1例瘢痕子宫孕35+4周子宫破裂患者的护理

1例瘢痕子宫孕35+4周子宫破裂患者的护理姚秀玲【摘要】产科急危重症具有起病急、病情重、变化快，涉及多学科的特点，本文主要介绍了1例瘢痕子宫妊娠35+4周子宫破裂患者经CSEA下行急诊剖宫产手术，经医护共同救治，母婴平安的案例，为产科对瘢痕子宫妊娠的高风险提出警示，为子宫破裂患者的观察、管理及护理提供借鉴。【关键字】瘢痕子宫；子宫破裂子宫破裂（Ruptureofuterus）指子宫壁部分或全层裂开，是会直接危及到产妇及胎儿生命安全的严重产科并发症，一旦发生会造成严重出血、DIC、孕妇死亡、胎儿窘迫、胎死宫内、新生儿死亡等严重的不良母儿结局[1-3]。其多发生于分娩期，妊娠晚期，高危因素包括子宫破裂史、有子宫手术、催引产、难产、高龄、多胎、多产等，有地域性，为0.016-0.03%［4,5］。我院产科病房于2020年5月29日收治1例瘢痕子宫妊娠35+4周子宫破裂的患者，CSEA下行急诊剖宫产手术，经医护共同救治母婴平安的案例，现总结如下。1病例介绍现病史：患者胡雯怡，贰胎壹产，孕35+1周。平素月经规则，初潮12岁，周期7/28天，量中，无痛经。末次月经：2019.09.26，预产期：2020.07.02。停经1+月测尿HCG阴性，无明显早孕反应，停经4+月自觉胎动至今。孕期我院定期产检，NT：2.3mm，要求无创DNA，无创DNA（-）,大畸形筛查提示：1.心脏四腔显示不清2.上唇显示不清。2020.03.23复查大排畸提示：胎儿左心室内见一点状强回声，OGTT：未见异常。孕期否认多饮、多食及多尿，无头痛、眼花，无胸闷、心悸，无皮肤瘙痒、蛋白尿及血压高。2020.05.29我院末次B超显示1.单胎头位2.胎儿体重估测：2513g±367g。3.胎儿脐血流指数正常，门诊NST2次胎监无反应，收入院待产。婚育史：已婚，1-0-0-1，2012.11.03足月产钳分娩一女婴，本次怀孕为自然妊娠。既往史:系统回顾无殊，否认高血压、肾炎、心脏病等病史。否认药物食物过敏史。2016年01外院腹腔镜下盆腔肌瘤切除术+肠粘连松解术+宫腔镜检查诊刮赘生物摘除术，2018.02双眼高度近视行晶体植入术。否认输血、其他手术外伤史。否认肝炎、肺结核史。按时预防接种。入院诊断：1.G2P1，孕35+4周，头位2.子宫破裂可能3.瘢痕子宫（肌瘤剥除术后）4.子宫腺肌症可能5.左侧卵巢囊肿可能6.肥胖7.双眼晶体植入术后救治经过：孕妇取仰卧位向左倾斜15°，听胎心70bpm，行紧急剖宫产术，术中于下腹耻骨联合上2横指作一长约12公分横切口，见腹腔内积血伴血块约800ml，结合病史考虑子宫破裂，快速予子宫下段作横弧形切开浆膜层，向膀胱侧作分离，将子宫肌层作一小横切口，娩出一男婴体重2720g，Apgar评分1-5-8分，术中出血1250ml，补液1100ml，输血4u红悬，新鲜冰冻血浆400ml。术后返休，左右腹腔引流管各一根，开放畅，色鲜红，留置导尿管一根，左手留置针5%葡萄糖注射液500ml+氯化钾注射液+维生素C注射5ml静滴维持，开放畅，左手留置针一根，开放畅。奥硝唑、罗氏芬抗感染治疗，缩宫素加强宫缩，应用氯化钾、维生素、奥克、柳胺卞心定、沐舒坦。6月1日16:00拔出右侧腹腔引流管，6月8日17:00拔除左侧腹腔引流管，6月10日上午产妇康复出院。2护理2.1护理问题1：疼痛（与患者子宫收缩、手术切口、母乳喂养有关）密切观察患者生命体征，患者返回病房后注意患者主诉，护士应做好产妇的疼痛评估，根据产妇主诉及时处理，指导患者正确使用镇痛泵，使用疼痛评分尺每4小时评估患者疼痛情况，必要时请示医生处理[6,7]。做好健康宣教，对于子宫收缩痛，要告知产妇产后为了防止子宫收缩不佳导致的产后出血，常规使用缩宫素，会造成产妇腹部的疼痛，这种疼痛是没有办法避免的，因此护士应该加强宣教，告知患者产后子宫收缩的重要性；同时，为了防止子宫出血，护士会常规按压宫底5次，也会导致患者疼痛。