56例不良护理事件

护理不良事件定义、主要现象及等级分类定义护理不良事件是指由于护理不周到、细致造成患者住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，甚至在院护理期间死亡等不该发生的、无法预料的、非可控的突发事件。主要现象护理不良主要现象主要有如下几个方面：1、病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸、窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外；2、诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件；3、严重药物不良反应或输血不良反应；4、因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害；5、因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害；6、严重院内感染；7、门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。损伤等级按护理不良事件给患者造成伤害程度，将护理不良事件分为以下几个等级：无：没有造成任何伤害；轻度：出现轻度损伤，需额外监护或者观察；中度：增加治疗方案或手段，诊疗费用上升；严重：造成持久性伤害；死亡：导致患者死亡。56起护理不良事件现象分类、损伤等级、责任区分2.1现象分类2019年1月至12月，我院入住病人共7538例，其中男性3687例，女性3851例，有记录的护理不良事件共56起，发生率0.074%，按发生现象分类，见表1：表156起护理不良事件的现象分类现象类型护理不良事件的次数构成比（％）跌倒412.5压疮35.4走失27.1并发症610.7用药错误1832.1药液外渗1221.4输血不良反应23.6执行医嘱错误916.1合计56100

2.2损伤等级分布对2019年全年发生的56起护理不良事件，按损伤等级分类，见表2：表2156起护理不良事件的分级分级发生的次数构成比（％）无3460.7轻度1119.6中度814.3严重35.4死亡00合计56100

2.3责任区分对2019年全年发生的56起护理不良事件按直接责任护士工作年限、现有职称、发生时段三种情况进行分类汇总，情况分别见表如下：2.3.1直接责任护士工作年限分布表356例护理不良事件直接责任护士工作年限分布工作年限例数构成比（％）1～33562.54～51119.66～10610.711～2035.3>20直接责任护士职称分布表456例护理不良事件直接责任护士职称分布职称例数构成比（%）初级护士3460.7初级护师1323.2中级主管护师712.5副主任护师23.6主任护师00

3.3.3责任发生时段分布表5 56例护理不良事件责任发生时段分布班次例数构成比（％）白班2646.4中午58.9中班916.1夜班1628.6

护理不良事件原因分析3.1从严格落实护理制度来分析，在存如下几个方面的问题3.1.1查对制度不严数据表1说明，56起护理不良事件中，用药错误导致发生的护理不良事件有18起，占比最大，为32.1%。发生用药错误的主要原因是核对不认真细致，表现主要有：查包装不查药名、查字头不查字尾、查床号不查姓名、查剂量不查浓度、查批号不查日期、查用量不查用法、仅单人查没有双人复查，等等。3.1.2不严格执行医嘱数据表1说明，56起护理不良事件中，因执行医嘱错误导致发生的护理不良事件有9起，占比16.1%。没有严格执行医嘱的现象主要有：错抄医嘱、漏抄医嘱；遗忘医嘱或记错口头医嘱；没按医嘱及时调整用药剂量或用药时间；多用、少用、漏用、甚至错用他人药；凭经验擅自给病人用药；漏做过敏试验或做过敏试验中观察不及时导致重做。3.1.3违反操作规程数据表1说明，56起护理不良事件中，可归属于违反操作规程的护理不良事件有：压疮3起和药液外渗12起，共15起，占比26.8%。违反护理操作规程主要表现有：对病人没有进行分级护理；观察病情不仔细，护理措施不及时不到位；对卧床病人没严格分时翻身，造成压疮；手术查对制度落实不严，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带，造成挤压综合症；静脉注射药液外渗，引起局部组织坏死；漏做备皮，影响检查或手术；仪器操作不当，造成胃、肠、膀胱等器官穿孔；热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤；仪器照射功率过大或时间过长，造成身体损伤等。3.1.4巡房不认真不及时数据表1说明，56起护理不良事件中，可归属于巡视病房不及时导致出现的护理不良事件有：走失2起、输血不良反应2起、跌倒4起，共8起，占比14.3%。巡视病房是护理过程中发现问题和及时解决问题的有效手段，巡房不认真以及不按要求巡房是许多护理隐患发展为不良事件的主要原因，这与管理是否正规、要求是否严格、护士责任心强不强，职业操守好不好密切相关。巡房不认真不及时的现象主要出现时段有：交班之前、夜班期时、人手缺少时、作忙繁忙时、节假日等。这些时段极容易发生走过场式巡房、减少巡视次数、甚至不巡房的现象。3.1.5标准不高要求不严数据表1中56起不良护理事件虽没有哪一件直接归因到护士长身上，但大多数项与护士长对本科护士要求不严格、标准不高有关。护士长要求不严、监管不够的现象主要表现在：对重点环节、重点时段、重点病人等同普通病人，没分时、分级重点监管；对白班护理繁忙高峰时、夜班凌晨4~5点时、交接班时、节假日等时段没分别要求、重点关注；对新护士、专业素质差些的护士、做事马虎不认真的护士、有心理情绪且心理失态状况下工作的护士等情况掌握不透、关心不够、叮嘱不细等。平常工作中要求标准只限于：凡事只求过得去就行，不出大事就好。3.1.6护士站管理混乱护士站药品管理混乱也是导致发错药的因素之一，主要原因是护士站狭小空间有限；存放药品设施不合理；杂物多且零乱，清理不及时；药品收、存、发、剩、返等管理环节混乱，现象主要有：当天用药与过去天用药混放；内用药与外用药混放；注射药与口服药混放；毒麻药与一般药品混放；待用药与耗材混放；药品瓶签与内装药品不符；需冷藏药品未放冰箱保存等。3.1.7夜班护理相对簿弱数据表5说明，护理不良事件主要发生在白班（占比为：46.4%）与夜班（占比为：28.6%)两个时段。白班期间护理任务重，是因为绝大多数护理工作需在白班时间内完成，工作量大，差错事件就会多，白班是护理不良事件的主要发生时段。但夜班期间护理工作量相对少，护理不良事件发生率却不低。原因主要有：夜班值班护士少；资历老、经验丰富的护士排夜班少；夜班期间巡房少或巡房马虎；夜班期间脱岗睡觉；夜班期间没人检查等。

