头骨开放性损伤的护理个案

头骨开放性损伤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，男，45岁，因“高处坠落致头部外伤伴意识不清2小时”于2025年9月15日14:30急诊入院。患者系建筑工人，工作时从5米高脚手架坠落，头部先着地，当即出现意识丧失，呼之不应，伴口鼻出血，无四肢抽搐、大小便失禁。工友立即拨打120，急诊送入我院。入院时查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度96%（鼻导管吸氧3L/min）。（二）主诉与现病史主诉：高处坠落致头部外伤伴意识不清2小时。现病史：患者2小时前在工地作业时不慎从5米高脚手架坠落，头部直接撞击地面水泥地，随即出现意识丧失，持续约30分钟后意识转模糊，能简单应答，但言语欠清晰，诉头痛剧烈，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，非喷射性。急诊行头颅CT检查示：颅骨多发性骨折（右侧额骨、颞骨、顶骨），右侧额颞顶叶脑挫伤伴脑内血肿（出血量约35ml），蛛网膜下腔出血，脑中线结构向左移位约0.5-，右侧脑室受压变窄。急诊予“甘露醇125ml快速静滴降颅压、止血敏止血、头孢曲松钠抗感染”等对症治疗后，为进一步诊治收入神经外科ICU。（三）既往史与个人史既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日饮白酒约2两，适龄结婚，配偶及子女体健。家族史：否认家族性遗传病史。（四）体格检查1.一般情况：神志模糊，GCS评分12分（睁眼4分，语言4分，运动4分），发育正常，营养中等，被动体位，查体欠合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，右侧额颞部头皮可见一约5-×4-开放性伤口，伤口边缘不整齐，有活动性渗血，周围头皮肿胀、压痛明显。2.神经系统检查：瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。眼球运动：查体不合作。面部感觉：双侧面部感觉对称，无明显减退。面神经：双侧额纹、鼻唇沟对称，闭目有力。听力：粗测听力正常。吞咽反射：存在。四肢肌力：左侧上肢肌力4级，下肢肌力4级；右侧上肢肌力3级，下肢肌力3级，肌张力正常。生理反射：双侧膝腱反射、跟腱反射存在，对称。病理反射：巴彬斯基征双侧阴性，奥本海姆征双侧阴性。颈抵抗感阳性，克尼格征阳性。3.其他系统检查：头颅无畸形，除右侧额颞部头皮伤口外，其余部位无异常。眼：眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。耳：外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻：鼻腔有少量血性分泌物。口：口唇无发绀，伸舌居中，口腔黏膜无溃疡，咽部充血。颈部：颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形，活动度可。四肢无畸形，关节无红肿，活动度可，双下肢无水肿。（五）辅助检查1.头颅CT（2025年9月15日急诊）：右侧额骨、颞骨、顶骨可见多发线状骨折，骨折线累及颅底，右侧额颞顶叶脑实质内可见斑片状高密度影，边界不清，周围脑组织水肿明显，右侧额颞顶叶脑内血肿，出血量约35ml，脑沟、脑回模糊，蛛网膜下腔可见高密度出血影，脑中线结构向左移位约0.5-，右侧脑室受压变窄，左侧脑室未见明显扩张。2.血常规（2025年9月15日急诊）：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例85.2%，淋巴细胞比例10.3%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10⁹/L。3.血生化（2025年9月15日急诊）：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.8μmol/L，间接胆红素9.4μmol/L，血糖6.8mmol/L，血尿素氮5.2mmol/L，血肌酐85μmol/L，电解质：钾3.5mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L。4.凝血功能（2025年9月15日急诊）：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。5.血气分析（2025年9月15日急诊，鼻导管吸氧3L/min）：pH7.38，动脉血氧分压90mmHg，动脉血二氧化碳分压38mmHg，碳酸氢根23mmol/L，剩余碱-1mmol/L。二、护理计划与目标（一）护理问题1.急性意识障碍：与脑挫伤、脑内血肿导致脑组织缺血缺氧有关。2.清理呼吸道无效：与意识模糊导致咳嗽反射减弱、呼吸道分泌物增多有关。3.有颅内压增高及脑疝的风险：与脑挫伤、脑内血肿、脑水肿有关。4.有感染的风险：与头皮开放性伤口、侵入性操作（如留置导尿管、静脉置管）有关。5.营养失调：低于机体需要量，与意识障碍不能进食、高代谢状态有关。6.躯体活动障碍：与肢体肌力下降、意识障碍有关。7.