1例糖尿病足截趾术后伤口感染愈合不良的护理体会

1例糖尿病足截趾术后伤口感染愈合不良的护理体会【摘要】报告了1例糖尿病足截趾患者术后伤口感染愈合不良的护理体会。护理要点包括患者伤口的针对性护理、疼痛护理、心理护理、睡眠护理、饮食护理、术后功能锻炼、血糖监测、个性化健康指导等。经过针对性的治疗和护理，患者恢复可，予以出院后转伤口护理门诊换药治疗，至伤口愈合。【关键字】糖尿病足、截趾、伤口愈合不良、疼痛糖尿病足是指糖尿病患者因糖尿病所致的下肢远端神经病变或不同程度的血管病变导致的足部溃疡或深层组织破坏，伴有或不伴有感染[1]。当糖尿病患者未出现足溃疡但存在周围神经病变，不管是否存在足畸形或周围动脉病变或足部溃疡史或截肢（趾）史者，均为高危糖尿病足。糖尿病足是糖尿病病人致残、致死的主要原因[2]，糖尿病足感染（DiabeticFootInfection,DFI）则是糖尿病足患者住院和截肢的最常见原因。一项前瞻性研究显示，发生糖尿病足溃疡感染1年后，只有46%的患者愈合，15%的患者会死亡，17%的患者需要截肢[3]。对于坏死肢体感染危及生命、血供无法重建、创面难以愈合、因疼痛难以忍受、难以坚持长期非手术治疗者，可以进行截肢手术治疗。有效的护理是促进糖尿病足恢复的关键。本文介绍1例因下肢动脉硬化闭塞症糖尿病足截趾患者术后伤口感染愈合不良的护理体会，现报告如下。1病例介绍患者女性，79岁。于入院前3周起右足疼痛，不随体位变动改变，3周以来逐渐加重，伴右下肢活动障碍，查CT血管造影，提示右下肢动脉硬化闭塞。为进一步治疗，以“右下肢动脉硬化闭塞症，糖尿病足”诊断，于2020年2月25日收治入院。患者伴有高血压、糖尿病，平时自服拜糖平、瑞格列治疗，自行皮下注射长效胰岛素早6u晚18u；有肺癌病史，目前靶向治疗中。曾在2018年因左下肢ASO在外院行气囊介入手术治疗。入院后，完善各项术前准备，于2月26日，在局麻下行“股动脉球囊血管成形术，股动脉支架置入术，胫动脉球囊血管成形术，腹主动脉造影，下肢造影术”。术后3天，患者均在夜间有主诉疼痛，对症处理后缓解。术后进行抗炎消肿，对症治疗，规律换药后，于3月2日，在神经阻滞麻醉下行“伤口、感染的切除性清创术+经足截断术+创面封闭负压引流术（VSD）+趾截断术”。术中见右足4、5趾跖骨内骨髓炎，跖间及周围大量坏死组织及脓液，脓腔蔓延至足底间隙，充分打开创面，清除脓液及坏死组织，截除4、5趾及趾骨。患者入院时疼痛评分为7分，换药时疼痛评分最高达10分，需对症处理后，才能进行换药操作，出院时疼痛评分为4；住院时体温最高38.6℃。术后查血常规，白细胞计数12.02*109/L；嗜中性粒细胞百分比72.9%。术后监测血糖，进行规律换药，去除VSD后继续换药。患者生命体征平稳，伤口无渗血、右小腿皮温好，动脉搏动可及，末梢血循环改善，于3月21日出院。出院时伤口为10厘米*4厘米*2厘米，创面100%黄，渗液量大，周边有红肿（图一）转至伤口门诊换药治疗。图一出院时在伤口门诊换药期间，患者感染未控制，右足再次出现疼痛，伴红肿，伴发热，最高体温至37.8℃，为进一步治疗，于4月19日以“右足红肿伴疼痛3周”再次收治入院。完善各项术前准备，分别于4月21日和4月29日在神经阻滞麻醉下行“经足截断术+清创术+创面封闭式负压引流术（VSD）”。第一次切除剩余部分趾骨，清除脓苔及坏死组织；第二次手术切除外露趾骨，局部感染组织清创修复。