医院院感科管理制度

目录

一、******医院制度一GR-01医院感染管理制度3

二、******医院制度一GR—02医院感染管理委员会工作制度5

三、******医院制度一GR—03医院感染培训制度6

四、******医院制度一GR—04消毒、灭菌、隔离制度7

五、******医院制度一GR—05环境及消毒灭菌监测制度11

六、******医院制度一GR-06医院感染监测管理及报告制度13

七、******医院制度一GR—07医院感染暴发报告及处置管理制度14

八、******医院制度-GR-08多重耐药菌医院感染防控与管理制度16

九、******医院制度一GR—09医院消毒药械管理制度21

十、******医院制度一GR—10一次性使用无菌医疗用品管理制度22

十一、******医院制度一GR—11医务人员手卫生制度23

十二、******医院制度一GR—12血源性病原体的职业暴露管理制度27

十三、******医院制度一GR—13医疗废物管理制度34

十四、******医院制度一GR—16感染性疾病科医院感染管理与消毒隔离制度40

十五、******医院制度-GR-17病区医院感染管理制度42

十六、******医院制度一GR—18医院感染预防与控制管理制度48

十七、******医院制度一GR—19消毒供应室医院感染管理及消毒隔离制度50

十八、******医院制度一GM—20ICU医院感染管理及消毒隔离制度51

十九、******医院制度一GR—21检验科医院感染管理及消毒隔离制度52

二十、******医院制度一GR-22输血科医院感染管理及消毒隔离制度53

二十一、******医院制度一GR—23产房医院感染管理及消毒隔离制度54

二十二、******医院制度一GR—24母婴同室医院感染管理及消毒隔离制度55

二十三、******医院制度一GR—25新生儿科医院感染管理及消毒隔离制度56

二十四、******医院制度一GR—26新生儿科消毒隔离控制制度58

二十五、******医院制度一GR—27新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范60

二十六、******医院制度一GR—28传染病患儿消毒隔离制度61

一十七、******医院制度一GR—29口腔科医院感染管理及消毒隔离制度62

二十八、******医院制度一GR—3内镜室医院感染管理及消毒隔离制度63

二十九、******医院制度一GR—31介入室医院感染管理及消毒隔离制度64

三十、******医院制度一GR—32血液净化室医院感染管理及消毒隔离制度65

三十一、******医院制度一GR-33呼吸系统医院感染的预防与控制制度66

三十二、******医院制度一GR—34导尿管相关尿路感染预防与控制管理SOP68

三十三、******医院制度-GR-35导管相关血流感染预防与控制措管理SOP71

三十四、******医院制度一GR—36外科手术部位感染预防与控制措管理SOP73

三十五、******医院制度一GR—37皮肤软组织医院感染的预防与控制制度75

三十六、******医院制度一GR—38消化系统医院感染的预防与控制制度76

三十七、******医院制度一GR—39一次性输液瓶(袋)使用后回收处置规定77

三十八******医院制度一GR-40被服管理制度78

三十九、******医院制度一GR—41多重耐药菌管理联席会议制度80

四十、******医院制度一GR—42院内感染质量控制和监测制度82

四十一、******医院制度一GR—43医院感染管理科工作制度83

四十二、******医院制度一GR—44耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的预防与控制制度85

