头部浅表损伤的护理个案

头部浅表损伤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张桂兰，女，68岁，退休工人，于2025年9月15日10:00因“头部外伤后疼痛、出血2小时”入院。患者家属代诉，患者晨起在自家卫生间洗漱时不慎滑倒，头部撞击马桶边缘，当即出现前额部疼痛、出血，无恶心呕吐、意识障碍、肢体活动异常等情况。家属立即用清洁毛巾按压止血后送至我院急诊，急诊行头部伤口清创包扎后以“头部浅表损伤”收入我科。患者既往有高血压病史5年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgpobid），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认药物过敏史；否认手术、输血史。（二）主诉与现病史主诉：头部外伤后疼痛、出血2小时，伴头晕不适。现病史：患者2小时前在家滑倒后头部撞击马桶边缘，随即出现前额部持续性胀痛，程度中等，VAS评分6分，伴伤口出血，量约50ml，无喷射性呕吐、视物模糊、耳鸣、肢体麻木无力等症状。急诊查体见前额部一约4-×3-不规则伤口，深及皮下，创缘不整齐，有少量活动性出血，周围组织肿胀明显。急诊行血常规检查示：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例75%，血红蛋白130g/L；凝血功能检查：凝血酶原时间12.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35s；头颅CT示：前额部头皮软组织肿胀，未见颅骨骨折及颅内出血征象。急诊予伤口清创、双氧水及生理盐水冲洗、碘伏消毒后，用无菌纱布覆盖包扎，为进一步治疗收入我科。自发病以来，患者精神稍差，未进食，未解大小便，体重无明显变化。（三）体格检查T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP145/85mmHg，SpO₂98%（自然状态下）。患者神志清楚，精神稍差，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，除头部伤口外其余部位无损伤。前额部可见一4-×3-不规则伤口，已用无菌纱布包扎，揭开纱布见创缘不整齐，深及皮下，创面有少量渗血，周围组织肿胀明显，范围约6-×5-，触痛阳性，无波动感。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物，乳突区无压痛。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，关节活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规（2025-09-1510:30，急诊）：白细胞计数10.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例75%（参考值50%-70%），淋巴细胞比例20%（参考值20%-40%），单核细胞比例4%（参考值3%-8%），嗜酸性粒细胞比例1%（参考值0.5%-5%），血红蛋白130g/L（参考值110-150g/L），血小板计数220×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。2.凝血功能（2025-09-1510:35，急诊）：凝血酶原时间12.5s（参考值11-14s），国际标准化比值1.05（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间35s（参考值25-35s），凝血酶时间16s（参考值11-17s），纤维蛋白原3.0g/L（参考值2-4g/L）。3.头颅CT（2025-09-1511:00，急诊）：颅骨结构完整，未见骨折征象；前额部头皮软组织肿胀，密度增高，未见颅内出血、脑挫伤及硬膜下/外血肿表现；脑室系统大小、形态正常，脑沟、脑回清晰，中线结构居中。4.电解质及血糖（2025-09-1511:20，入院后）：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠1xmmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（参考值96-108mmol/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）。（五）心理社会评估患者为老年女性，退休后与老伴同住，子女均在外地工作，平时性格较为开朗，但此次受伤后因疼痛及对病情的担忧，出现焦虑情绪，表现为频繁询问病情、睡眠稍差。家属对患者病情较为重视，积极配合治疗护理，但对头部损伤的护理知识了解较少，担心伤口感染及愈合情况。