术后继续规律换药，监测血糖和生命体征变化。患者右股动脉、腘动脉、足背动脉搏动良好，术后恢复良好，于5月12日出院。出院后至伤口门诊进一步换药，目前伤口愈合良好。2护理2.1伤口护理针对创面的变化根据伤口处理原则有效管理患者的创面：在患者伤口床有黄色组织时采用自溶加利器清创清除黄色的坏死组织，敷料选择清创胶+亲水性纤维银+无边泡沫敷料进行管理。换药间隔为一周两次，期间由于伤口周边因过多的渗液浸啧周围皮肤，曾有二周改为隔天换药。当感染控制，黄色组织减少，红色组织增多时改为藻酸盐+泡沫敷料；当肉芽组织接近皮肤后改为创面拉合配合安儿碘纱布湿敷及棉垫加压包扎，换药间隔仍为每周两次。Edwards等提到，疼痛是伤口愈合的一项显著预测指标[4]。患者在89天内共接受了22次治疗。在开始的一个半月里每次伤口护理治疗之前，患者服用了止痛药，利器清创时使用了利多卡因胶浆在创面湿敷后再行操作，以减轻治疗过程中的疼痛并防止疼痛开始发作。每次治疗时，先使湿纱布将伤口周边清洁干净，范围超过敷料的最外层，然后用安儿碘棉球消毒伤口周围，伤口上使用0.9%生理盐水清洁冲洗患者的伤口，以帮助清除伤口床上的碎屑并软化坏死。换药时均采用上述方法对伤口和伤口周边皮肤进行清洁，在降低细菌数量的同时，减轻消毒剂对伤口的细胞毒性作用[5]，并减少伤口刺激引发的疼痛。冲洗后，在22个治疗疗程中采用自溶联合利器清创术。联合清创的方法目的是去除坏死组织，激活细胞活性[6]，加速伤口床的准备。在清创过程中，有14次是采用镊子加尖头刀片进行的，以去除伤口床上的黄色坏死组织。清创是在温和状态下进行，曾有2次发生出血明显，采用纱布加压直至止血。在使用手术刀时将刀片略微倾斜，以使其仅去除过度肉芽组织的顶层，而不会切入伤口床深处。当创面肉芽组织接近皮肤后，改为创面拉合配合安尔碘纱布湿敷及棉垫外加绷带加压包扎。绷带可提供压力以帮助伤口愈合并减少下肢浮肿，同时可以帮助保护伤口，保持敷料不移位并为可行的皮肤移植物区域提供稳定性[7]。在第61天时伤口护理治疗后观察到，患者的伤口总表面积缩小了近一半，创面红色组织多于黄色组织，肉芽填平创面。创面的原始尺寸为4厘米宽×6厘米长（图二）恢复到目前的2厘米宽×4.5厘米长。在67天时创面已缩小到1厘米宽×2.5厘米长，此时换药间隔改为5天一次。由于骨组织外露，注意保湿，避免骨膜损伤，教会家属自行观察敷料渗液情况，有异常及时复诊，直至伤口完全愈合。（图三）图二第61天图三痊愈2.2.心理护理患者因糖尿病足感染经历了两次入院和多次手术，每次换药给患者带来强烈的恐惧感，对伤口愈合失去信心。不良的情绪一方面会延迟伤口的愈合，另一方面情绪本身更会影响患者生活，降低生活质量[8]。专科护士应及时掌握患者心理动态，并做好评估。根据患者的现状给予心理疏导，每次换药都及时和患者及家属沟通，告诉患者伤口愈合所要经历的过程，用创面的变化增加患者的信心，并让家属和患者共同参与伤口的管理。随着接触时间的增加，患者和家属对伤口专科护士的依从性和信任度增加，对伤口的康复的信心也不断增强，尤其是在后期的三周中家属能主动参与伤口管理，自发的接触伤口的换药，从不敢碰触患者伤口到自行可以进行敷料的更换，减少了来院的次数。2.3疼痛护理传统观点认为，糖尿病足病人因为足部感觉迟钝而无疼痛症状，但目前多项研究已证实糖尿病足病人存在疼痛经历[9]。疼痛主要表现为烧灼感、电击痛或者刺痛等症状，患者往往难以忍受。