四十三、******医院制度一GR—45耐万古霉素肠球菌(VRE)的预防与控制制度87

四十四、******医院制度一GR—46细菌耐药性管理制度89

四「五、松林木木医院制度一GR—47医院感染暴发报告信息核查机制91

四十六、******医院制度一GR—48医院感染暴发的控制制度89

四十七、******医院制度一GR—49医院感染管理控制实施方案91

四十八、******医院制度一GR—50医院感染事件责任追究制度95

四十九、******医院制度一GR—51多重耐药菌感染控制措施培训制度97

五十、******医院制度一GR—52多重耐药菌多部门协作机制及落实方案99

五十一、******医院制度一GR-53多重耐药菌目标监测计划及实施方案102

五十二、******医院制度一GR—54医务人员分级防护管理规定104

五十三、******医院制度一GR—56中医医疗技术相关性感染预防与控制度106

五十四、******医院制度一GR—55可复用诊疗器械、器具和物品管理制度111

五十五、******医院制度一GR一门急诊医院感染管理制度112

五十六、******医院制度一CR—58医院感控分级管理制度119

五十七、******医院制度一GR—59医院感染风险评估制度123

五十八、******医院制度一GR-61安全注射制度130

五十九、******医院制度一GR—62医疗机构内传染病相关感染预防与控制制度132

六十、******医院制度一GR—62呼吸机清洗消毒管理制度134

题目：医院感染管理制度文件号：******医院制度-GR-01

修订日期：202X年03月02日版本号2.0

生效日期：202X年06月08日页码：1/2

一、为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，各科室要加强医院感染

管理。

二、各科室要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》、《医

院感染管理办法》和《消毒技术规范》等法律、法规、规章中有关医院感染管理的规

定。

三、建立健全医院感染管理组织，成立医院感染管理委员会、医院感染管理科和各科室医

院感染管理小组三级管理体系。各级管理组织人员须按照《医院感染管理办法》的规

定履行各自在医院感染管理中的职责。

四、医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院医疗质量管理工作。

五、医院感染管理科负责医院感染管理日常工作，具体负责全院医院感染管理控制工作的

技术指导、管理与监督。

六、医院要制定和实施医院感染控制规划和医院感染病例报告等制度，开展必要的监测项

目，并由医院感染管理科具体组织实施、监督和评价，定期或不定期进行核查。

七、医务人员要严格执行消毒、灭菌、隔离制度和无菌技术操作规程等医院感染管理的各

项规章制度。

八、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院各级各类人员进行预防和控制医院感

染的宣传教育、培训、考核。

九、消毒药剂、消毒器械、一次性使用医疗卫生用品的采购、储存、使用及用后处理必须

符合国家医院感染管理的有关要求，并由医院感染管理科负责监督检查。订购新产品

前，采购部门必须向销售者索取和初审相关证件，并经医院感染管理科审核、主管院

长审批后方可采购。

十、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、、重症监护室、新生儿科、

产房、母婴同室病房、内镜室、血液透析室、检验科和消毒供应室等重点部门的医院

感染管理与监测工作C

十一、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定

和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用；开展临床用药监控,

题目：医院感染管理制度文件号：******医院制度-GR-01

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实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，

