十三项核心制度

PAGE12-首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责，不得相互推诿。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊；三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者需抢救时，首诊医师应首先实施必要的抢救，并及时通知上级医师或科主任主持抢救工作，当相关人员到达后，以其中职务或职称最高者负责组织抢救工作。对不服从安排的人员，按保健院相关规定追究责任。五、如因本医院条件有限，需转院者，经科主任同意，同时上报医务科同意后与转入医院联系或电话邀请会诊（具体事项按转院制度执行）。六、无论门诊、急诊、病区对于危重病人在病情未稳定前不得随意转诊、转院，对诊断、治疗确有困难者，及时叫上级医师处理，病情允许转诊、转院时，要及时报告科主任、医务科或值班领导妥善处理。七、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。八、严禁院内各科室、各专业之间相互推诿，延误抢救时间，凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。九、医务科对全院首诊制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理。三级医师查房制度三级查房是提高医疗质量确保医疗安全的一个重要措施，也是对青年医生进行业务培训的主要途径，“三级”所指：一级：住院医师（包括医士、进修实习医生）；二级：主治医师；三级：副主任医师以上的高级医师。一、三级医师每周查房1-2次，二级医师查房每日1次，一级医师对所管病员每日至少查房2次（晨间和下午下班前各查房1次，晚查房1次）。二、对危重病员，一级医师应随时观察病情变化并及时处理，需要时可请三级医师或业务指导检查病员或请其他科医生会诊。三、查房前医护人员需做好充分准备，如病历、各项检查报告及诊疗所需器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治医师要报告简要病例，目前病情，并提出需要解决的问题。三级医师或业务指导根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定的指示。四、查房内容及参加人员（一）三级医师查房内容包括：1、解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。2、抽查医嘱、病历、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。3、利用典型、特殊病历、进行教学查房，提高教学水平。4、对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般情况，并全面查体。5、听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议，以提高科室工作管理水平。参加人员：应有主治医师、副主任医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。（二）二级医师查房内容包括：1、对所分管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化及疗效判定。2、对危重病人应每日进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行夜查房。3、对新入院病人，诊断不明或治疗效果不好的病例，必须进行重点检查与讨论，查明原因。4、对急危重、疑难病例或特别病例，应及时向科主任汇报并安排副主任医师查房。5、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。6、系统检查所管住院医师的病历，不符合病历书写要求的，都要予以纠正。同时还应详细了解诊疗进度及医嘱执行情况，治疗效果，发现问题，纠正错误，避免和杜绝医疗差错事故发生。7、决定病人的出院、转科、转院问题，签发会诊、中小手术审批、特殊检查申请单、审查特殊药品处方及病历首页并签字。8、注意听取医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面的意见，协助护二卜长搞好病房管理。参加人员：应有本病房医疗组长、住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。（三）一级医师查房内容包括：1、对所管的病人每日至少查房二次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。2、要求及时完成（24小时内）新入院病人的病历及病程记录，危重、疑难的新入院病例和特别病例，除及时完成病历书写外并向上级医师汇报。3、及时书写或修改（审查和签发）进修、实习医师书写的各种医疗记录、处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。4、向进修、实习医师传授疾病诊断、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点，手术步骤及分析检查结果的临床意义。5、检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。6、作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。疑难病例讨论制度一、疑难病例讨论范围：主管医师认为疑难的，可能出现并发症或意外的，本院少见病例，可作为教学查房的病例，入院3天未明确诊断或治疗效果不佳的病例。二、凡遇需讨论病例，主管医生应及时向科主任或上级医师汇报，并由科主任或上级医师（主治医师以上）主持疑难病例讨论，通知有关人员参加。认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断，提出合理治疗方案。对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务科组织院内专家会诊讨论，以确定诊疗措施。三、讨论由科主任或主治医师以上主持，召集有关人员参加，需要时邀请有关科室医师参加，必要时请医务科或院领导参加。