焦虑/恐惧：与患者病情危重、担心预后有关（患者意识转清后）。（二）护理目标1.患者意识逐渐转清，GCS评分逐渐提高至15分。2.患者呼吸道保持通畅，无窒息发生，双肺湿性啰音消失，血氧饱和度维持在95%以上。3.患者颅内压维持在正常范围（70-200mmH₂O），无颅内压增高及脑疝的征象。4.患者头皮伤口愈合良好，无红肿、渗液，体温正常，血常规白细胞及中性粒细胞比例恢复正常，无其他部位感染征象。5.患者营养状况得到改善，体重维持稳定或逐渐增加，血清白蛋白、血红蛋白在正常范围。6.患者肢体肌力逐渐恢复，能进行适当的躯体活动。7.患者焦虑/恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。（三）护理措施1.急性意识障碍的护理（1）密切观察意识状态：每30分钟评估患者GCS评分一次，记录意识变化情况，如意识由模糊转为嗜睡或昏迷加深，及时报告医生。（2）保持舒适体位：抬高床头15-30°，头偏向一侧，防止呕吐物误吸，有利于颅内静脉回流，降低颅内压。（3）加强安全防护：加床档，防止患者坠床；约束带适当约束躁动肢体，避免自行拔除管道，约束带松紧以能伸入一指为宜，每2小时放松约束带一次，观察约束部位皮肤情况。2.清理呼吸道无效的护理（1）保持呼吸道通畅：及时清除口腔及鼻腔分泌物、呕吐物，每2小时翻身、拍背一次，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，力度适中。（2）氧气吸入：持续鼻导管吸氧，氧流量3-5L/min，监测血氧饱和度，根据血氧饱和度调整氧流量，必要时改用面罩吸氧或无创呼吸机辅助通气。（3）雾化吸入：遵医嘱给予生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入，每6小时一次，稀释痰液，促进痰液排出。（4）备好急救物品：床旁备好吸痰器、气管插管包、呼吸机等急救物品，如患者出现呼吸困难、窒息征象，立即给予吸痰或气管插管。3.预防颅内压增高及脑疝的护理（1）密切监测生命体征及瞳孔变化：每15-30分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，观察瞳孔大小、形状及对光反射，如出现血压升高、脉搏减慢、呼吸深慢（库欣反应），或瞳孔不等大、对光反射消失，提示颅内压增高或脑疝，立即报告医生，遵医嘱快速静滴甘露醇、呋塞米等降颅压药物。（2）控制液体入量及速度：遵医嘱严格控制24小时液体入量，一般为1500-2000ml，避免快速大量输液，输液速度控制在30-40滴/分，防止加重脑水肿。（3）避免颅内压增高的诱因：保持患者情绪稳定，避免躁动；防止剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等，如患者便秘，遵医嘱给予开塞露或缓泻剂，禁止高压灌肠。（4）用药护理：遵医嘱给予20%甘露醇125ml快速静滴，每6小时一次，滴注时间不超过30分钟，注意观察药物不良反应，如电解质紊乱、肾功能损害等，定期复查电解质及肾功能。4.预防感染的护理（1）头皮伤口护理：每日更换伤口敷料，严格无菌操作，观察伤口有无红肿、渗液、异味，如有异常及时报告医生。伤口周围皮肤用碘伏消毒，范围以伤口为中心向外扩展5-。（2）侵入性操作护理：留置导尿管护理，每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口及会阴部2次，每周更换导尿管一次，观察尿液颜色、性状及量，定期做尿常规检查。静脉置管护理，每日更换输液贴，观察穿刺部位有无红肿、渗液，严格无菌操作，避免导管相关感染。（3）体温监测：每4小时测量体温一次，如体温超过38.5℃，及时给予物理降温（如温水擦浴、冰袋冷敷）或遵医嘱给予退热药物，观察降温效果。（4）抗生素应用：遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静滴，每日一次，观察药物疗效及不良反应，如过敏反应、胃肠道反应等。5.营养失调的护理（1）营养支持：患者意识障碍期间，遵医嘱给予鼻饲饮食，鼻饲液选择肠内营养制剂，如能全力，初始剂量为500ml/d，分4-6次给予，每次100-150ml，逐渐增加至1500-2000ml/d，鼻饲温度38-40℃，每次鼻饲前回抽胃液，观察胃液颜色、性状，如胃液呈咖啡色，提示可能有上消化道出血，立即停止鼻饲，报告医生。（2）营养评估：每周测量患者体重一次，定期复查血常规、血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，根据评估结果调整营养支持方案。（3）口腔护理：每日给予口腔护理2次，用生理盐水或口腔护理液擦拭口腔，保持口腔清洁，预防口腔感染。6.躯体活动障碍的护理（1）肢体功能锻炼：患者意识转清后，指导患者进行肢体功能锻炼，从被动锻炼开始，如关节屈伸、按摩肌肉，每日2-3次，每次30分钟，逐渐过渡到主动锻炼，如抬臂、抬腿、坐起、站立等。（2）预防并发症：保持患者肢体功能位，如腕关节背伸30°，踝关节保持90°，防止关节挛缩、肌肉萎缩。每2小时翻身一次，按摩受压部位皮肤，预防压疮发生。7.焦虑/恐惧的护理（1）心理评估：患者意识转清后，通过与患者沟通交流，评估患者焦虑/恐惧的程度及原因。