提高抗菌药物临床合理应用水平。

十二、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的

分类》的规定对医疗废物进行有效管理，制订及完善医疗废物相关管理制度以及医疗

废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。医疗发物及污水处理等需达到国家有

关要求。

十三、医院建筑的改建、扩建和新建，必须符合《综合医院建筑标准》有关卫生学标准和

预防医院感染的要求。

十四、出现医院感染流行或疑似暴发时，各级医院感染管理组织应在主管业务副院长的领

导下，按照突发医院感染暴发事件应急预案的规定，采取相应的控制措施积极控制。

十五、本制度自下文之日起执行，原有制度同时作废。

题目：医院感染管理委员会工作制度文件号：******医院制度-GR-02

修订日期：202X年03月02日版本号2.0

生效日期：202X年06月08日页码：1/1

一、在主任委员的领导下，全面负责院内感染的监测和控制等管理工作。

二、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本院预防和控制医院

感染的规章制度、各种措施并监督实施。

三、根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基

本设施和工作流程进行审查并提出意见。

四、研究并确定医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

五、研究并确定医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施,

明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

六、研究并制定发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等

事件时的控制预案。

七、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

八、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗的药物的指

导意见。

九、其他有关医院感染管理的重要事宜。

十、每年至少召开二次会议，讨论研究医院感染管理上存在的问题，并着重落实解决2〜3

项重点或难点问题，遇到紧急情况随时组织召开。

十一、会议由感染管理委员会主任委员主持。

十二、每位参加会议的委员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向委员会主任委

员或秘书请假；

十三、出席人员不得少于委员会总人数的3/4。

十四、应做好会议记录，会后由医院感染管理科负责编写会议纪要，并向有关部门通报。

十五、本制度自下文之日起执行，原有制度同时作废。

题目：医院感染培训制度文件号：******医院制度-GR-03

修订日期：202X年03月02日版本号2.0

生效日期：202X年06月08日页码：1/1

■、医院全体工作人员必须接受有关医院感染的法律法规、工作流程、标准规范等知识的

培训。

二、医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制知识，落实医院感染管理规

章制度、工作规范和要求。

三、工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的卫生清洁和消毒知识，医疗废物的分类、

收集、转运，职业暴露与安全防护等知识，并在工作中正确运用。

四、医院感染专职人员应当具备医院感染预防与控制的专业知识，能够承担医院感染管理

和业务指导工作。

五、新入院人员、进修生、实习生必须接受医院感染知识的岗前培训一次，方可上岗。医

务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，医院感

染管理专职人员每年不少于一次。

六、医院感染管理科每年进行全院性医院感染知识培训1〜2次；每年至少进行抗菌药物

合理应用讲座一次；各科室每季度组织医务人员进行医院感染知识培训一次并做好培

训记录。

七、本制度自下文之日起执行，原有制度同时作废。

题目：消毒、灭菌、隔离制度文件号：******医院制度-GR-04

修订日期：202X年03月02日版本号2.0

生效日期：202X年06月08日页码：1/4

一、消毒与灭菌方法

1.医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体

破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、

完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。重复作用的诊疗器械、器具和物

品，使用后应行清洁，再消毒或灭菌，所有医疗器械在检修前应先消毒或灭菌处

理。

2.根据物品性能选用物理或化学方法消毒灭菌。耐热或耐湿物品灭菌首选物理灭菌

法:手术器具及物品，各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首

选干热灭菌。不耐热、不耐湿的物品如各种导管、精密仪器、人工植入物宜采用

低温灭菌方法如环氧乙烷灭菌、过氧化氢低温等离子体灭菌或低温甲醛蒸汽灭菌

等。内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能

用物理方法消毒的方选化学方法。

3.化学灭菌或消毒可根据不同情况分别选择灭菌高效、中效、低效消毒剂。使用化学

消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，

配制时应注意有效浓度，并定期监测，记录。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌

物品的容器进行灭菌处理。

二、消毒隔离管理细则

1.医务人员上班时应着装整洁，一律穿工作服，工作场所不得进食和堆放食物。

2.手卫生执行卫生部2009年下发的《医务人员手卫生规范》(WS/T313-2009)0

3.根据不同情况，对感染患者采取相应隔离措施。接触特殊感染和隔离患者前必须戴

手套、穿隔离衣，并及时更换，严禁将污染手套、隔离衣接触其他物品；离开隔离

区域应使用手消毒剂。

4.无菌操作前注意周围环境应清洁无尘，洗手、戴口罩、严格遵守无菌操作规程。

5.抽血、注射做到一人一针一带一洗手，或戴手套(不同患者之间要更换手套)。

6.被体液、血液污染的一切物品必须放入黄色医疗垃圾袋，废弃的锐利器械应放人利

器盒中。

7.凡操作者在接触血、排泄物、分泌物及配制化疗药物时必须戴一次性乳胶手套。

8.各种污染治疗器械用加酶剂充分浸泡清洗后再消毒灭菌。

题目：消毒、灭菌、隔离制度文件号：*****^►医院制度-GR-04

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9.发现有烈性传染病应立即隔离就诊并报卡，参照《传染病患者管理制度》实施管

10.检验科、病理科等睑验标本、废弃的人体组织、器官等应放入黄色医疗垃圾袋统一

按《消毒供应室》收集、转运、焚烧处理，并做好交接登记。

11.患者的排泄物、分泌物要经过污水系统处理净化后排放。

12.无菌镜子、持物钳及容器必须高压灭菌，干燥使用应每4小时更换一次。

13.连续使用的氧气湿化瓶、雾化器等，早产儿暧箱的湿化器等器材，必须每日消毒，

湿化液应每日更换无菌水，用毕终末消毒，干燥保存。

14.抽出的药液，开启的静脉输入用无菌液体必须注明时间，超过2小时后不得使用；

启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。碘酒、酒精应密闭保存。

15.置于容器中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，保存时间不超过24小时。

16.无菌物品必须放在专用柜内，有专职人员每日检查，由供应室消毒灭菌的无菌物

品均要写明灭菌日期、灭菌有效期、标记清楚，填写完整。无菌物品存放区环境达

到温度低于24°3相对湿度低于70%的要求时，使用纺织品材料包装的无菌物品有

效期宜为14天；天达到环境标准时，有效期宜为7天。一次性纸袋包装的无菌物

品，有效期宜为30天；使用一次性医用皱纹纸、医用无纺布包装的无菌物品，有

效期宜为180天；使用一次性纸塑袋包装的无菌物品，有效期宜为180天。硬质容

器包装的无菌物品，有效期宜为180天。

17.无菌、消毒物品和非无菌物品必须分别放置°物品的堆放：离墙：25cm,离顶?