患者疼痛多无规律，有文献报道患者在血糖波动、深部组织损伤、感染、伤口护理和更换敷料时也可能引起糖尿病足患者疼痛[10]。针对此情况在换药前让患者口服少量止痛药物；利器清创时先用利多卡因湿敷10分钟后再行清创；清创时让患者视线不目视创面；选用新型敷料。此外还通过解压疗法、体位护理及药物治疗的综合干预减轻患者疼痛。2.3.1解压疗法疼痛加剧时，指导患者缓慢呼吸、闭目养神，缓慢吸气后停顿数秒再慢慢呼出，能安定身心，松弛肌肉[11]。也可以鼓励患者参加感兴趣的活动，分散对疼痛的注意力，以便于减轻疼痛。2.3.2体位护理患侧肢体抬高20～30。，能有效减轻患侧局部肿胀痛、利于静脉血液回流。由于患者术后伤口感染未得到有效控制，存在明显的红肿热痛，出院后在家中翻身时家属的护理不恰当，引起患者肢体肿胀和疼痛加剧，除指导家属正确的翻身方法外，还现场指导患者脚需抬高的角度和方法，以及指导患者用手指轻敲术后肢体残端，以逐渐消除幻肢痛[12]。2.3.3药物治疗护理护士应及时听取患者主诉，对其疼痛进行评分，并及时告知医生。遵医嘱合理给药，向患者做好用药前的解释工作，并指导患者正确的用药发放。根据止痛药的特性和药物半衰期的时间，观察用药后效果和不良反应，及时关注用药后的患者病情变化，进行用药后的疼痛评估，并及时记录用药时间和用药后反应和效果。通过上述措施实施，患者疼痛感明显好转，随着伤口的逐渐好转，后期换药能完全脱离止痛药物的使用。2.4睡眠护理患者疼痛多发生于夜间，在很大程度上影响其睡眠质量，导致患者入睡困难。针对睡眠护理，护士首先对患者进行睡眠评估，观察患者每次夜间疼痛发生的时间，评估其疼痛程度，及时向医生汇报，遵医嘱合理使用止痛药，必要时可以使用思诺思等药物，协助患者入睡。同时护士需做好患者的心理护理，消除因夜间的惯性疼痛导致睡眠障碍而产生的焦虑紧张情绪。2.5饮食护理饮食控制对糖尿病足患者尤为关键，正确合理的饮食是控制血糖的基础。同时患者伴有高血压、肺癌，对于蛋白质、脂肪、碳水化合物等方面需要严格控制，根据患者的饮食习惯合理分配，做到平衡膳食。对因疼痛引起的胃口欠佳等情况，护士因及时与患者和家属沟通，做好患者宣教，积极鼓励患者。同时，预防低血糖的发生[13]。2.6功能锻炼鼓励患者术后早期床上健侧肢体锻炼。术后24小时后，可在床上进行残肢的抬腿运动，并鼓励患者作臀大肌和股四头肌的最大力收缩锻炼，并练习残肢的后伸、屈曲、内收等训练。固定路径步行是减轻跛行的最有效方式，护士应对患者做好指导。每周3～5次，每次行走锻炼应持续60分钟，需持续锻炼3个月，有条件者可坚持6个月。起始时先进行5分钟的热身活动，可进行屈伸腿、走路等。首次进行行走锻炼步速可以为1.6km/h，约每分钟26.5米。整个运动期间重复运动-休息-运动的模式，最初需完成50分钟的间断行走，期望最终能达到50分钟的持续行走。最后5分钟做整理活动，可以嘱患者慢慢放松，放慢脚步直至停止。整个锻炼期间，护士需对患者进行监督和登记，记录好患者的血压和心率等。2.7血糖监测任何糖尿病伤口的愈合，都建立在良好的血糖的控制的基础上，护士应对患者和家属做好用药指导，告知正确的胰岛素注射方法，定时监测血糖变化，控制好血糖。2.8健康指导健康教育是糖尿病管理的重要手段，应了解患者对糖尿病足的认知程度，并有针对性的进行足部预防的健康教育[14]。指导患者和家属对足部护理引起重视，加强足部的监护，培养良好的足部卫生习惯。