（2）心理支持：向患者及家属讲解病情及治疗方案，介绍成功案例，增强患者及家属的信心。耐心倾听患者的诉说，给予心理安慰，缓解患者的焦虑/恐惧情绪。（3）环境营造：保持病室安静、整洁、舒适，温度适宜（22-24℃），湿度适宜（50-60%），减少不良刺激。三、护理过程与干预措施（一）入院初期（9月15日14:30-9月16日14:30）患者入院时神志模糊，GCS评分12分，右侧额颞部头皮有5-×4-开放性伤口，活动性渗血，T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SpO₂96%（鼻导管吸氧3L/min）。立即协助医生进行头皮伤口清创缝合术，术中严格无菌操作，术后伤口敷料清洁干燥，无渗血。术后返回ICU，遵医嘱给予20%甘露醇125ml快速静滴，每6小时一次，头孢曲松钠2.0g静滴，每日一次，止血敏3.0g静滴，每日一次。每30分钟评估GCS评分，15日16:00患者GCS评分11分（睁眼3分，语言3分，运动5分），意识较前稍模糊，瞳孔双侧等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝。15日18:00患者出现躁动，GCS评分10分（睁眼3分，语言2分，运动5分），给予约束带适当约束，抬高床头30°，头偏向一侧。15日20:00患者呕吐一次，为胃内容物，量约150ml，及时清除呕吐物，防止误吸。每2小时翻身、拍背一次，15日22:00拍背后咳出少量白色黏痰，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音，遵医嘱给予生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入。16日02:00患者体温37.8℃，给予温水擦浴降温，03:00体温降至37.2℃。16日06:00复查血常规：白细胞计数13.8×10⁹/L，中性粒细胞比例88.5%，考虑存在感染倾向，遵医嘱继续抗感染治疗。16日10:00患者GCS评分12分（睁眼4分，语言3分，运动5分），意识较前好转，瞳孔对光反射较前灵敏。16日14:30患者生命体征平稳，T37.0℃，P88次/分，R19次/分，BP130/80mmHg，SpO₂97%。（二）病情稳定期（9月16日14:30-9月22日14:30）患者意识逐渐转清，9月17日08:00GCS评分13分（睁眼4分，语言4分，运动5分），能简单回答问题，诉头痛较前减轻。遵医嘱减少甘露醇用量，改为20%甘露醇125ml快速静滴，每8小时一次。9月18日08:00复查头颅CT示：右侧额颞顶叶脑内血肿较前缩小（出血量约25ml），脑水肿减轻，脑中线结构向左移位约0.3-。营养支持方面，9月16日18:00给予留置胃管，开始鼻饲能全力，初始剂量500ml/d，分4次给予，每次125ml，鼻饲前回抽胃液，无异常。9月18日逐渐增加鼻饲量至1000ml/d，分5次给予，每次200ml。9月20日复查血清白蛋白35g/L，血红蛋白125g/L，营养状况较前改善。感染预防方面，每日更换头皮伤口敷料，伤口无红肿、渗液，9月19日伤口拆线，愈合良好。留置导尿管护理到位，9月18日拔除导尿管，患者能自行排尿，无尿频、尿急、尿痛症状。9月20日复查血常规：白细胞计数9.5×10⁹/L，中性粒细胞比例70.2%，恢复正常。肢体功能锻炼方面，9月17日开始指导患者进行被动肢体锻炼，每日2次，每次30分钟，按摩四肢肌肉，活动关节。9月19日患者左侧上肢肌力恢复至5级，下肢肌力5级；右侧上肢肌力4级，下肢肌力4级，能自主进行简单的肢体活动。9月22日14:30患者意识清楚，GCS评分15分，T36.7℃，P82次/分，R18次/分，BP125/75mmHg，SpO₂98%，双肺呼吸音清，无湿性啰音，病情稳定，转入普通病房继续治疗。（三）康复期（9月22日14:30-10月5日出院）患者转入普通病房后，继续给予营养支持，鼻饲量逐渐增加至1500ml/d，9月25日患者能自行进食流质饮食，拔除胃管。指导患者进行主动肢体功能锻炼，如坐起、站立、行走等，逐渐增加活动量。9月28日患者右侧上肢肌力恢复至5级，下肢肌力5级，能独立行走。患者在康复期出现轻微焦虑情绪，担心预后影响工作，护士及时与患者沟通，向其讲解病情恢复情况，介绍康复训练方法，鼓励患者积极面对，家属也给予了充分的支持和陪伴，患者焦虑情绪逐渐缓解。10月3日复查头颅CT示：右侧额颞顶叶脑内血肿基本吸收，脑水肿完全消退，脑中线结构居中，颅骨骨折线模糊。10月5日患者生命体征平稳，各项检查指标正常，伤口愈合良好，肢体功能恢复正常，无明显不适症状，办理出院手续。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时准确：在患者入院初期，护士严格按照每30分钟评估GCS评分、每15-30分钟监测生命体征及瞳孔变化，及时发现患者意识变化、躁动、呕吐等情况，并报告医生给予相应处理，防止了病情进一步恶化。2.呼吸道管理有效：通过及时清除呼吸道分泌物、翻身拍背、雾化吸入等措施，保持了患者呼吸道通畅，患者未发生窒息，双肺湿性啰音逐渐消失，血氧饱和度维持在正常范围。3.感染预防措施到位：严格执行无菌操作，加强头皮伤口护理、侵入性操作护理，患者伤口愈合良