50cm,离地220cm。无菌物品包布.必须双层，每次使用后清洗。治疗车物品摆放：上

层为清洁区，下层为污染区。

18.各种内窥镜使用后，先用加醐剂浸泡清洗后，使用邻苯二甲醛消毒溶液消毒内镜

不少于5T2min或使用卫生部监测合格的消毒剂，按使用说明浸泡消毒，邻苯二甲

醛连续使用W14天。每天监测邻苯二甲醛浓度，如出现有效浓度下降，应及时更换，

经邻苯二甲醛消毒液处理后器械必须充分冲净残留液方能使用。

19.血压计袖带每月用250mg/L含氯消毒剂浸泡30min消毒，被血液、体液污染则用

2000mg/L的含氯消毒液浸泡消毒30min后清洗烘干；听诊器、手电筒等物品用75%

酒精擦抹消毒。［如遇特殊情况需随时处理）

20.传奥病患者禽开诊室，应视传染情况按《医院隔离技术规范》处理。

题目：消毒、灭菌、隔离制度文件号：******医院制度-GR-04

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21.保证医院通风设备畅通，新风机滤网定期清洗消毒及更换。

22.患者床单元的清洗与消毒：直接接触患者的床上用品如床单、被套、枕套等，应

一人一更换；患者住院时间长时，应每周更换：遇污染应及时更换。更换后的用

品应及时清洗与消毒。间接接触患者的被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等，

应定期清洗与消毒；遇污染应及时更换、清洗与消毒。甲类及按甲类管理的乙类

传染病患者、不明原因病原体感染患者等使用后的上述物品应进行终末消毒，

23.地面的清洁与消毒：地面无明显污染时，采每天湿式清洁。当地面受到患者血液、

体液等明显污染时（污染量210ml）,先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁

和消毒。

24.物体表面的清洁与消毒：室内用品如桌子、椅子、凳子、床头柜等的表面无明显

污染时，应每天湿式清洁。当受到明显污染时（污染量210ml）,先用吸湿材料

去除可见的污染物，然后再清洁和消毒。

25.感染高风险的部门地面和物体表面的清洁与消毒：感染高风险的部门如手术部

（室）、产房、内镜室、母婴同室病房、重症监护病房、新生儿室、血液透析病房、

烧伤病房、感染疾病科、口腔科、检验科、供应室等的地面与物体表面，应保持清

洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污与消毒，消毒采用500mg/L有效氯

的含氯消毒液擦拭，作用30mino

26.擦拭不同患者单元的物品之间应更换布巾或一次性湿纸巾。各种擦拭化巾及保洁手

套应分区域使用，用后统一清洗消毒，干燥备用。治疗室、病房、卫生间、走廊扶

梯应有专用清洁工具，应标记明确，分开消毒清洗悬挂。

三、监督管理

1.医院消毒灭菌隔离的管理主要由医院感染管理科牵头，医务部、护理部、后勤管

理部等部门参与协作管理，每年召开专题会议1-2次，研究、协调和解决医院有关

消毒、灭菌、隔离管理方面存在的问题，遇到严重问题随时召开。

2.医院感染管理科负责起草或修订全院性的消毒隔离制度，监督指导医护人员严

格执行无菌操作及消毒灭菌隔离制度，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果

进行监督、监测，发现问题及危险因素认真分析，提出整改、控制措施并及时反

馈，定期对全院医护人员进行消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术的培训及考核。

题目：消毒、灭菌、隔离制度文件号：******医院制度-GR-04

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3.医务部负责协助组织医师参加消毒隔离知识的培训，监督指导医师严格执行手卫