家庭经济条件良好，医疗费用无明显负担。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与头部软组织损伤、伤口刺激有关。2.皮肤完整性受损：与头部外伤致皮肤裂伤有关。3.焦虑：与对病情担忧、疼痛不适有关。4.有感染的危险：与伤口暴露、机体抵抗力下降有关。5.知识缺乏：与患者及家属对头部浅表损伤护理知识不了解有关。6.有跌倒的危险：与患者老年、高血压病史、受伤后头晕不适有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到缓解，VAS评分降至3分以下。2.患者头部伤口保持清洁干燥，无感染征象，创面逐渐愈合，1周内拆线。3.患者焦虑情绪得到改善，能主动配合治疗护理，睡眠质量提高。4.患者住院期间无伤口感染发生，血常规等感染指标维持正常。5.患者及家属掌握头部浅表损伤的护理知识，包括伤口护理、饮食指导、活动注意事项等。6.患者住院期间无跌倒等意外事件发生。（三）护理措施1.疼痛护理：①评估患者疼痛程度，每4小时记录VAS评分；②指导患者采取舒适体位，避免头部剧烈活动，减少伤口牵拉；③受伤48小时内予前额部冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，减轻*局部肿胀和疼痛；48小时后改为热敷，促进*局部血液循环，缓解疼痛；④遵医嘱必要时给予非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊0.3gpoprn），用药后观察药物疗效及不良反应。2.伤口护理：①严格执行无菌操作，每日更换伤口敷料，观察伤口渗血、渗液情况，创面有无红肿、脓性分泌物等感染征象；②更换敷料时，先用生理盐水棉球轻柔擦拭创面，去除坏死组织及分泌物，再用碘伏消毒伤口周围皮肤（范围距伤口边缘5-），最后用无菌纱布覆盖包扎，包扎松紧度以能伸入一指为宜；③指导患者避免用手触摸伤口，保持伤口清洁干燥，避免沾水；④观察伤口愈合情况，如创面肉芽组织生长情况、创缘有无红肿硬结等。3.心理护理：①主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，给予心理支持和安慰，解释病情及治疗护理方案，减轻其担忧；②鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持；③根据患者兴趣爱好，提供书籍、杂志等，转移其对疼痛和病情的注意力；④评估患者睡眠情况，必要时遵医嘱给予助眠药物（如艾司唑仑1mgpoqnprn）。4.感染预防：①密切观察患者体温变化，每4小时测量体温一次，如体温超过38.5℃，及时报告医生并遵医嘱处理；②监测血常规等感染指标，入院后第3天复查血常规；③保持病室环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒；④指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免交叉感染；⑤遵医嘱必要时给予抗生素预防感染（如头孢呋辛酯片0.5gpobid）。5.健康指导：①饮食指导：给予高蛋白、高维生素、易消化饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，避免辛辣刺激性食物，促进伤口愈合；②活动指导：受伤初期避免头部剧烈活动，可在床上适当活动，后期逐渐增加活动量，但避免弯腰、低头等动作过久；③用药指导：告知患者及家属所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导其按时服药；④伤口护理指导：教会家属更换伤口敷料的方法及注意事项，出院后能自行护理伤口；⑤跌倒预防指导：告知患者起床时动作缓慢，遵循“三部曲”（平躺30秒、坐起30秒、站立30秒），避免突然改变体位；病房内保持地面干燥，物品摆放整齐，避免障碍物；呼叫器放在患者随手可及之处，如需帮助及时呼叫护士。6.安全护理：①评估患者跌倒风险，标记为跌倒高危患者，床头悬挂“防跌倒”标识；②加强巡视，每1-2小时巡视一次，观察患者病情变化及活动情况；③协助患者完成日常生活活动，如洗漱、进食、如厕等，避免患者自行活动时发生意外；④保持病房环境安全，床栏拉起，地面铺防滑垫，卫生间安装扶手。三、护理过程与干预措施（一）入院当日（2025-09-15）10:30患者入科，责任护士热情接待，协助患者平卧于病床，测量生命体征：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP145/85mmHg，SpO₂98%。向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及住院须知。遵医嘱予心电监护，监测生命体征变化。评估患者疼痛VAS评分为6分，予前额部冷敷15分钟，冷敷后患者诉疼痛稍缓解，VAS评分降至5分。