3.2从护士队伍个人素质来分析，存在如下几个方面的问题

3.2.1护龄短、职称低的护士存在专业理论不扎实、工作经验少的现象从表3和表4可以看出，护龄在5年以下的护士发生不良护理事件占比82.1%，初级职称护士发生不良护理事件占比83.9%。这表明护龄短、职称低的护士专业理论、实操经验、知识积累、紧张或复杂情况应对等方面还做得不够，有待加强和提高。3.2.2护龄长、职称高的护士中存在工作标准不高、责任心不强的现象从表3和表4可以看出，在护龄5年以上、职称为中（高）级护士中发生不良护理事件有9起，占比16.1%。这表明护理不良事件不仅在护龄短、职称低的护士身上发生，在护龄时间长职称高的护士中，只要平时工作标准不高，责任心不强，工作马虎，也会发生护理不良事件。3.2.3护理工作标准高、投诉多、压力大，易给护士带来消极倦怠心理护理工作平凡、琐碎、专业，要求护士具有：扎实的理论、丰富的经验、娴熟的技术、不断学习的干劲、保姆的心态、能为患者提供专业细致、温暖贴心的服务。在标准要求高、工作紧张繁琐、服务投诉多、薪资报酬低等现实面前，极易导致护士精神压力大、工作倦怠、思想不集中、缺乏热情、待人冷漠、与人交流少等消极心理现象，这是发生护理不良事件的根源。3.3从患者身上来分析，存在以下几个方面的问题3.3.1不同的患者对待疾病尤其绝症态度不同人吃五谷杂粮，生老病死是自然生理现象，任何人避免不了。现阶段医学虽然发达，未知领域仍有许多，尚不能解决人类所有疾病，许多疾病直接威胁人的生命，一旦确诊就意味着生命即将结束。对此，有的患者能正确对待，积极配合医疗，争取好的发展；有的患者却消极悲观、乃至绝望，怨天恨世、自暴自弃、放弃治疗、甚至在治疗过程中做出自伤、自杀的行为，导致难以预料的护理不良事件出现。3.3.2不同的患者对护理服务的质量要求不同医院对所有患者能提供的医护服务是同质的，但不同的患者消费能力不同，消费能力强的患者对医护质量有更高的要求，有的患者对诊断治疗抱有过于理想和完美的希望，认为只要出钱，医院就要帮助解决病患，消除疾病，保障健康；有的患者对医护服务提出过高要求，如环境要美好、设施要精良、饭菜要可口、服务要贴心等，如要求不能满足，就不配合医护，甚至故意搞出事情来。3.3.3不同的患者对护理中差错接受程度不同护理过程中差错要尽量避免，但总会出现。文明程度高些的患者，面对护理差错能谅解并默默接受；文明程度低些的患者，面对护理差错给予按抚、治疗、补偿即可；个别患者面对护理差错就不依不饶，大吵大闹，要解释、要道谦、要赔偿，得不到满足就带人到医院闹事，有法律意识的上诉至法院，法盲的伤医、甚至杀医。