生规范、无菌操作规程等。

4.护理部负责监督、指导护理人员严格执行消毒、灭菌、隔离、一次性医疗用品管

理制度，协助医院感染管理科对全院护理人员进行预防、控制医院内感染有关知

识的培训。

5.后勤管理部负责医院废弃物的规范收集、运送、登记、暂存及无害化处理工作，

协助组织保洁员参加医院消毒、隔离、职业防护等知识培训。

6.各科室医院感染管理小组负责督促本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒

隔离、灭菌原则，组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。

四、本制度自下文之日起执行，原有制度同时作废。

题目：环境及消毒灭菌监测制度文件号：******医院制度-GR-05

修订日期：202X年03月02日版本号2.0

生效日期：202X年06月08日页码：1/2

•、必须定期对消毒、灭菌效果进行监测，灭菌合格率必须达到100%,不合格物品不得进

入临床使用。监测原则及方法按卫生部《医疗机构消毒技术规范》W'S/T367-2012执行。

二、使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物学监测和化学监测。生物学监测消毒剂每季度监

测一次，灭菌剂每月一次。要求：使用中灭菌用消毒液无菌生长；使用中皮肤黏膜消

毒液染菌量W10CFU/nl；其他使用中消毒液染菌量WlOOCFU/ml。化学监测：应根据

消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测；用于内镜消

毒或灭菌的戊二醛或邻苯二甲醛必须每日或使用前进行监测。

三、压力蒸汽灭菌的监测

1.物理监测：每锅登记温度、压力、时间、锅次、物品等。

2.化学监测：常规进行包外、包内化学指示物监测。采用快速压力蒸汽灭菌程序灭

菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。

3.B-D试验：每日一次。

4.生物监测：每周一次，有植入物时每锅进行生物监测；紧急情况灭菌植入型器械

时，可在生物PCD中加入5类化学指示物。5类化学指示物合格可作为提前放行的

标志，生物监测的结果应及时通报使用部门c

四、环氧乙烷气体灭菌的监测

1.物理监测：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。

2.化学监测：常规进行包外、包内化学指示物监测。

3.生物监测：每灭菌批次进行生物监测

五、过氧化氢等离子灭菌的监测

1.物理监测法：每次灭菌应连续监测并记录每个灭菌周期的临界参数如舱内压、温

度、过氧化氢的浓度、电源输入和灭菌时间等灭菌参数。

2.化学监测：常规进行包外、包内化学指示物监测。

3.生物监测：应每天至少进行一次灭菌循环的生物监测.

六、紫外线消毒效果监测

1.日常监测：登记照射时间、累计使用时间、使用人签名。

题目：环境及消毒灭菌监测制度文件号：******医院制度-GR-05

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2.强度监测：使用指示卡监测时每季一次，使用幅射强度测定仪监测时每半年一次。

3.监测仪器每年校正一次，指示卡符合国家标准并证件齐全。

七、内镜消毒灭菌效果的监测

1.各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）每季进行生物学监测，不

得检出致病性微生物。

2.各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳

等灭菌物品，按规定进行相关监测，不得检出任何微生物。

八、诊疗器械、器具和物品清洗的效果监测

1.日常监测：在检查包装时进行目测和（或）借助带光源的放大镜检查。清洗后的

器械表面及其关节、齿牙应光洁、无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。

2.定期抽查：每月应随机至少抽查3个待灭菌的包内全部物品的清洗效果，检查的

方法与内容同日常监测，并记录监测结果。

九、每月对的透析液进行生物学监测。

十、环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医排人员手的监测。按我院最近监测方案

进行，监测方法及卫生学标准应符合《医疗机构消毒技术规范》WS/T367-2012及《医

务人员手卫生规范》NS/T313-2009。

H-一、污水、污物

1.污水余氯每H2次监测。

2.每半年一次进行粪大肠杆菌监测。

3.每半年一次进行致病菌监测。

十二、各科室应及时对采样监测结果进行登记、汇总、分析。对不达标之处要分析原因，

立即采取整改措施，整改后复查，直至合格为止。并提出持续改进措施，以避免以后

类似情况发生，确保消毒灭菌质量和环境卫生学达标。清洗、消毒监测资料和记录的

保存期应23年，灭菌质量监测资料和记录的保留期应23年。

十三、本制度自下文之日起执行，原有制度同时作废。

题目：医院感染监测管理及报告制度文件号：******医院制度-GR-06

修订日期：202X年03月02日版本号2.0

生效日期：202X年06月08日页码：1/1

，医院感染管理科须对患者开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、

多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

二、医院感染管理科应当采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行

汇总、分析，每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施，在例会上上进

行反馈；监测原始资料应妥善归档保存。

三、医院感染管理科每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应

当不少于每年监测人数的10%,漏报率低于

四、检验科负责定期对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测，并每季度

向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药

菌的检出变化情况和感染趋势等。

五、对重点部位医院感染（呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所

致血行感染、手术部位感染）与I类切口手术预防性抗菌药物使用监控。

六、按《环境及消毒灭菌监测制度》要求有计划进行消毒灭菌效果、环境卫生学的监测。

七、临床医师应掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例时，主管医师应在24小时内

填写《医院感染病例报告卡》，上报至医院感染管理科；病人出院时主管医师应填写

在《医院感染监控工作记录本》上。确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》

的有关规定报告和处理。

八、对疑似医院感染诊断的病例，医院感染管理科应组织专家进行研究、分析，最后认定

或否定。

九、各科室院感监控医师应承担本科室医院感染病例诊断、预防与控制工作，做好相关登

记。

十、本制度自下文之日起执行，原有制度同时作废。

题目：医院感染暴发报告及处置管理制度文件号：******医院制度-GR-07

修订日期：202X年03月02日版本号2.0

生效日期：202X年06月08日页码：1/2

一、为规范医院感染暴发报告的管理，最大限度降低医院感染对患者造成的危害，根据国

家卫计委、国家中医药管理局《医院感染暴发报告及处置管理规范》（卫医政发[2009]

