头皮血肿的护理个案

头皮血肿的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，45岁，因“头部外伤后头痛、顶部肿胀3小时”于2025年10月15日14:00入院。患者系3小时前骑电动车时不慎与路边护栏相撞，头部撞击护栏后倒地，当即感头部疼痛，以顶部明显，伴*局部肿胀，无意识障碍、恶心呕吐、视物模糊、肢体活动障碍等症状。受伤后由家属送至我院急诊，急诊行头颅CT检查后以“头皮血肿”收住神经外科病房。患者既往有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgqd”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。（二）入院评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压145/90mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。2.一般情况：神志清楚，精神尚可，急性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，顶部可触及一约6-×5-大小血肿，边界较清晰，质地较硬，张力中等，压痛明显，无波动感；头皮无裂伤、破损，毛发分布均匀。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。3.辅助检查：急诊头颅CT（2025年10月15日13:00）示：顶部头皮软组织肿胀，可见片絮状高密度影，范围约5.8-×4.9-，脑实质内未见明显出血灶，脑室系统大小形态正常，脑沟脑回清晰，中线结构居中。血常规（2025年10月15日13:30）：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间15秒。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。4.心理社会评估：患者为个体经营者，家庭经济状况良好，家属陪伴在旁，对病情较为担心，担心血肿无法消退及遗留后遗症，渴望了解疾病相关知识及护理要点。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与头皮血肿压迫及*局部组织损伤有关。2.焦虑：与担心病情预后及疾病相关知识缺乏有关。3.有感染的风险：与头皮血肿*局部组织损伤、抵抗力下降有关。4.知识缺乏：缺乏头皮血肿的护理、康复及预防相关知识。5.潜在并发症：颅内出血、血肿扩大、血肿机化等。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：患者疼痛评分降至3分以下（采用NRS评分法）。患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通病情。头皮血肿无扩大，*局部皮肤无红肿、破损及感染迹象。患者及家属能掌握头皮血肿急性期护理要点。未发生颅内出血、血肿扩大等并发症。2.长期目标（入院4-7天及出院后）：患者头皮血肿逐渐缩小、吸收，疼痛完全缓解。患者焦虑情绪消失，对病情预后充满信心。患者及家属能熟练掌握头皮血肿康复期护理及预防知识。患者顺利康复出院，无并发症发生。三、护理过程与干预措施（一）急性期护理（入院1-3天）1.病情观察：密切监测患者生命体征，尤其是血压变化，每2小时测量1次血压、脉搏、呼吸，观察神志、瞳孔变化，警惕颅内出血等并发症。患者入院时血压145/90mmHg，遵医嘱继续服用硝苯地平缓释片20mgqd，监测血压波动在135-145/90-85mmHg之间。每日观察头皮血肿的大小、范围、张力、压痛情况，用软尺测量血肿最长径和最短径并记录，同时观察头皮皮肤颜色、温度及完整性。入院第1天血肿大小约6-×5-，张力中等；第2天测量为5.5-×4.5-，张力较前稍降低，压痛减轻；第3天为5-×4-，*局部皮肤无红肿、破损。观察患者有无头痛加重、恶心呕吐、意识改变、肢体活动异常等症状，患者入院后未出现上述不适。2.疼痛护理：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，入院时患者疼痛评分为5分。遵医嘱给予冷敷护理，指导患者用冰袋包裹毛巾后敷于血肿部位，每次15-20分钟，每2-3小时1次，冷敷可使*局部血管收缩，减少出血和渗出，减轻疼痛和肿胀。冷敷过程中密切观察*局部皮肤情况，防止冻伤。告知患者避免按压、揉搓血肿部位，减少疼痛刺激。入院第2天患者疼痛评分降至3分，第3天降至2分，疼痛明显缓解。3.体位护理：指导患者采取舒适体位，避免压迫血肿部位，睡觉时可采取健侧卧位或平卧位，在头部下方垫软枕，减少头部受压。告知患者避免剧烈转头、摇头动作，防止血肿扩大。4.心理护理：主动与患者及家属沟通，耐心倾听其担忧，向其详细解释头皮血肿的病因、治疗方案及预后，告知头皮血肿多为良性病变，经过及时护理后多可自行吸收，一般不会遗留后遗症，缓解其焦虑情绪。向患者展示类似案例的康复情况，增强其治疗信心。鼓励患者表达内心感受，对其提出的问题及时给予解答，建立良好的护患关系。