减少护理不良事件建议和措施4.1提高工作标准，严格执行各项查对制度和护理流程在我国，各级医院对护理流程都有非常完善的规章制度，护士上岗前也要经过专业院校严格培训，并取得职业资格证才能正式到岗工作，各医院、科室对护理管理、护理流程都有一套严密的管理规范。但护理不良事件还时有发生，这主要原因还是工作标准不高，制度执行不严所致。为减少乃至杜绝护理不良事件发生，在提高工作标准，严格执行护理流程制度方面应在以下几点上下功夫：4.1.1严格实行查对制度和操作规范，防止制度失灵、规范失效严格实行查对制度，认真执行查对流程这一基本要求要在全院各级、各科室、各岗位均严格实行起来，不能这个科室严哪个科室松，这个岗位严哪个岗位松。医院的人员、药品、物料的流动是环环相扣的，上一环级出现错误必然导致下一环错误，只有实行全科室、全流程、全环节、全岗位均严格实行查对制度，认真执行查对流程，才能逐级发现错误，逐级减少错误，最终实现零错误。在操作查对制度上：要严格执行“三查八对”，把好药品清点、使用、发放环节，确保药品使用准确无误，并防止变质、过期、标签不清等药品被使用到患者身上。在手术查对制度上：要对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、麻醉方案、手术器材、敷料耗材、术前术后用药、患者禁忌等均清楚无误，并核对记录保存。在输血前查对制度上：要实行验血时“双查双签”；发血时查对患者床号、姓名、血型、血量、血袋号、采血日期、血液质量；输血前要查对一遍，输血后要再次核查，并保留血袋以备送检。其他科室，如药剂科、放射科、超声科度、病理科、理疗针炙科、供应室等也要严格实行各科室的查对制度、确保错误不出科室，不进入下一流程。为方便核查，对所有住院患者要实行身份识别制度上，配戴“腕带”识别标示，并随时检查配戴情况，如有损坏或丢失要及时更换或补发，方便医护人员在用药前、操作前、输血前等诊疗活动中辨识。4.1.2严格执行医嘱制度，分清医护责任，维护医护关系，防止产生纠纷在医嘱查对制度上要注意医嘱记录全面、清晰、无误并有医护双方签名；各班医嘱实行双人查对，每班必查；执行口头医嘱要复诵，事后补全；不明医嘱要及时问清查明，禁止凭经验用药、擅自用药；定期核对整理科室医嘱，并由护士长签名保存；利用护理不良事件记录，追查医嘱情况，实行医护同责，分清责任，防止产生纠纷，维护医护关系。4.1.3严格执行护理不良事件报告、记录、分析、反省、处理制度，防止漏报、少报、大事化小式报、甚至隐瞒不报情况发生护理不良事件报告制度是记录护理工作中出现差错的真实情况笔录，是分析查找出错原因，反省工作中纰漏，改进工作，防止类似问题再度出现的重要手段和措施，重点不是处罚。工作中要将护理不良事件能真实地反映在记录中，漏报、少报、大事化小式报、甚至隐瞒不报事情发生，只方便了某些人，但不利于护理工作中发现错误、分析错误产生原因、制定改进提高措施，进而整体提高科室护理水平。在处理护理不良事件中要按制度处理、做到公平、公开、公正，起到教育人警示人的作用，防止利用护理不良事件记录打击报复、过度过限处罚，造成适得其反的后果。4.2加强岗位培训，努力提高整体护士专业技能和服务水平4.2.1对新进的护士要进行岗前培训对新进的护士，在上岗前要进行专业技能、职业素养、规章制度、操作规范、思想道德、维权常识等方面的培训，使她们对临床护理职业有一个全面了解，做好个人职业规划，为安心上岗做好思想准备。4.2.2对上岗护士要进行轮岗锻炼对刚上岗的护士，要进行院内各科室轮岗锻炼，让她们熟悉各科室工作特点，掌握各科室规章制度，进而了解全院工作整体流程，便于之后在各科室间流转或工作对接。