73号）及自治区卫计委《广西壮族自治区医疗机构医院感染暴发报告及处置实施细则》

（2015年修订版）》（桂卫医发[2015]15号），制定本制度。

二、医院感染暴发报告范围，包括发生在我院的疑似医院感染暴发和医院感染暴发二种情

形。

三、院长作为第一责任人，实行由分管副院长领导下的医院感染管理委员会、医院感染管

理科、医院感染管理小组三级医院感染报告管理组织，在医院感染暴发事件中，各级

管理组织应做到职责明确，反应快速，逐级报告。

四、临床医务人员发现有共同感染源或临床症候群相似病例聚集现象应及时报告医院感染

管理科，医院感染管理科应及时进行确认，或组织专家小组进行调查确诊，核实发生

以下情形时应逐级上报：

1.发生以下情形的医院感染流行或暴发事件时，医院感染管理科确认后应及时报告

主主任委员，并于12小时内报告**区卫生健康局及**区疾病预防控制中心。

（1）5例以上疑似医院感染暴发；

（2）3例以上医院感染暴发。

2.发生以下情形的医院感染流行或暴发事件时，医院感染管理科确认后应及时报告

主主任委员，并于12小时内报告**区卫生健康局及**区疾病预防控制中心。

（1）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；

（2）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

3.发生以下情形医院感染流行或暴发事件时，医院感染管理科确认后应及时报告主

任委员，并于2小时内报告**区卫生健康局及**区疾病预防控制中心＜：

（1）10例以上的医院感染暴发；

（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

五、医院感染管理科在接到上述情形报告后，应当及时会同预防保健科、检验科等相关科

题目：医院感染暴发报告及处置管理制度文件号：******医院制度-GR-07

页码；2/2

室开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工

作。

六、发生医院感染暴发或疑似医院感染暴发的临床科室、部门，应当及时采取有效处理措

施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。

七、各级医院感染管理组织在医院感染暴发或疑似暴发的报告中，应做好相关信息的提供,

内容包括：医院感染暴发发生的时间和地点、感染初步诊断、累计感染人数、感染者

目前健康状况、感染者主要临床症候群、疑似或者确认病原体、感染源、感染途径及

事件原因分析、相关危险因素主要检测结果、采取的控制措施、事件结果及下一步整

改工作情况等。

八、医院各科室或部门在有关机构或人员进行医院感染暴发的调查或处置工作时，应予以

积极配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。

九、对存在医院感染暴发报告不及时，瞒报、缓报和谎报或者授意他人瞒报、缓报和谎报

情形的科室、部门和个人，将按照有关规定对相关责任人进行处理。

十、本制度中部分术语的含义：

1.特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的

医院感染。

2.医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源

感染病例的现象。

3.疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床

症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染

途径的感染病例现象C

十一、本制度自下文之日起实行，原有制度同时作废

题目：多重耐药菌医院感染防控与管理制度文件号：******医院制度-GR-08

修订日期：202X年03月02日版本号2.0

生效日期：202X年06月08日页码：1/5

一、为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，降低发生医院感染的风险，保障医疗

质量和医疗安全，根据卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术

指南（试行）》的通知要求（卫办医政发（2011）5号），《国家卫生计生委办公厅

关于印发麻醉等6个专业质控指标（2015年版）的通知》（国卫办医函［2015］252

号）附件6：医院感染管理质量控制指标（2015年版），结合我院实际情况，修订本

制度。

二、多重耐药菌（Multidrug-ResistantOrganism,MDRO）,主要是指对临床使用的三类

或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。

（一）常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠

球菌（VRE）、产超广谱内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌

科细菌（CRE）（如产I型新德里金属内酰胺酶［NDMT］或产碳青霉烯酶［KPC］的肠

杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜

绿假单胞菌（MDR/PDP.-PA）和多重耐药结核分枝杆菌等。

（二）目标性监测多重耐药菌：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉

素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍蛙不动杆

菌（CR-AB）、耐碳氢霉烯类铜绿假单胞菌（CR-PA）°

三、各临床科室必须加强多重耐药菌医院感染管理，长期收治在ICU的患者，或接受过广

谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道以及合并慢性基础疾

病的患者等重点人群为高危筛查对象，应及时采集标本送检。

四、临床科室收到多重耐药菌危急值报告后，应按医院“危急值”报告制度规定及时处理

“危急值”，并开具长期医嘱：“单间隔离或床旁隔离”，于24小时内填写《多重

