医学：诊断学笔记症状学

骚鼠的诊断学笔记—症状学发热体温生理学正常体温波动范围＜1℃。腋窝36~37C舌下36.3~37.2C直肠36.5~37.7C体温生理变化①在24小时内下午体温较早晨稍高②剧烈运动、劳动、进餐后略升高，波动范围不超过1°C。③妇女月经前及妊娠期体温略高于正常④高温环境下体温可稍升高⑤老年人体温略偏低发热病理生理学定义机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热。需要与非致热源发热引起的过热相区分。致热源性发热机制外源性致热源（微生物病原体、炎症渗出物、无菌坏死物、抗原抗体复合物）→通过激活白细胞→内源性致热源（白细胞致热源：白介素1，6、肿瘤坏死因子、干扰素）→通过血脑屏障→体温调节中枢（体温调定点上升）→发热病因感染性发热病毒、细菌、支原体、衣原体、真菌感染非感染性发热血液病：白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病结缔组织疾病：SLE、RA、皮肌炎、硬皮病、结节性多动脉炎变态反应性疾病：风湿热、药物热、血清病、溶血反应内分泌代谢疾病：甲亢、甲状腺炎、痛风、重度脱水颅内疾病：脑出血、脑震荡、脑挫伤等,为中枢性发热血栓及栓塞疾病：心肌梗死、肺梗死脾梗死、肢体坏死皮肤疾病：广泛性皮炎、鱼鳞癣恶性肿瘤物理及化学性损害：中暑、大手术后、内出血、骨折、大面积烧伤自主神经功能紊乱：体温调节失常，产热大于散热，导致体温升高临床表现发热的分度（以口腔温度为准，正常值36.3-37.2℃）低热：37.3-38℃；中等度热：38.1-39℃；高热：39.1-41℃；超高热：41℃以上临床过程及特点热型及临床意义定义发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称为热型。稽留热①体温恒定地维持在39～40℃以上的高水平，达数天或数周。②24小时内体温波动范围不超过1度。③常见于大叶性肺炎，斑疹伤寒及伤寒高热期。弛张热①又称败血症热型，体温常在39℃以上，②波动幅度大，24小时内波动范围超过2℃。③常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。间歇热①体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；②无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现③见于疟疾、急性肾盂肾炎等。波状热体温渐升至39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，反复多次。常见于布鲁菌病。“升降升”回归热若干天周期性高热，“升降升降”常见于回归热和霍奇金淋巴瘤。不规则热发热的体温曲线无一定规律。常见于结核病、风湿热等。1.抗生素，解热药，GC的广泛应用使热型特征不典型。2.热型与个体反应强弱有一定关系。伴随症状（常见）寒战（rigor）：见于大叶性肺炎、败血寒战症结膜充血：见于流行性出血热、斑疹伤寒单纯疱疹：口唇单纯疱疹，见于大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、流感出血倾向：皮肤粘膜出血，见于流行性出血热、败血症、急性白血病5.淋巴结肿大：见于传染性单核细胞增多症、淋巴结结核、淋巴瘤…6.肝脾肿大：见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、白血病、淋巴瘤、结缔组织病…7.关节肿瘤：见于风湿热、结缔组织病、败血症…8.皮疹：见于麻疹、猩红热、水痘、斑疹伤寒…9.