分娩后由于新生儿衔接、产妇缺乏喂养技巧，可能导致产妇乳头破裂造成疼痛，产妇泌乳III期启动后，大量乳汁分泌，如果产妇未及时将乳汁排出，也会出现乳房肿胀导致的疼痛，更严重者会发生乳腺炎，甚至乳房脓肿，护士应该做好健康宣教，告知产妇母乳喂养的重要性，以及前期早吸吮、正确哺乳姿势的重要性，教会产妇必备的母乳喂养技能和乳房肿胀的处理方法。2.2护理问题2：产后出血（与子宫收缩乏力有关）加强观察，手术病人回病房时，应详细听取麻醉师交班，填写病人转运交接记录单。按麻醉术后常规护理，认真做好分级护理，保持床单位整洁干燥，保持皮肤清洁，及时更换衣裤，防止皮肤破损。根据医嘱给予硬膜外麻醉护理常规，尽早下床活动，防止下肢深静脉血栓。术后保持房间舒适，通风，床单位整洁，多翻身，有于腹腔引流，也有利于恶露排出，减轻腹部切口张力，减轻腹部疼痛，防止压疮。如SPO2<95%,吸氧至SPO2大于95%，心电监护24小时，观察生命体征，神志，尿量，主诉。患者术后第3日体温>38℃，鼓励患者多饮水，擦身，给予物理降温，遵医嘱予以药物抗炎治疗，用药物降温后注意复测体温，防止低体温出现，注意及时补充体液，注意保暖，多饮温水。若发现低血压等症状，应及时通知医生，配合抢救，记录出入量。术后第4日体温恢复正常。观察子宫收缩情况，由于子宫破裂使子宫的形态和正常结构发生变化，腹腔内出血多，子宫收缩不佳。因此，比正常剖产的术后观察更加紧密，术后立即腹部沙袋和冰袋加压包扎，按摩子宫，以利宫腔积血排出，使用宫缩剂，如术中使用BAKRI球囊则注意禁压宫底，观察子宫高度，观察阴道引流量，防止导管滑脱。对已有感染的切口常规换药，给予抗生素抗感染[8,9]。引流袋按时更换，注意观察引流液的色，质，量并做好记录，遵医嘱在规定时间拔除腹腔引流管。BAKRI球囊一般在24小时内拔除，拔除前先缓慢静滴缩宫素维持，半小时抽取一次球囊无菌水，拔除后按压5次宫底，严密观察出血，正确评估出血量报告医生。2.3护理问题3：尿潴留的可能（与产后腹壁松弛，膀胱张力降低有关）向患者讲解留置导尿的原因．使其正确掌握防止导管滑脱的注意事项，卧床时做好妥善固定，下床时固定在耻骨联合以下，尿袋每3日更换，防止导管堵塞，注意观察尿量、尿的颜色，术后遵医嘱留置导尿约24小时，拔除后多饮水，在2小时内排空膀胱，如解尿困难，予以听流水声，热敷膀胱区，必要时遵医嘱肌注新斯的明，防止尿潴留，如仍无法解尿，予以再次留置导尿72小时。2.4护理问题4：焦虑和恐惧（患者对自身疾病不了解，担忧手术的安全性及对子宫破裂对身体带来的创伤疼痛和新生儿的安全所致）护士应做好心理护理，给患者及家属讲解手术的重要性及不及早手术的后果，使其获取知识，消除其恐惧心理，并使家属和其朋友做到支持，家属应充分关心爱护产妇，使其感受到温暖，减少不良情绪，了解手术的过程，减少困惑，做好术前术后宣教，预防并发症的发生，使产妇正确面对手术并很好的配合，安全渡过围手术期，使产妇早日康复。2.5护理问题4：有深静脉血栓的风险（与患者孕产期激素水平变化，术后活动量减少有关）针对产妇情况，在产妇产前、产后进行深静脉血栓动态评估，加强健康教育，内容包括：①VTE的危害性和严重性：高风险人群包括孕产妇，容易出现肺栓塞等严重并发症，甚至死亡；②充分了解，早期干预，早期就诊，早期治疗。临床表现包括下肢深静脉血栓形成和肺栓塞相关的、需要及时就诊的临床表现；③了解自身下肢深静脉血栓的风险级别以及相应的预防方法，提高依从性；④采用合理科学饮食、避免脱水、加强运动、顺产者早下床活动等，剖腹产卧床时可以采用按摩、穿弹力袜，被动运动等物理方法预防血栓的发生。食物应富含营养、足够热量和水分，产后尽早开始活动，预防下肢静脉血栓形成。3讨论3.1注意患者主诉，密切观察病情是保证患者安全的重要保证刘喆等[3]调查了全国13个省、直辖市的21家医疗中心（总分娩量为283614例），84例有症状且术中证实子宫破裂孕妇的临床资料和妊娠结局，结果显示除了已知的既往有剖宫产术史是子宫破裂的高危因素，既往有其他妇产科手术史的孕妇发生子宫破裂时，可能出现更为严重的并发症，尤其应注意妇科微创手术对子宫肌层的损伤，应加强此类孕妇的管理。