四、讨论前，主管医师应积极准备有关病历资料，明确提出讨论目的；讨论时，应详细做好讨论记录，并于讨论完成后，将相关内容在病历及登记本中记录。五、讨论中应明确讨论的目的，提出尽早解决诊治问题上有见识性的意见。主持者应综合讨论情况，提出结论性意见。六、讨论记录内容包括；讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。七、讨论记录者应及时签名，同时交主持者签名。死亡病例讨论制度一、凡发生死亡病例，均应进行科室讨论，并及时填写死亡报告。二、死亡病例均应在病人死亡后一周内进行讨论，尸检病例待病理报告后讨论；特殊死亡病例根据实际情况及时讨论。三、讨论由科主任或副主任医师及以上专业职称医师主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请业务副院长和医务科人员参加。四、讨谂由主管医师汇报病史，包括诊疗情况与抢救经过，提出死亡的初步诊断，本科室上级医师和参加捡救的其他医师予以补充。五、讨论内容：诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；检查治疗及护理是否及时和适当；死亡原因或性质；从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题。讨论力求明确诊断和死亡原因，提出可靠性依据，实事求是总结经验，吸取教训。主持者应综合讨论情况，提出结论性意见，特别是死亡原因和吸取教训方面的内容。六、死亡讨论记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见，记录者的姓名等，并交科主任签名。七、讨论记录应及时完整地登记在记录本中，并将讨论摘要归入病历中（在死亡记录后）同时将讨论填人死亡报告单中。一式两份，一份附病历存档，一份交医务科存档备查。危重病人抢救制度一、抢救工作应由科主任或主治医师和护士长组织，重大抢救应由医务科长或院领导参加组织，所有参加抢救人员要听指挥，严肃认真，分工协作。二、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方而的困难时，应及时请示，迅速予以解决。如需会诊者，应本着先科内、后科外的原则，及时组织会诊，院内大会诊应报医务科协助组织，各类医务人员接到急会诊后应随请随到。一切抢救工作要作好记录，要求准确、清晰、扼要、完整、并准确记录执行时间。三、医护人员要密切合作，医师的口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。四、各种急救药物的安瓿、输血空袋等用后要集中放在一起，以便查对。五、抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。六、新入院或突变的危重病人，应及时电话通知医务科或行政值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一份贴在病历上。七、危重病人抢救结果，应电话报告医务科和分管院长。会诊制度一、门诊所诊治的病人，复诊三次尚不能确诊者，应请上级医师会诊或专科会诊；住院病人入院五天尚不能确诊者，科内应组织会诊讨论，十天不能确诊者，应进行扩大会诊（或请专科会诊、或院内会诊），使病人得到及时诊断和治疗。二、住院病人的会诊范围，应是与本次住院治疗有关的病情，或者本次住院治疗中新发生的疾病或并发证，与本次住院治疗无关的慢性疾病，一般不列入住院病人的会诊范围。三、病人会诊分为“急、普”二种性质的会诊。急会诊，必须随请随到；普会诊要求在24小时内完成。四、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任或副主任医师负责组织和召集有关人员参力口。五、科间会诊：由主管医师提出，经科主任同意，经治医生填写会诊单，送交被邀请科室。应邀科室按”会诊性质”及时派主治医师以上相应职称的医师进行会诊，并写会诊记录。六、院内会诊：由科室主任提出，报医务科同意并决定会诊日期。通知有关科室人员参加。会诊时由申请会诊科室主任主持，医务科派人参加，必要时邀请业务副院长参加。七、请院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病倒，由科主任提出，经医务科同意，会诊单经科主任或经治医师签字，送医务科登记盖章后发出。急会诊由医务科与应邀医院联系，确定会诊时间，必要时申请会诊科室派人前往应邀医院迎接会诊医师。会诊由申请科主任主持，经治医师参加。必要时，也可携带病历，陪同病人到院外会诊。也可将病历资料寄发有关单位进行书面会诊。下班时间及节假日的院外会诊医务科工作由行政值班代替。八、科内、院内、院外的集体会诊，经治医师要详细介绍病情，做好会诊前的各种资料准备和会诊记录，会诊后主持人进行小结，并认真组织实施。九、外出会诊，必须严格按照卫生行政部门的有关规定及本院的相关规定执行，需经医务科同意、登记，急诊例外，会诊回来补报医务科。十、参加会诊的医师原则上为主治医师及以上职称的医师。手术分级管理及审批制度。一、手术分级依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。二、手术医师分级根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。（一）住院医师：l、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕十生毕业，从事住院医师2年以内者。2、高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕十生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。（二）主治医师：1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内。2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上（三）副主任医师：1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。三、各级医师手术范围（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。（三）低年资主治医师：熟练掌握二级手术；并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。