经常修剪指甲，注意指甲应修剪平，不能剪的太短和修剪指甲角度，以免发生甲沟炎造成继发感染。同时指导患者和家属进行足部按摩改善下肢循环。待伤口愈合后，指导患者进行辅具穿戴，讲解在居家环境中穿戴辅具的重要性[15]。3.讨论糖尿病足给患者的生理和心理均带来巨大的不良影响，出现了伤口感染愈合不良的情况后，更容易产生负性的情绪，导致恶性循环。如何对患者进行有效的糖尿病足护理，从生理上积极促进创面的恢复，从心理上减轻患者因伤口感染愈合不良引起的负性情绪，从而加速康复，全方位提升患者生活质量需要医、护、患三方共同合作完成。3.1定期检查2015年美国糖尿病学会推荐的足部管理要点是[16]：每年对糖尿病患者进行全面的足部检查，进行个案管理，便于及早发现溃疡和截肢的危险因素。对足部感觉缺失、足部畸形、足部溃疡的患者，足部检查内容包括观察足部皮肤色温、足背动脉搏动情况。3.2自我监测糖尿病足形成的根本原因是糖尿病患者的糖代谢紊乱，进而引起糖尿病患者的血液理化性质的改变，造成血管、神经损伤，因此预防糖尿病足应从早期就引起重视[17]。糖尿病患者在日常生活中，需要保持良好健康的卫生习惯，以减少诱发糖尿病足的危险因素。比如穿大小合适的鞋子、宽松舒适的棉袜；不用过烫的水泡脚；冬天注意脚步保暖，防止脚部冻伤；对于足部皮肤出现皮疹等情况，需及时就诊对症处理。3.3多学科综合干预3.3.1中医辅助治疗护理中华中医药学会外科分会发布关于糖尿病足溃疡中医循证临床实践指南中将糖尿病足分为四型[18]：湿热毒盛证、血脉瘀阻证、热毒伤阴证、气血两虚证。中医学认为糖尿病足患者的发病机制为身体阳虚导致血运不畅、脉络瘀阻，主要为阳虚血瘀发病，阳气难以通达四末，从而造成筋脉与肌肉无法得到温煦[19]。在西医治疗的同时，运用中医手段辅助治疗，可以延缓糖尿病足病情进展。以中医按摩技术，对糖尿病足患者的足部穴位进行推拿按摩或辅以针灸同步进行；还可运用中药足浴；中药敷贴等[20;21]。3.3.2建立以护士为主导的多学科护理团队建立以糖尿病专科护士为主导的多学科护理团队，对跨专业协作的护理团队进行以循证实践为主的专业规范化的培训[22]，并构建糖尿病足的健康教育项目的质量评价指标体系。多学科护理团队对糖尿病足患者进行规范、持续性的健康教育，改善、提高患者自我管理能力。3.3.3完善“医院-社区”联动运用“医院-社区”联动方式，对基层护理人员通过讲座、视频、示教、实训、工作坊等进行专业化、系统化培训[23]，形成一支社区糖尿病专科护士队伍，有效防止糖尿病足的发生发展。及时为糖尿病患者提供专业化的足部筛查、评定等，并能根据评估内容，针对性为患者提供健康教育及必要时的双向转诊。4.小结糖尿病足是糖尿病最严重的并发症之一。糖尿病患者血液黏度大，一旦足部出现伤口，容易发生感染，且不易愈合，严重者甚至可威胁生命。针对于伤口感染愈合不良、疼痛感明显，且合并症复杂的糖尿病足患者，应对患者进行针对性伤口护理、疼痛护理、心理护理、睡眠护理、饮食护理、术后功能锻炼、血糖监测、个性化健康指导等。尤其针对伤口护理，应对伤口感染愈合不良的情况进行跟踪，根据伤口愈合的各个阶段，选择不同敷料，并根据患者耐受情况在换药的同时使用局部止痛药；在疼痛护理上，护士需认真评估，遵医嘱对症应用止痛药，同时向患者做好用药指导。同时，应充分考虑糖尿病足及其治疗对患者其他疾病的影响，做好心理评估，鼓励患者保持积极乐观的情绪，配合治疗。