昏迷：先发热后昏迷者见于乙脑、流脑、中毒性菌痢…先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类中毒、一氧化碳中毒…呼吸困难定义呼吸困难是主观感觉和客观征象的综合表现，患者主观上感觉吸气不足、呼吸费力，客观上表现为呼吸频率、节律和深度的改变。严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸，甚至发绀。呼吸困难是呼吸衰竭的主要临床症状之一。病因呼吸系统疾病：气道阻塞，肺部疾病，胸壁、胸廓、胸膜腔疾病，神经肌肉疾病，膈运动障碍循环系统疾病：心衰、心包压塞、肺栓塞、原发性肺动脉高压【各种心脏病出现严重心功能不全（心力衰竭、肺淤血时）→肺通气不全，肺弥散、气体交换差→缺氧。】中毒：DKA（糖尿病酮症酸中毒）、吗啡中毒、有机磷中毒、氰化物中毒，亚硝酸盐中毒、急性CO中毒神经精神疾病：脑出血、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎、焦虑症、癔病血液病：重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症发生机制及临床表现肺源性呼吸困难吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难（吸气与呼气）特点吸气费力，吸气延长三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷）呼气费力，呼气延长，呼气缓慢吸气和呼气期均费力，呼吸频率增加、深度变浅伴随高调吸气性哮鸣音，干咳呼气期哮鸣音呼吸音异常，病理性呼吸音病因上气道梗阻，吸气时胸廓负压下呼吸道阻塞，肺泡弹性减弱换气面积减小、换气功能障碍疾病喉部、气管、大支气管狭窄与阻塞慢支、支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿，慢性喘息性支气管炎重症肺炎、肺结核，大面积肺梗死、肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚心源性呼吸困难左心衰右心衰机制肺淤血：气体弥散功能↓肺泡张力↑：刺激感受器，反射性兴奋呼吸中枢3.肺泡弹性↓：肺泡扩张、收缩能力↓肺活量↓4.肺循环压力↑：反射性刺激呼吸中枢1.右心房与上腔V压↑，刺激压力感受器反射性兴奋呼吸中枢2.血氧含量↓,酸性产物堆积，刺激呼吸中枢3.淤血性肝大、胸水、腹水,呼吸运动受限特点①常见病因为风心病、高心病、冠心病②呈混合性呼吸困难③两肺底部或全肺出现湿哕音④应用强心剂、利尿剂等改善左心功能后呼困症状随之好转/具体症状1.活动时出现或加重，休息时减轻或缓解2.仰卧时加重，坐位时减轻（回心血量↓膈肌↑），端坐呼吸3.夜间阵发性呼吸困难，甚至心源性哮喘（伴哮鸣音、粉红色泡沫痰，奔马率）常见疾病风湿性心脏病、高血压心脏病、冠状动脉硬化性心脏病慢性肺源性心脏病中毒性呼吸困难代谢性酸中毒引起的呼困药物中毒引起的呼困化学毒物引起的呼困机理血中酸性代谢产物↑，强烈刺激颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢吗啡等中枢抑制药物抑制呼吸中枢化学毒物中毒导致机体缺氧引起的呼困举例尿毒症，糖尿病酮症酸中毒吗啡、巴比妥，有机磷中毒CO、亚硝酸盐苯胺类、氰化物中毒原因中枢兴奋中枢抑制机体缺氧特点Kussmaul呼吸（酸中毒深大呼吸）：呼吸深长而规则，常伴鼾声CheyneStokes（潮式）呼吸，Biots（间停）呼吸/神经精神性呼吸困难神经性呼吸困难精神性呼吸困难发病机制呼吸中枢受增高的颅内压、供血减少的刺激因过度通气而发生的呼吸性碱中毒所致临床表现呼吸深慢呼吸浅快伴随症状常伴有呼吸节律的改变，双吸气(抽泣样呼吸)，呼吸遏制(吸气突然停止)伴有叹息样呼吸或出现手足搐搦常见病症脑出血、脑炎、脑脓肿焦虑症、癔症血源性呼吸困难呼吸浅，心率快。