在本案例中，患者有瘢痕子宫史，且为肌瘤剥除术后，属于子宫破裂的高危人群，在妊娠期护士应该做好健康宣教，告知患者可能存在的风险以及检测母婴安全的注意事项，告知产妇注意胎动情况，如有腹痛、胎动异常及时来院就诊。在本病历中，产妇自觉腹部疼痛无法缓解，最终剖宫产术中证实该患者为子宫破裂，子宫破裂的常见症状为严重腹痛、阴道异常出血等，本病历的临床表现与其疾病诊断相吻合[10,11]。3.2加强剖宫产术后产褥期管理，提升产妇生活质量由于剖宫产手术的特殊性，子宫只有收缩好才会降低产后出血的风险，因此对于剖宫产的病人来说子宫收缩痛是不可避免的。对于本病例，对其进行有效的疼痛管理可以促进产妇身体恢复，同时也可促进母乳喂养。产妇的疼痛主要来自于三个方面：①子宫收缩痛：产后为了防止子宫收缩不佳导致的产后出血，常规使用缩宫素，会造成产妇腹部的疼痛，这种疼痛是没有办法避免的，因此护士应该加强宣教，告知患者产后子宫收缩的重要性；同时，为了防止子宫出血，护士会常规按压宫底5次，也会导致患者疼痛。②伤口及手术疼痛：患者常规会使用镇痛泵，护士应做好产妇的疼痛评估，根据产妇主诉及时处理，指导患者正确使用镇痛泵。③母乳喂养导致的疼痛：分娩后由于新生儿衔接、产妇缺乏喂养技巧，可能导致产妇乳头破裂造成疼痛，产妇泌乳三期启动后，大量乳汁分泌，如果产妇未及时将乳汁排出，也会出现乳房肿胀导致的疼痛，更严重者会发生乳腺炎，甚至乳房脓肿，护士应该做好健康宣教，告知产妇母乳喂养的重要性，以及前期早吸吮、正确哺乳姿势的重要性，教会产妇必备的母乳喂养技能和乳房肿胀的处理方法。会阴部的护理：注意观察恶露的色，质，量，保持外阴清洁，常规予碘伏棉球擦洗会阴，一日2次，禁止盆浴，以防上行感染，并嘱咐患者勤换清洁的会阴垫[12-14]。术后当日6小时内禁食，6小时后半流质饮食，如粥，小馄饨，烂面，待肛门排气后给予普食，忌辛辣刺激性的食物，活血以及发奶，产气的食物。3.3无痛分娩技术的发展可有效改善产妇分娩体验在本病例中产妇因子宫破裂紧急行剖宫产术，然而对于大多数产妇来说，通过科学、规律的孕期管理，在孕晚期经过医生的评估，在母儿身体条件允许的情况下，有效改善产妇的分娩体验，避免不良母婴结局的发生，作为产科工作人员也应该加强孕产妇的健康宣教，帮助孕产妇树立正确的分娩观念，孕期合理膳食，规律运动，促进自然分娩，降低剖宫产率，从根本上减少瘢痕子宫再次妊娠的高危产妇的数量，促进母婴安全和健康。4小结分娩作为女性生命周期中的重要经历，存在诸多危险因素。瘢痕子宫产妇子宫破裂是会危急母儿生命的产科急症，孕妇为瘢痕子宫，随时存在子宫破裂，大出血，孕妇有腹腔内出血、DIC、休克可能，子宫破裂的发生有时是不可预测的，若发生子宫破裂，胎儿立即死亡，为抢救产妇生命需要立即剖腹手术，修补子宫甚至子宫切除[15,16]。作为产科临床护士，应该熟练掌握子宫破裂的危险因素，常见症状以及应急处理方案，对于剖宫产术后的产妇，应该积极进行病情观察，进行良好的疼痛管理，促进产妇的早期康复和母乳喂养，促进母儿健康。管理孕产妇围产期的疼痛对于孕产妇自身、新生儿以及家庭、社会均有诸多益处，由于孕期激素水平的影响，孕产妇围产期情绪障碍的发生率不断升高，有效管理疼痛可以缓解孕产妇的不良情绪，促进母乳喂养率，让孕产妇了解母乳喂养的优点，提高母乳喂养技能，通过早期吸吮和频繁吸吮缓解生理性乳房肿胀，预防哺乳期乳腺炎的发生，促进母婴健康。参考文献[1]刘海霞,刘朵朵,白璐,等.子宫破裂24例临床分析[J].中国妇幼健康研究,2020,31(5):693-696.DOI:10.3969/j.issn.1673-5293.2020.05.029.[2]彭广兰,何莲芝,张莹,等.宫角妊娠子宫破裂1例[J].安徽医学,2019,40(12):1417-1418.DOI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