综上，经过针对性的治疗和护理，患者恢复可，本例护理经验可为糖尿病足伤口感染愈合不良患者的护理提供一定参考。致谢本文在选题、研究、撰写到完成的过程中，始终得到指导老师吴傅蕾老师的悉心指导，为我提出许多宝贵的意见和建议。吴老师的严谨求学的治学态度、诲人不倦的敬业精神、以及渊博的学识让我在这次的论文写作中受益匪浅。在此，我谨向我的导师致以深深地敬意和感谢！同时在本论文的撰写过程中，得到了单位同事和前辈的鼓励、支持与帮助。在此我也衷心的向所有关心过我的人表示感谢！参考文献[1]谷涌泉.中国糖尿病足诊治指南[J].中国临床医生杂志,2020,48(01):19-27.[2]张嘉鹏,陈佩仪,赵子煜.超声清创对糖尿病足治疗效果的Meta分析[J].循证护理,2018,4(05):389-393.[3]A.LipskyB,SennevilleÉ,G.AbbasZ,etal.国际糖尿病足工作组:糖尿病足感染诊断与治疗指南——《国际糖尿病足工作组：糖尿病足防治国际指南（2019）》的一部分[J].感染、炎症、修复,2019,20(04):207-229.[4]PhdHE,PhdMC,MnKF,etal.Improvedhealingratesforchronicvenouslegulcers:Pilotstudyresultsfromarandomizedcontrolledtrialofacommunitynursingintervention[J].InternationalJournalofNursingPractice,2005,11(4).[5]蒋琪霞,胡素琴,彭青,etal.治愈蚊虫咬伤诱发坏疽性脓皮病患者溃疡伤口的分析[J].医学研究生学报,2009,22(08):851-854.[6]仇铁英,黄金.“TIME”原则在伤口床准备中的应用研究现状[J].中华护理杂志,2013,48(09):855-858.[7]StevensNM,ShultzT,MiznerRL,etal.TreatmentinanOutpatientSettingforaPatientWithanInfected,SurgicalWoundWithHypergranulationTissue[J].TheInternationalJournalofLowerExtremityWounds,2009,8(1).[8]郝春英.糖尿病足的临床护理和疼痛护理干预[J].双足与保健,2017,26(24):95-96.[9]王丽,曹笑柏,贾明华,etal.神经性糖尿病足疼痛患者健康相关生活质量的研究进展[J].护理学杂志,2016,31(15):110-113.[10]YWK,GSR.Theimprovementofwound-associatedpainandhealingtrajectorywithacomprehensivefootandlegulcercaremodel[J].Journalofwound,ostomy,andcontinencenursing:officialpublicationofTheWound,OstomyandContinenceNursesSociety,2009,36(2).[11]郭燕青,陈四萍,何丽娟,etal.基于VAS评分改进的护理模式对糖尿病足患者的影响[J].医学信息,2018,31(16):172-174.[12]