入院第2天，患者能主动向护士询问护理要点，焦虑情绪较前明显缓解。5.用药护理：患者遵医嘱服用硝苯地平缓释片控制血压，指导患者按时服药，告知药物的作用、用法、剂量及注意事项，观察药物不良反应。患者服药后未出现头晕、面部潮红等不适。6.健康指导：向患者及家属讲解头皮血肿急性期的护理要点，包括冷敷的方法、体位要求、避免按压血肿部位等。告知患者注意休息，避免劳累，保持情绪稳定。指导患者合理饮食，进食清淡、易消化、富含维生素的食物，避免辛辣刺激性食物。（二）亚急性期护理（入院4-6天）1.病情观察：继续监测生命体征，改为每4小时测量1次，患者血压稳定在130-140/80-85mmHg。每日测量头皮血肿大小，第4天血肿大小约4.5-×3.5-，第5天为4-×3-，第6天为3.5-×2.5-，血肿张力明显降低，压痛基本消失。观察头皮皮肤情况，*局部皮肤温度正常，无红肿、破损。患者无头痛、恶心呕吐等不适症状。2.*局部护理：入院第4天起，遵医嘱改为热敷护理，用温热毛巾敷于血肿部位，每次15-20分钟，每3-4小时1次。热敷可促进*局部血液循环，加速血肿吸收。热敷时注意水温，一般为40-45℃，避免烫伤皮肤，观察患者*局部皮肤反应。3.心理护理：继续与患者沟通，了解其心理状态，患者此时对病情恢复情况较为满意，焦虑情绪基本消失。鼓励患者适当进行一些轻松的活动，如听音乐、看报纸等，转移注意力，保持心情愉悦。4.健康指导：向患者及家属讲解亚急性期护理要点，包括热敷的方法和注意事项。指导患者适当增加活动量，但仍需避免剧烈运动和头部受到撞击。告知患者血肿吸收需要一定时间，保持耐心，遵医嘱进行护理。（三）恢复期护理（入院7天及出院前）1.病情观察：入院第7天，测量头皮血肿大小约3-×2-，血肿明显缩小，质地变软，无压痛。生命体征稳定，患者精神状态良好，无任何不适症状。复查头颅CT（2025年10月22日）示：顶部头皮血肿较前明显缩小，范围约2.8-×1.9-，脑实质内未见异常。2.*局部护理：继续热敷护理，减少热敷频次，改为每日2次，每次15分钟。指导患者可适当轻轻按摩血肿周围皮肤，促进血液循环，但避免直接按摩血肿部位。3.出院指导：休息与活动：出院后注意休息，避免过度劳累，1个月内避免剧烈运动、重体力劳动及头部受到撞击、挤压。*局部护理：继续热敷血肿部位，每日2次，每次15-20分钟，直至血肿完全吸收。保持头皮清洁，洗头时避免用力揉搓血肿部位，防止皮肤破损感染。病情观察：出院后如出现头痛加重、恶心呕吐、意识改变、肢体活动异常或血肿突然增大、*局部皮肤红肿热痛等情况，应立即就医。用药指导：继续规律服用硝苯地平缓释片控制血压，定期监测血压变化，如有血压波动及时就医调整用药。饮食指导：保持均衡饮食，多吃富含蛋白质、维生素的食物，如瘦肉、鸡蛋、新鲜蔬菜水果等，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。复查：出院1周后到医院复查，观察血肿吸收情况。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在整个护理过程中，密切监测患者生命体征、神志、瞳孔及头皮血肿变化，及时发现病情动态，为治疗和护理提供了准确依据。通过每日用软尺测量血肿大小并记录，直观地观察到血肿的吸收过程，确保了护理措施的有效性。2.疼痛护理及时有效：根据头皮血肿不同时期的特点，及时调整护理措施，急性期给予冷敷减轻疼痛和肿胀，亚急性期改为热敷促进血肿吸收，有效缓解了患者的疼痛症状，提高了患者的舒适度。3.心理护理到位：针对患者的焦虑情绪，采取了多种心理干预措施，如耐心解释病情、展示康复案例、鼓励表达感受等，有效缓解了患者的焦虑情绪，增强了其治疗信心，促进了患者的身心康复。4.健康指导全面：在不同护理阶段，根据患者的病情特点给予相应的健康指导，从急性期的冷敷、体位护理到亚急性期的热敷、活动指导，再到出院后的自我护理和复查要求，内容全面、具体，确保患者及家属能够掌握相关知识和技能。（二）护理不足1.疼痛评估频次不足：在患者疼痛评分降至3分以下后，减少了疼痛评估的频次，未能更密切地观察患者疼痛的细微变化，可能影响对疼痛缓解效果的及时判断。2.健康指导的深度不够：虽然给予了全面的健康指导，但在指导过程中，对患者及家属的理解和掌握程度评估不足，部分内容可能存在讲解不够深入的情况，如热敷时水温的具体控制方法、如何准确判断血肿是否有扩大迹象等。3.与患者的沟通技巧有待提高：在与患者沟通时，有时过于注重病情的讲解，未能更深入地了解患者的内心需求和感受，沟通的针对性和有效性还有待进一步提升。（三）改进措施1.优化疼痛评估方案：建立更完善的疼痛评估制度，即使患者疼痛评分降至3分以下，仍应每日评估2-3次，直至疼痛完全缓解，确保及时掌握患者疼痛变化情况，根据评估结果调整护理措施。2.加强健康指导的评估与反馈：在给予健康指导后，通过提问、演示等方式评估患者及家属的掌握程度，对于理解不透彻的内容进行反复讲解和示范，确保其能够准确掌握相关知识和技能。例如，在指导热敷水温控制时，可现场演示如何用温度计测量水温，或告知患者用手腕内侧试温，以不烫为宜。3.提升沟通技巧：加强护理人员沟通技巧的培训，学习运用共情、倾听等沟通方法，更深入地了解患者的内心需求和感受，针对不同患者的特点采取个性化的沟通方式，提高沟通的针对性和