临床常见重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症。症状1.伴哮鸣音：发作性多见于支气管哮喘、心源性哮喘等，突发重度多见于喉水肿、气管异物、大面积肺栓塞、自发性气胸2.伴发热：感染性疾病（肺炎、肺脓肿、结核、心包炎、胸膜炎等）3.伴胸痛：大叶性肺炎、胸膜炎、肺栓塞、自发性气胸、急性心梗、支气管肺癌等4.伴咳嗽、咳痰：支气管、肺感染性疾病（慢支炎、慢阻肺继发感染、支扩、肺脓肿）、急性左心衰（粉红色泡沫痰）5.意识障碍：脑出血、脑膜炎、肺性脑病、尿毒症、酮症酸中毒、急性中毒、休克型肺炎（三）咳嗽咳痰定义咳嗽（cough）：是一种反射性防御动作，通过咳嗽能有效清除呼吸道内的分泌物或进入气道内的异物。咳痰（expectoration）：是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的病态现象。病因呼吸道疾病：呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常见的原因胸膜疾病：胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性气胸、胸腔穿刺心血管疾病：二狭左心衰蝎引起肺淤血、肺水肿可引起咳嗽中枢神经因素：脑炎、脑膜炎，冲动传至延髓咳嗽中枢后发生咳嗽其他因素：口服ACEI后咳嗽，胃食管反流病所致咳嗽，胃食管反流病、心理性发生机制①咳嗽（保护性反射）：刺激（耳、鼻、咽喉、支气管、胸膜等）→延髓咳嗽中枢→运动神经（喉下神经、膈神经、脊髓神经）→咽肌、膈肌、其他呼吸肌→咳嗽②咳痰（病理性反应）：呼吸道感染和肺寄生虫病；肺淤血和肺水肿。临床表现咳嗽性质干性咳嗽（咳嗽无痰或痰量甚少）见于急性咽喉炎、急性支气管炎的初期、胸膜炎、轻症肺结核等。湿性咳嗽（常伴发热、大量脓痰）见于肺炎、慢性支气管炎、慢性咽炎、支气管扩张、肺脓肿或空洞型肺结核等咳嗽的时间与规律突发性咳嗽吸入气体异物，淋巴结或肿瘤压迫夜间咳嗽左心衰，咳嗽变异性哮喘发作性咳嗽百日咳，咳嗽变异性哮喘长期慢性咳嗽慢支，支扩，肺脓肿，肺结核咳嗽的音色咳嗽声音嘶哑声带炎症或肿瘤压迫喉返神经金属音调咳嗽纵隔肿瘤、支气管癌（常伴痰中带血丝）压迫气管鸡鸣样咳嗽连续阵发性剧烈咳嗽伴有高调吸气回声，多见于百日咳，会厌，喉部疾病或气管受压咳嗽声音低微或无力严重肺气肿，声带麻痹或极度衰弱痰液性质铁锈色痰：肺炎球菌肺炎黄绿色痰：铜绿假单胞菌肺炎金黄色痰：金黄色葡萄球菌肺炎痰白黏稠，呈拉丝状：真菌肺炎大量稀薄浆液性痰：包虫病粉红色泡沫痰：左心衰竭砖红色胶冻样痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎恶臭痰：厌氧菌肺炎伴随症状发热急性呼吸道感染、肺结核等胸痛肺炎、胸膜炎、肺癌、肺栓塞等呼吸困难喉水肿、喉部肿瘤、大量胸腔积液、肺水肿等咯血支扩、肺结核、支气管肺癌、二尖瓣狭窄等大量脓痰支气管扩张、肺结核、肺囊肿合并感染哮鸣音支气管哮喘、慢支、心源性哮喘、气管与支气管异物

杵状指支扩、慢性肺脓肿、支气管肺癌等（四）胸痛定义胸痛：主要由胸部疾病所引致，但胸痛剧烈程度不一定与疾病轻重相平行。病因胸壁疾病:急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肌炎呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸、血胸、支气管炎、肺癌心血管疾病：心绞痛、心肌梗塞、主动脉夹层、急性心包炎纵膈疾病:纵隔脓肿、纵隔肿瘤.