供书面的材料;然后找有关责任人调查了解问题的详

情，提出解决问题的方案，向分管副院长汇报，与患者协商处理意

见，如患者接受，处理到此终止。

5.对主管部门已接待，但仍无法解决的医疗不良事件，建议患

者或家属按法定程序进行医学鉴定或者向法院起诉。

6.当事科室指定专人和律师代表出席医疗事故鉴定会及庭审，

必要时职能部门陪同。当事科室在一周内备齐所需病案摘要、原始病

案、有关资料及科室意见。

7、主管部门及医疗纠纷管理委员会在解决过程中，组织本院医

疗事故鉴定成员按照程序对事件情况做出鉴定。

8、医疗主管部门及医疗不良事件管理委员会根据医疗纠纷的性

质对科室和个人提出行政处理意见，并提请院办工会决定。

9、启动程序

做好全院的安全管理一走访调查一发现群体性突发事件一上报

保卫科或总值班一控制事件范围一做好说服、疏导工作一防止突发事

件的升级一无法控制拨打“110”。

(1)职能科室接到报告电话或其他方式的通知后，首先了解事件

发生的科室、时间、地点、大概人员数量，做好详细记录。

(2)及时向值班院长、医疗管理部门、护理部报告；夜间及节假日

向总值班报告。详细汇报记录内容。

(3)必要时打110电话报警。

(4)通知有关科室准备好抢救药品、器材、做好院内院外的应急准

备工作，医院及时向有关上级领导汇报。

(5)各科室要坚守岗位，在科人员要随叫随到，通过通讯工具与

抢救小组保持联系。

10、信息报告与情况反馈程序：

立即向院总值班和院领导汇报大致情况，医院按照不良事件事

件信息报告和信息发布的原则、程序和时限要求，立即向上级有关部

门将事件发生的时间、地点、大致发生的原因等情况反馈给各有关部

门。

第四条医疗不良事件处理原则和方法

1.发现医疗纠纷苗头，要及时沟通，善于疏导，尽量做到事不

出科，避免事态扩大。

2.依法处理。对已发生的医疗不良事件，动员患方按照《医疗事

故处理条理》进行处理；对不听劝解、故意闹事者，及时报告保P科

和公安机关，必要时直接拨打110报警，由警方介入处理。

3.保护自身安全，不于患方发生正面冲突。如遇人身攻击，必须

在有理的条件下实施正当防卫；实施正当防卫要有对己有利的证据;

注意方式、方法，要有理有利有节，不能超过必要的限度。

4、对于恶意闹事者，要保护现场，及时收集、固定证据：

(1)遇打砸医院设施、设备，侵害人身的保护好现场，应当主动

利用摄像、摄影、录音收集、固定证据飞

(2)注意收集现场的证人证言。

⑶报告公安机关时要作好电话记录。

(4)不能因保护现场拖延对受伤人员的救治。

5.医院内设置的保卫科，要主动配合警方确保医护人员的人身

安全。

6.必要时邀请人大代表、媒体监督处理。

第五条调查处理

1.医疗不良事件发生后，当事科室和当事人必须在24小时内就

事实经过写书面报告，同时提出初步处理意见，上报主管领导或主

管职能部门。

2、医疗体系的不良事件由医疗管理部门及医疗不良事件管理机

构适时组织本院相关专家，按照《医疗事故处理条例》的相关规定进

行调查，根据调查结果对纠纷原因做出初步鉴定。

3.非医疗体系的不良事件由其主管职能部门组织相关部门进行

调查。

4.医院根据本院初步鉴定对医疗不良事件、当事科室和当事人进

行处理。

5、患方、当事科室或当事人对本院初步鉴定有异议的，可申请

进行医学鉴定或司法鉴定，医院根据鉴定结果进行处理。

6.当事科室和当事人必须配合完成医院或鉴定机构的调查处理。

第六条奖则

1.设立年度安全奖：在年终评选出年度安全先进临床科室进行

奖励。

2、设立安全协调奖：对存在严重违反操作规程或因服务态度恶劣

引发的医疗不良事件，或经医学鉴定、司法鉴定构成医疗事故的，但

经非当事科室或当事人积极协调没有给医院造成经济损失的，对协

调人进行奖励。

第七条罚则

1,对发生不良事件的科室，根据医院初步鉴定结果，对存在违

反操作规程或因服务态度引发的医疗不良事件，对当事科室和当事

人给予处罚。

2.经医院初步鉴定，医疗机构工作人员对医疗不良事件的发生

负有一定责任的，当事人下岗学习1-6个月，当事科室和当事人各

负担经部分济损失。

3、经医院初步鉴定，对医疗机构T作人员在T.作中存在严重违

反操作规程、或因服务态度恶劣引发的医疗不良事件，或经医学鉴定、

司法鉴定构成医疗事故的，当事人下岗学习6-12个月，并按一定比

例负担部分经济损失。

4、情节严重的，根据有关法律法规进行处罚。

第八条附则

1.以下情况当事科室和当事人免于负担经济损失：

(1)、经报医院同意的科研性项目或创新性项目，不存在人为责

任的。

（2）、在紧急情况下为抢救患者生命，报院领导或主管职能部门批

准的采取紧急医疗措施引发的。

（3）、在现有的医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范

的医疗意外的。

（4）、经医院初步鉴定，