（四）高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。（五）低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。（六）高年资副主任医师：开展四级手术，亦可根据实际情况完成许可范围内的四级手术、新开展的手术和科研项目手术。四、手术审批权限：手术审批权限是指对不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。（一）一级手术由高年资历住院医师或主治医师及以上审批，并签发手术通知单。（二）二级手术：由主治医师及以上审批，并签发手术通知单。（三）三级手术：由科主任或高年资主治医师及副主任医师以上审批，并签发手术通知单。（四）四级手术：由科主任或高年资副主任医师及以上审批，并签发手术通知单。（五）对疑难重症或新开展的手术应由科主任、副主任医师及以上主持召开医师及护士长、麻醉医师等参加的会议，充分讨论，制定措施、明确分工，并报医务科备案。（六）在急诊或紧急情况下，上级医师不能及时到达现场的情况，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，并及时向上级医师和科主任及以上汇报，不得延误抢救时机。五、管理要求（一）各级医师要严格执行“手术范围”，对连续两年发生两起以上医疗事故的人员降一级执行，直至取消手术资格，并报主管局备案；重新恢复手术级别，经须保健院和主管局考核后裁定。（二）若遇紧急特殊情况，医师超范围开展与职、级不相称的手术，需应及时邀请上级医师到场并电话报请医务科或业务副院长批准后进行，术毕一天内补办书面手续。（三）各科室未按本规范执行的，一经查实，将追究科室负责人和当事人的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。（四）如有实习学生或进修医师，上台手术必须经科主任或医疗组组长同意。附：妇产科手术分级一级手术：1、宫颈、外阴活体组织采取术2、上环、取环、人流术、诊刮术、药流3、引产术、羊水穿刺术4、胎头吸引术5、常规助产6、二度以下会阴裂伤缝合术、会阴侧切缝合术7、处女膜切开术8、前庭腺脓肿切开引流术9、外阴良性肿物切除术10、宫颈炎的各种物理治疗（电、激光、微波、冷冻等）11、输卵管通液、通气术12、后穹窿穿刺术（13）巴氏腺囊肿切开术二级手术：1、子宫全切术、子宫及附件切除术、子宫颈裂伤修补术2、子宫肌瘤剜除术3、古典式剖宫产手术、子宫下段剖宫产术4、宫外孕手术5、二度会阴裂伤缝合术6、有异常的人流、取环术、后穹窿切开术7、腹部输卵管结扎术、简单尿瘘修补术8、前庭大腺囊肿手术9、无痛人流10、中期、晚期妊娠引产术11、臀位牵引术、人工剥离胎盘术12、输卵管造口术、成形术、吻合术三级手术：1、复杂子宫全切手术2、单纯性外阴切除术3、碎胎术、穿颅术、产钳术4、阴道成形术、尿瘘及粪瘘修补术5、阔韧带内肿瘤手术6、三度会阴裂伤缝合术7、官腔镜、阴道镜技术的应用8、显微外科输卵管吻合术9、子宫内膜异位症的手术10、剖宫产子宫肌瘤剔除术、腹膜外剖宫产术1l、子宫脱垂悬吊术、宫颈肌瘤切除术12、产后阴道大血肿切开缝合术四级手术：1、子宫体癌根治术2、卵巢癌根治术3、腹腔镜诊断与经宫腹腔镜手术4、各种疑难阴道内式手术（瘘管修补、阴道畸形整形等）5、各种人工阴道成形术6、各种难产的复杂手术7、诊断不明确的探查术8、新开展的各种手术9、宫颈癌根治术10、阴道内子宫切除术ll、有严重合并症的产科及妇科各种手术12、外阴癌根治术13、子宫翻出复位术14、阴道B超介导下取卵术，减胎术术前讨论制度一、对重大手术、疑难手术、新开展手术、产科妊娠合并症、并发症、妇科各类手术均需进行术前讨论。二、术前讨论由主管医师提出，内科主任或主治医师、副主任医师主持，主治医师准备资料、汇报病史，尽量做到准确、简练，同时指出本例手术的难点和需要解决的问题。三、术前讨论内容：进一步明确诊断、手术适应症、手术方式、麻醉方法、术中可能遇到的困难、术后注意事项等。.四、主任或主治医师、副主任医师总结发言.提出针对会诊病例的个性化手术方案。五、主管医师将讨论内容及时详细记载于《术前讨论记录本》中，并请上级医师审阅、签字。同时，将讨论结果简要记录于《术前讨论记录表》中，上级医师审阅、签字后夹人病历。六、术前讨论完成时限：至少应于患者手术前1天完成，具体时间由科室决定。七、参加讨论人员：科内所有医师（包括手术医师）、护士长，特殊病例请麻醉医师参加。八、夜间、节假日急诊患者需要手术时，由二线医师（主任或主治医师及以上医师）主持紧急术前讨论，明确手术目的、术中、术后可能发生的并发症、采取的应对措施。涉及到需请外院会诊的病例，可请行政值班人员协调解决。交接班制度一、各病室、急诊留观病房均实行早班集体交接班，每晨由科室负责人（或主治医师）或护士长召集全病室医护人员开晨会，由夜班护士报告晚夜班情况，医师或护士长报告病房工作重点和注意事项，经管医生提出新病人及重点病人之诊疗、手术及护理要点。交接班时必须衣帽整齐、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得离开病房。每次晨会不得超过半小时。二、各科室医师在下班前应将危、急、重病人病情和处理事项记入交班本，并做好口头交班工作。值班医师对危重病人应作好病程记录和医疗措施记录。三、交班具体要求（一）护士应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。护士交班本上还应详细记载病人流动情况。（二）交班前应全部完成本班工作，并尽可能为下班做好准备，如因特殊情况未能完成，须说明原因，交接班后继续完成。（三）护士交班时应共同巡视病人，进行床头交班。同时按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人特殊检查、标本收集等。（四）医师交班时，应写好必要的记录，危重病人应在床头交接班。（五）交接班时要求认真、仔细，交接班后发生的问题，概由接班者负责，不得推诿。（六）白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。四、其它科医、护、技部门的交接班按各部门制度细则执行。手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查时工作。二、本制度所