消化系统疾病:返流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌发生机制各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。放射痛(radiatingpain)（牵涉痛）除患病器官的局部疼痛外，还可见远离该器官某部体表或深部组织疼痛。胸部感觉神经纤维有：①肋间神经感觉纤维；②支配主动脉的交感神经纤维；③支配气管与支气管的迷走神经纤维；④膈神经的感觉纤维。临床表现年龄青壮年结核性胸膜炎、自发性气胸40岁以上心绞痛、心肌梗死、支气管肺癌部位胸痛常固定于胸壁胸壁炎症、带状疱疹疱疹（不超过体表中线）胸骨后方和心前区心绞痛及心肌梗死胸侧部胸膜炎、膈下脓肿性质刀割样或灼热样剧痛带状疱疹绞榨样痛、窒息感心绞痛、心肌梗死撕裂样疼痛自发新气胸影响因素劳力或精神紧张诱发心绞痛、心肌梗死进食时发作或加剧食管疾病咳嗽或用力呼吸加剧胸膜炎及心包炎举例年龄部位性质影响因素伴随症状心绞痛40岁以上胸骨后方和心前区绞榨样痛并有重压窒息感，时间短暂（1-5min）休息后或含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯后于1～2min内缓解苍白、大汗、血压下降或休克心肌梗死40岁以上胸骨后方和心前区，左肩和左臂内侧放射剧烈并有恐惧、濒死感；疼痛持续时间很长服药无效自发性气胸青年人-撕裂样疼痛瘦高体型常见，剧烈咳嗽可诱发呼吸困难食管癌中老年胸骨后-进食时发作或加剧吞咽困难伴随症状伴咳嗽、咳痰和/或发热：常见于气管、支气管和肺部疾病。伴咯血：主要见于肺栓塞、支气管肺癌。伴呼吸困难:大叶性肺炎、自发性气胸伴苍白、大汗、血压下降或休克等：多见于心肌梗死、夹层动脉瘤伴吞咽困难：多提示食管疾病，如反流性食管炎等（五）腹痛腹痛是临床常见的症状，是促使病人就诊的常见原因之一。其病因繁杂，易漏误诊。分类按起病急缓分为急性（起病急、症状重、变化快）和慢性腹痛（起病缓，病程长，症状较轻，往往由急性腹痛迁延不愈而致）按治疗方案分为内科性和外科性急腹症按机制分内脏性、躯体性和牵涉性腹痛病因急性：1、腹腔内脏器疾病：（1）炎症性：胃肠炎、胰腺炎、胆囊炎、腹膜炎。（2）梗阻性：肠梗阻、泌尿系和胆系梗阻。（3）扭转或破裂：肠扭转绞窄，卵巢扭转、肝脾破裂、异位妊娠。（4）血管阻塞：门静脉血栓、夹层腹主动脉瘤。2、胸腔内脏器病变致牵涉痛：肺炎、胸膜炎、心绞痛、心肌梗塞3、腹壁疾病：带状疱疹，腹壁挫伤等4、全身性疾病：糖尿病酮症酸中毒、急性铅中毒慢性：1、慢性炎症性：慢性胃炎、结核性腹膜炎2、张力性：胃肠痉挛、动力障碍3、溃疡性：消化性溃疡4、脏器慢性扭转、梗阻性5、膨胀性,包膜牵张：实质性脏器肿大6、肿瘤压迫、浸润7、慢性中毒及代谢障碍等全身性疾病：慢性铅中毒、慢性肾功能不全。8、功能性：胃肠神经官能症，肠易激综合征发生机制分类机制特点内脏性腹痛痛觉信号由交感神经传入脊髓引起①疼痛部位不确切，接近腹中线；②疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛；无腹膜刺激征；有基础疾病的实验室证据。③常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。（阑尾炎早期）躯体性腹痛腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根①定位准确，可在腹部一侧；②程度剧烈而持续；③可有局部腹肌强直；④腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。（阑尾炎晚期）牵涉痛痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛①定位明确；②疼痛剧烈；③有压痛、肌紧张及