耐药菌感染病例报告卡》和《临床科室多重耐药菌控制措施执行情况自查表》上报医

院感染管理科。

五、检验科应在送检标本分离出多重耐药菌时，应及时将检验结果电话通知相应临床科室,

同时遵照我院《危急值报告制度》进行管理。

六、检验科应至少每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院

和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。

题目：多重耐药菌医院感染防控与管理制度文件号：******医院制度-GR-08

页码；2/5

七、医院感染管理科负责强化多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等

知识培训，提高医务人员对多重耐药菌医院感染预防与控制认识，确保医务人员掌握

正确、有效的多重耐药菌感染预防和控制措施。

八、医院感染管理科要重视及完善多重耐药菌监测工作，对多重耐药菌感染患者或定植高

危患者要进行监测，随时下科室督导检查，进行消毒隔离及防护措施指导：每年至少

二次组织召开药剂科、检验科等相关科室多重耐药菌管理联席会议，对存在问题定期

分析、反馈，及时采取相应改进措施。

九、医院感染管理科和药剂科应当加强抗菌药物临床应用的管理，根据细菌耐药监测情况,

必要时对全院或某科室的抗菌药物应用实施限量或停用的干预措施，以控制多重耐药

菌的产生。

十、医务人员应遵循以下多重耐药菌预防控制措施：

1.严格遵循手卫生规范。在直接接触患者前后，进行无菌技术操作和侵入性操作前，

接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进

行手消毒。

2.严格实施隔离措施,对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当在标

准预防的基础上，实施相应隔离措施,预防多重耐药菌传播。

(1)尽量选择单间隔离，也可以将同种多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房

间。隔离房间应当有隔离标识。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种

管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。多重耐药菌感染或

者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。没有条件实施单

间隔离时，应当进行床旁隔离。隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至

临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。确诊或高度疑似呼吸道感染多重耐药结

核分枝杆菌的患者应采取相应的隔离措施，同时联系市传染病医院转诊治疗。

(2)与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液

架等低度危险医疗器械要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图

机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

(3)医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患

者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃

烂面、

题目：多重耐药菌医院感染防控与管理制度文件号：******医院制度-GR-08

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粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，

完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。

3.遵守无菌技术操作规程。特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术

操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。

4.加强清洁和消毒工作。加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒

工作，要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物

体表面(如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊

器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等)，

可采用500mg/L~1000mg/L的含氯消毒剂进行擦拭消毒。被患者血液、体液污染时

应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频

次。

5.在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物

有关规定进行处置和管理。

6.合理使用抗菌药物c医务人员要严格执行抗菌药物临床使用的基本原则及分级管理

制度，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合

理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药

物使用不当导致细菌耐药的发生。

卜一、本制度自卜文之日起实行，原有制度同时作废，

附件1：常见多重耐药菌感染患者的隔离措施

附件2：多重耐药菌(MDRC)医院感染控制流程

题目：多重耐药菌医院感染防控与管理制度文件号：******医院制度-GR-08

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附件1：常见多重耐药菌感染患者的隔离措施

耐甲氧西林/苯理西林的耐万古霉素的金黄色

其他多重耐药菌

金黄色葡萄球菌(MRSA)葡萄球菌(VRSA)