4.2.3对工作时间长、职称高的护士也要有培训计划，防止出现知识老化现象对工作时间长、职称高的护士，也要有计划地安排她们本院培训、脱岗学习、外院锻炼、高校进修等，便于她们掌握最先进的护理知识，回来后对科室其他护士进行传帮带，以保持科室护理技术的先进性，防止科室护理技术、护理理念、先进仪器使用等新知识更新缓慢，落后时代要求。4.3合理分组，精心排班，防止班组力量不均、班次岗位固化现象4.3.1在分组上要强弱搭配，防止擅自组合在护理班组人员分配上，要注意年龄上老少搭配、技术上强弱搭配、性格上多样互补，实现以老带新，以强补弱，整体提高的目标，禁止护士之间擅自组班，分化团结，产生纠纷，带来隐患。4.3.2在排班上要精心合理，防止班次岗位固化在班组工作岗位安排上，要注意岗位设置合理，班组之间进行定期轮值，防止岗位工作人员长期固定，导致知识老化、工作懈怠；在班次轮换安排上，要注意公平，防止出现挑班或逃班现象；在护理技术力量班次分配上，也要白班夜班、中班晚班以及节假日均要兼顾，防止出现护理力量簿弱时段；同时，也要兼顾例外，对年龄大、身体差的护士要特殊关照，体现人情关怀。4.4加强护士站建设和管理，提高护士工作的准确性、高效性4.4.1护士站各类设施要合理、齐全、完好护士站是科室护士工作的主要场所，是护患交流、手续结转的重要站点。站内各项设施的设计、摆放要合理；各类仪器设备要有专门存储保管间，药品、器械、耗材、敷料等要有固定存储位置；办公用电脑、打印机、复印机等要齐全、完好、够用；电话、宽带、WIFI、饮水机、微波炉等生活设施要功能正常，保证能正常使用。4.4.2护士站日常管理要规范、整洁、有序护士站的管理要有总负责人即护士长，各班次要设管理责任人，做到站内设施、设备、仪器、器械、药品、耗材、敷料、以及患者用床、床垫、床单、被套、被子、病号服等均要有台账，进出登记、维修记录、交接班有清点登记并签名确认。对注射药与口服药、内用药与外用药要分开放置；药品瓶签与内装药品要相符，长储药品要定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整，确保无过期；毒剧麻药要专柜上锁，专用账册，严格交接班清点，做到帐物卡三相符；对急救药品、急救设备要定时检查，确保证功能良好、数量齐全，确保抢救时能正常使用；定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗措施。4.5加强对护士的心理关怀，营造团结友善、合作向上的工作氛围护士被誉称为“白衣天使”，在患者治疗和康复中担负着重要角色，是患者生存质量和生命延续的保护神，“三分医疗七分护理”说明了护士作用的重要性。但护士也是人，且女性居多，青中年为主力，她们也面临生活中的种种压力，承受着生活中的多种磨难。因此，要加强对护士群体的心理关怀，掌握她们的心理动态，了解她们的需求，化解她们的困惑，排解她们的困难。在日常工作中要做到工友有关心、班组有温暖、组织有依靠、工会有力量；在医护团队建设上要有年、季、月活动计划，定期举办文体娱乐活动、分批组织旅游、节假日有慰问、高温寒冬有补助，通过多种形式的活动调节她们的紧张情绪，缓解她们的工作压力，从而体现领导和组织的温暖，营造团结友善、合作向上的工作氛围。4.6加强医护与患者的沟通交流，构建良好医患关系近几年来，“医闹”、“伤（杀）医”时有见诸报端，反映了当前医串关系紧张的现实，但这也只是特例，不能代表绝大多数，随着国家对“医闹”入刑的整治，医院的生存环境、医护人员的人身安全保障也大为改观。院方在医护人员中要普通医患方面的法律知识，学习医疗事故处理条例，掌握医患双方各自权利与义务，方便医护人员面对纠纷时有据可依，有法可循。在改善医患关系中，护士担负着重要角色，起着不可替代的关键作用。在护理过程中，要做到热情