协助患者完善入院相关检查，如电解质、血糖等。12:00患者午餐进食少量米粥，无恶心呕吐。责任护士再次评估伤口，见敷料干燥，无明显渗血。向患者及家属进行健康宣教，包括病情介绍、伤口护理注意事项及跌倒预防知识，患者及家属表示理解。15:00患者诉头部疼痛加重，VAS评分7分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服。用药后30分钟评估疼痛VAS评分降至4分，患者表示疼痛有所缓解。协助患者更换体位，取半坐卧位，减轻头部充血。18:00测量体温36.9℃，生命体征平稳。伤口敷料仍干燥，无渗血渗液。患者晚餐进食面条一碗，食欲尚可。指导患者睡前用温水泡脚，促进睡眠，患者于21:00入睡，睡眠质量尚可。（二）入院后第1天（2025-09-16）07:00测量生命体征：T36.7℃，P82次/分，R18次/分，BP1x/80mmHg。患者诉夜间睡眠良好，未诉明显疼痛，VAS评分3分。08:00责任护士为患者更换伤口敷料，揭开敷料见创面有少量淡黄色渗液，无脓性分泌物，创缘轻度红肿，触痛较前减轻。用生理盐水棉球擦拭创面后，碘伏消毒伤口周围皮肤，无菌纱布覆盖包扎。告知患者伤口愈合情况良好，减轻其担忧。10:00遵医嘱复查血常规：白细胞计数9.2×10⁹/L，中性粒细胞比例72%，均较入院时下降，提示无明显感染迹象。14:00患者诉头部稍感头晕，无恶心呕吐，测BP140/82mmHg，嘱患者卧床休息，避免活动。30分钟后再次测量BP135/80mmHg，头晕症状缓解。与患者沟通了解到其因担心伤口愈合而情绪稍紧张，给予心理疏导，患者情绪逐渐平稳。16:00予患者前额部热敷15分钟，促进*局部血液循环。热敷后患者诉头部舒适感增加。19:00患者晚餐进食米饭、炒青菜及瘦肉，食欲良好。指导患者多饮水，保持大便通畅。夜间患者睡眠良好，无不适主诉。（三）入院后第2天（2025-09-17）07:30测量生命体征正常，患者VAS评分2分，无疼痛不适。09:00更换伤口敷料，见创面渗液明显减少，创缘红肿消退，有新鲜肉芽组织生长。继续予无菌换药处理，患者对伤口愈合情况满意。11:00责任护士向患者及家属进行饮食指导，详细讲解高蛋白、高维生素饮食对伤口愈合的重要性，并举例说明常见的食物种类，患者及家属认真倾听，表示会遵医嘱调整饮食。14:00协助患者在床上进行简单的肢体活动，如屈伸四肢，指导患者进行深呼吸训练，预防肺部并发症。患者活动时无不适。16:30患者家属询问出院后伤口护理方法，责任护士耐心示范更换敷料的操作步骤，并强调注意事项，家属表示学会并能独立操作。（四）入院后第3-5天患者生命体征持续平稳，体温维持在36.5-37.0℃，BP130-140/75-85mmHg。疼痛VAS评分维持在1-2分，无明显疼痛。伤口敷料每日更换，创面渗液逐渐消失，肉芽组织生长良好，创缘逐渐缩小，无红肿、脓性分泌物等感染征象。患者焦虑情绪明显改善，能主动与医护人员交流，积极配合治疗护理，睡眠质量良好。期间继续给予健康指导，指导患者逐渐增加活动量，如在病房内缓慢行走，但避免剧烈活动。患者饮食正常，二便通畅。入院后第5天复查血常规，各项指标均在正常范围。（五）入院后第6-7天患者头部伤口愈合良好，创面基本结痂，创缘对合整齐，无红肿、压痛。入院后第7天，主管医生检查伤口后认为达到拆线标准，予无菌操作下拆除伤口缝线，拆线后用碘伏消毒伤口，无菌纱布覆盖包扎24小时。责任护士向患者及家属交代出院后注意事项：①保持伤口部位清洁干燥，24小时后可去除敷料，避免搔抓伤口，防止伤口裂开；②出院后1周内避免剧烈运动及重体力劳动，注意休息；③饮食继续保持高蛋白、高维生素，避免辛辣刺激性食物；④如出现伤口红肿、疼痛加剧、渗液、发热等情况，及时来院就诊；⑤继续规律服用降压药物，监测血压变化，定期复查血压。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理及时有效：根据患者疼痛情况，采取冷敷、热敷及药物干预等综合措施，密切监测疼痛评分变化，使患者疼痛得到快速缓解，提高了患者的舒适度。2.伤口护理规范到位：严格执行无菌操作，每日细致观察伤口愈合情况，及时更换敷料，保持伤口清洁干燥，有效预防了伤口感染，促进了伤口顺利愈合。3.心理护理针对性强：针对患者的焦虑情绪，主动沟通交流，给予心理支持和安慰，并联合家属给予情感支持，使患者焦虑情绪明显改善，积极配合治疗护理。4.健康指导全面细致：从饮食、活动、用药、伤口护理、跌倒预防等多个方面进行健康指导，且注重实用性和可操作性，教会家属伤口护理方法，为患者出院后的延续护理奠定了基础。（二）护理不足1.跌倒预防措施的落实不够细致：虽然对患者进行了跌倒风险评估并采取了相应措施，但在患者入院初期，由于患者头晕不适，在协助患者如厕时未能全程陪同，存在一定的安全隐患。2.对患者病情变化的观察不够全面：在患者入院后第1天出现头晕症状时，仅监测了血压，未及时复查头颅CT，