单间或同种病原同室

患者安置单间隔离单间隔离

隔离

严格限制，医护人员相对严格限制，医护人员相对

人员限制限制，减少人员出入

固定，专人诊疗护理固定，专人诊疗护理

手部卫生严格遵循WS/T313严格遵循WS/T313遵循WS/T313

眼、口、鼻近距离操作如吸痰、插管近距离操作如吸痰、插管近距离操作如吸痰、

防护等戴防护镜等戴防护镜插管等戴防护镜

可能污染工作服时穿

隔离衣应穿一次性隔离衣应穿一次性隔离衣

隔离衣

用后应清洁、消毒和/

仪器设备专用，用后应清洗与灭菌专用，用后应清洗与灭菌

或灭菌

每天定期擦拭消毒，抹布每天定期擦拭消毒，抹布

每天定期擦拭消毒，

物体表面专用，擦拭用抹布用后消专用，擦拭用抹布用后消

擦拭用抹布用后消毒

毒毒

终末消毒终末消毒终末消毒床单位消毒

标本运送密闭容器运送密闭容器运送密闭容器运送

生活物品清洁、消毒后，方可带出清洁、消毒后，方可带出无特殊处理

双层医疗废物袋，防渗漏双层医疗废物袋，防渗漏

防渗漏密闭容器运

医疗废物密闭容器运送，利器放入密闭容器运送，利器放入

送，利器放入利器盒

利器盒利器盒

临床症状好转或治愈，且

解除隔离临床症状好转或治愈。临床症状好转或治愈

连续两次培养阴性。

题目：多重耐药菌医院感染防控与管理制度文件号：******医院制度-GR-08

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附件2：多重耐药菌（MDRO）医院感染控制流程

题目：医院消毒药械管理制度文件号：******医院制度-GR-09

修订日期：202X年03月02日版本号2.0

生效日期：202X年06月08日页码：1/1

一、为进一步规范我院消毒药械的购进、使用管理，根据卫生部医疗服务监管司下发的《医

院工作制度与人员岗位职责》要求，结合本院实际情况，修订本制度。

二、医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。

三、医院感染管理科按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并

具体负责对医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。

四、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医

院感染管理委员会并提出改进措施。

五、设备科应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验

所需证件，监督进货质量。

六、设备科必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。

七、各科室或部门自配消毒药时，应建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日期、

有效日期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。

八、各科室或部门使用消毒器械时也应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作

者和定期消毒效果的监测结果以备查验。

九、使用科室或部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、

灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时

报告医院感染管理科公

十、禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。

十一、本制度自下文之日起执行，原有制度同时作废，

题目：一次性使用无菌医疗用品管理制度文件号：******医院制度-GR-10

修订日期：202X年03月02日版本号2.0

生效日期：202X年06月08日页码：1/1

一、为进一步规范我院一次性无菌医疗用品的购进、使用管理，根据卫生部医疗服务监管

司制定的《医院工作制度与人员岗位职责》要求，结合我院实际情况，修订一次性使

用无菌医疗用品管理制度（试行）如下：

二、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。一

次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。

三、医院感染管理科须认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收

处理的监督检查职责C

四、医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应交一份给医院感染管理科备案，即《医

疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》、《医疗器械经营许可证》，建立一

次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。

五、设备科在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收：除订货合同、发货地点及

货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证，

内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识C

六、设备科或消毒供应室设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失

效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识

不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。

七、各科室或部门发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报医院感

染管理科，由医院感染管理科确认后，及时上报药品监督管理部门，不得自行作退、

换货处理。

八、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破

损、超过有效期和产品不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情

况时，应立即停止使用；按规定详细记录现场情况，留取样本送检，并及时报告医院

感染管理科。

九、一次性使用无菌医疗用品使用后，必须按照《**X***医院消毒供应室》规定进行收集、

暂存、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放避免回流市场。

十、对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，

必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条

形码应贴在病历_1_。

题目：医务人员手卫生制度文件号：******医院制度-GR-11

修订日期：202X年03月02日版本号2.0

生效日期：202X年06月08日页码：1/4

为减少医院感染的发生，避免其流行或暴发，保护病人和医务人员的身心健康，保

障医疗安全，根据《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》《医务人员手卫生规

范》（WS/T313-202X）《手消毒剂卫生要求》等规定，结合本院实际，重新修订本制

度。

一、职责

1.医院感染管理科和感控管理小组：共同负责相应人员的手卫生的宣传教育、培训I、

实施、监测和考核等工作；定期开展覆盖全体医务人员的手卫生宣传、教育和培

训，并对培训效果进行考核。临床科室是手卫生执行的主体部门，日常实施自查

与监督管理。培训方式包括：集中授课、现场指导等。

（1）医院感染管理科集中授课和考核的频次为：

1）对全体医务人员每年至少开展1次；

2）对新员工每年至少开展1次；

3）对后勤工作人员每年至少开展1次；

4）在疾病感染高发时段，医院感染管理科需根